Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Тема занятия: Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов пищеварения». Значение данной темы. Проверка результатов изучения теоретических основ и практических умений исследования органов пищеварения является важнейшей функцией высшей школы, необходимым элементом обучения врача любой специальности. Цель занятия: оценить теоретические знания и практические умения студентов по исследованию органов пищеварения. Студент должен знать: а) правила сбора жалоб; б) принципы изучения анамнеза заболевания и составления графической схемы развития симптомов заболеваний органов пищеварения; в) основные рубрики и правила изучения анамнеза жизни, факторы риска развития заболеваний органов пищеварения; г) правила осмотра языка и брюшной стенки; д) особенности пальпаторного исследования органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей; е) приемы перкуссии при определении границ печени, селезенки; ж) принципы выполнения аускультации живота. Студент должен уметь: а) провести опрос больного; б) выполнить общий осмотр оценить состояние языка, передней брюшной стенки; в) провести поверхностную пальпацию живота; г) провести глубокую методичесткую скользящую пальпацию органов брюшной полости Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко; д) провести пальпацию печени; е) провести пальпацию селезенки; ж) выполнить приемы выявления симптомов заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы (Керра, Грекова-Ортнера, Мюсси, Менделя, Лепене).
Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов пищеварения, их характеристика. 2.Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов пищеварения, составление графической схемы развития симптомов заболевания. 3.Данные общего осмотра при заболеваниях органов пищеварения. 4.Поверхностная пальпация живота, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения. 5.Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения. 6.Пальпация и перкуссия печени, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения, ординаты Курлова. 7.Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения. 8.Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей. 9.Методика выявления симптомов поражения поджелудочной железы. 10.Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения. Вопрос 1. Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов пищеварения, их характеристика. Боль. Нарушение аппетита. Тошнота (nausea) - характерное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра. Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Тошнота часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете. Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения (например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника. Изжога (pyroris) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изжога встречается при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот. Желудочная рвота – возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей предшествует тошнота. После такой рвоты наступает облегчение. Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей. Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей. Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища. Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий. Желудочное кровотечение принято рассматривать как одно из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка. Нередко, однако, оно оказывается ведущим симптомом тех или иных заболеваний желудка, имеющим важное диагностическое значение. Наиболее часто желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови. Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются рвота с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием солянокислого гематина. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции Диарея. Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и появляется обычно спустя 8—12 ч после кровотечения. Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т.д.). Истощение. Желтуха. Астено-невротические расстройства. Вопрос 2. Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов пищеварения, составление графической схемы развития симптомов заболевания. Анамнез заболевания представляет собой историю развития симптомов. Заболевание может иметь длительное течение или короткое (дни, недели). В течение этого периода симптомы могут появляться и исчезать, усиливаться или ослабевать. Динамика выраженности симптомов может быть спонтанной или возникать под влиянием лечения, которое также целесообразно указывать на графической схеме. Графическая схема отражается в виде заштрихованной фигуры над горизонтальной линией, означающей «нулевой» уровень проявлений симптома, выполненной в системе координат. По оси абсцисс отражается время (годы, месяцы, дни), по оси ординат – симптомы. Необходимо помнить, что результаты исследования общего и биохимического анализов крови, рН-метрии, копрологического исследования, УЗИ, ФГС и рентгенологические данные представляют собой симптомы болезни, отслеживаются на протяжении всего периода заболевания (месяцы, годы). Иногда эти данные имеют решающее значение при постановке диагноза, определении прогноза, помогают выбрать правильное лечение. Описание истории развития заболевания обычно начинают следующей фразой: считает себя больным с «такого-то времени», когда отметил появление следующих симптомов (перечисляются симптомы, которые появились первыми). История заболевания заканчивается указанием на давность и характеристику последнего обострения, причины госпитализации. Анамнез жизни представляет воспоминание больного о различных периодах жизни по определенному плану: где и когда родился, данные о родителях, воспоминание периода детства, подросткового возраста и далее. Данные о службе в армии, профессиональном маршруте. Дается оценка вредным привычкам. Указываются перенесенные заболевания, операции, инфекции, гемотрансфузии. Графическая схема анамнеза заболевания по Е.М. Тарееву  Вопрос 3. Данные общего осмотра при заболеваниях органов пищеварения. Общее состояние, сознание, положение, питание, состояние кожи и слизистых оболочек. Внешний вид больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта, как правило, имеет характерные черты. Чаще пациент имеет астенический тип телосложения. Отказ от пищи по причине болей или нарушение перевариваемости и всасывания пищи являются причинами похудания или истощения. Если заболевание сопровождается кровотечениями (язва и др.) или нарушением всасывания железа или фолиевой кислоты – кожные покровы и слизистые бледные. Наличие гепатита или желчекаменной болезни может быть причиной развития желтухи. Первые проявления желтухи можно заметить при осмотре склер в условиях хорошего дневного освещения. Субэктеричность склер возникает при увеличении концентрации билирубина в крови более 34 ммоль/л. Желтушность кожи говорит о повышении общего билирубина более 50 ммоль/л. При осмотре лица больного можно заметить гримасу боли. Пациент может занимать вынужденное положение, прижав ноги к животу, или просто удерживает ладонь над местом максимальной интенсивности боли в животе. При осмотре лица можно заметить трещины и покраснение в углах рта (заеды). Значительную информацию дает осмотр языка: его форма, выраженность сосочков, наличие налета. Вопрос 4. Осмотр и поверхностная пальпация живота, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения. При осмотре живота (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»). Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области. Скопление жидкости в брюшной полости называется асцит, который появляется при синдроме портальной гипертензии, воспалении брюшины, опухолях или метастазах по брюшине. При асците живот увеличен в объеме, может быть круглым с признаком пупочной грыжи (напряженный асцит), при умеренном количестве жидкости имеет форму «живота лягушки» - отвислый в боковых отделах. Синдром портальной гипертензии и развитие коллатерального кровотока формирует симптом «головы медузы» - своеобразной радиальной венозной сети на передней брюшной стенке. С помощью поверхностной пальпации живота решают следующие задачи:
Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим образом. Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего, обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области. Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите – в области правого подреберья. О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки после умеренного надавливания. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки. При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного. Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб» - обнаружив расхождение названных мышц. При поверхностной пальпации иногда можно обнаружить некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной оценки существуют специальные методические приемы. Вопрос 5. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Н.Д. Образцову и В.Х. Василенко, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения. Глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости осуществляется в три этапа.
Методику осуществляют последовательно. Сначала пальпируют сигмовидную кишку в левой паховой области, затем подвздошную – в правой паховой области, нисходящий и восходящие отделы толстой кишки во фланковых зонах, поперечную ободочную кишку, нижнюю границу желудка в подложечной области, затем, при необходимости другие отделы кишечника. Проводят оценку диаметра пальпируемого отдела кишки, консистенции ее стенки, подвижность, болезненность, наличие урчания. |