Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
а) I, II, aVF. б) V4-V6, aVR. в) aVR. Ответ а).
а) амплитуда 1,5 мм, продолжительность более 0,1 сек. б) амплитуда 3 мм, продолжительность 0,12 сек. в) амплитуда 2 мм, продолжительность 0,1 сек. Ответ в).
а) 0,12 – 0,20 сек. б) 0,10 – 0,20 сек. в) 0,12 – 0,25 сек. Ответ а).
а) R-R в сек./60. б) 60/R-R в сек. Ответ б).
а) время деполяризации; б) время реполяризации; в) Время деполяризации и реполяризации. Ответ в).
а) RI>RII>RIII б) RII>RIII>RI в) RIII>RII>RI Ответ б).
а) 40 градусов; б) 74 градуса; в) 5 градусов. Ответ в). Рекомендованная литература. Основная: 1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней. 2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // М., Медицина, 1991 г. 3). Учебно-методический комплекс, разработанный на кафедре пропедевтики внутренних болезней по теме занятия. Дополнительная. 4). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // М., Медицина, 1983 г.
Форма отчетности: доклад студента, тестовый контроль, заполненный протокол ЭКГ. Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Контрольное занятие по электрокардиографии. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия. Контрольное занятие по электрокардиографии. 2.Значение изучения данной темы. Электрокардиография – это самый распространенный в практике метод функциональной диагностики, основанный на регистрации биопотенциалов сердца. С помощью данного метода можно диагностировать жизнеугрожающие синдромы – нарушение ритма и проводимости сердца, нарушение коронарного кровообращения (в том числе инфаркт миокарда), гипертрофии отделов сердца. Поэтому знание основ электрокардиографии необходимо для последующего изучения аритмий и блокад сердца, ИБС, ХСН. Умение интерпретировать электрокардиограмму необходимо в последующем врачам всех специальностей ввиду частой встречаемости указанных синдромов. 3.Цель занятия. Контроль навыка студентов в практической интерпретации ЭКГ здорового взрослого человека с последующим заполнением учебного протокола электрокардиографического исследования. Студент должен знать: механизмы формирования зубцов, интервалов и сегментов электрокардиограммы, математические основы определения электрической оси сердца. Студент должен уметь: находить зубцы, интервалы, сегменты электрокардиограммы, определять их продолжительность и амплитуду, уметь рассчитывать по ЭКГ частоту сокращений сердца, электрическую систолу желудочков (реальную и должную) уметь находить электрическую ось сердца по соотношению зубцов R стандартных отведений и по величине угла α , а так же заполнять учебный протокол ЭКГ-исследования с выдачей диагностического заключения. 4.Самоподготовка к занятию. При самостоятельной подготовке к контрольному занятию студент должен повторить следующий материал.
Ответ. Электрокардиограмма состоит из зубцов P, Q, R, S, T, интервалов P-Q, Q-T, R-R, сегмента S-T, комплекса QRS. Амплитуда зубцов и отклонение сегментов от изолинии определяется в миллиметрах (мм) или милливольтах Мв, из расчета: 10 мм = 1 Мв. Продолжительность зубцов и сегментов измеряется в секундах (сек) из расчета: при скорости записи 50 мм в сек 1 миллиметр равен 0,02 секунды, при скорости записи 25 мм в сек 1 миллиметр равен 0,04 секунды. Изолинию находим посредством наложения линейки на 2 интервала T-P, т.е. времени, когда в исследуемом сердце не возникает разность потенциалов. 1.Зубец Р. Ответ. Отражает процесс деполяризации предсердий. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Нормативы: продолжительность от 0,06 до 0,1 сек, амплитуда не более 2,5 мм. 2.Зубец Q. Ответ. Отражает процесс охвата возбуждением межжелудочковой перегородки. Зубец Q всегда отрицательный. Нормативы: продолжительность не более 0,03 сек, амплитуда не более ¼ части следующего за ним зубца R. Если данный зубец соответствует нормативам, он записывается в протоколе как q, если превышает нормативы, то как Q. 3.Зубец R. Ответ. Отражает деполяризацию основной массы желудочков, является всегда положительным. Если данный зубец в стандартных и усиленных от конечностей отведениях меньше 5 мм, то обознается буквой «r», если больше или равен, то буквой «R». Амплитуда зубца R у здорового всегда нарастает от V1 до V5 (максимальное значение). 4.Интервал P-Q. Ответ. Отражает время охвата возбуждением предсердий, задержку в АВУ и движение импульса по стволу пучка Гиса. Рассчитывается от начала зубца Р до начала зубца Q. Норматив: от 0,12 до 0,2 сек. 5.Зубец S. Ответ. Отражает процесс деполяризации высоких боковых отделов левого желудочка. Всегда отрицательный зубец комплекса QRS. Номенклатура: если менее 5 мм, обозначается s, если равен или больше 5 мм, то буквой S. Максимальное значение S у здорового в отведении V2 с последующим уменьшение к отведению V6. 6.Комплекс QRS, его номенклатура. Ответ. Время полного охвата возбуждением обоих желудочков сердца. Норматив от 0,06 до 0,1 сек. Номенклатура (обозначение) зубцов проводится в зависимости от их амплитуды по указанным выше правилам. Например: комплекс QRS типа QS, или qRs. 7.Сегмент S-T. Ответ. Отражает процесс ранней реполяризации желудочков, оценивается его дислокация от изолинии (выше изолинии – элевация, ниже изолинии – депрессия). В норме сегмент ST изоэлектричен. Допускается его элевация в отведениях V1, V2, V3 до 2 мм, или его депрессия в отведениях V4, V5, V6 до 1 мм. 8.Зубец T. Ответ. Отражает процесс поздней реполяризации желудочков. Нормативы. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Амплитуда зубца Т не более 2/3 предшествующему ему зубца R. 9.Интервал Q-T. Ответ. Отражает процесс электрической систолы желудочков. Рассчитывается от начала зубца Q до окончания зубца Т. Нормативные показатели рассчитываются индивидуально по формуле Базетта. Q-T (должный) = Корень квадратный из соотношения К * R-R(в сек) ± 0,04, где К для мужчин + 0,38, для женщин 0,4. 10.Интервал R-R. Ответ. Расстояние между двумя близлежащими зубцами R есть время одного кардиоцикла, рассчитывается в секундах. Данное значение используется в формуле Базетта и в формуле расчета ЧСС.
Ответ. Методика определения ЭОС строится на построении треугольника Эйнтховена. В центре треугольника помещается суммарный вектор ЭДС сердца. На стороны треугольника опустить перпендикуляры от концов вектора ЭДС. В результате мы получаем на сторонах треугольника три отрезка. Длина отрезка на оси I отведения равна амплитуде зубца R в этом отведении, на оси II отведения – амплитуде R во II отведении, на оси III отведения – амплитуде R в III отведении. Сравниваем длину отрезков (измеренную в мм). Если получилось неравенство RII>RIII>RI, определяем промежуточное положение ЭОС; если RI>RII>RIII – горизонтальное и RIII>RII>RI – вертикальное положение ЭОС. На основании этих же параметров изображаем соотношение зубцов R в УИРСе.
Ответ. Для определения ЧСС по ЭКГ измеряем продолжительность интервала R-R в секундах, полученное значение подставляем в формулу: ЧСС (ударов в минуту) = 60/R-R (сек).
Ответ. Для определения угла α определяем алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Полученные значения отмечаем на осях I и III стандартных отведениях схемы Дьеда. Пересечение полученных точек укажет на значение угла α в градусах. Интерпретация результата: 1). Значение угла от 0 до 29 градусов – горизонтальное положение ЭОС. 2). Значение от 30 до 69 градусов – промежуточное положение ЭОС. 3). Значение от 70 до 90 градусов – вертикальное положение ЭОС. Рекомендованная литература. Основная: 1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней. 2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // М., Медицина, 1991 г. 3). Учебно-методический комплекс, разработанный на кафедре пропедевтики внутренних болезней по теме занятия. Дополнительная. 4). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // М., Медицина, 1983 г.
Форма отчетности: Самостоятельно заполненный протокол ЭКГ. Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Симптоматология аритмий и блокад сердца. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия. Симптоматология аритмий и блокад сердца. 2.Значение изучаемой темы. Аритмии и блокады сердца являются наиболее распространенными клинико-электрокардиографическим синдромами. В человеческой популяции частота их встречаемости составляет 100%. Многие из них являются триггерным механизмом остановки кровообращения. Большинство аритмий ведет к тяжелым гемодинамическим расстройствам с последующей инвалидизацией пациента. Поэтому на курсе пропедевтики Вы должны освоить принципы диагностики, чтобы на последующих курсах изучить тактику лечения аритмий и блокад. Ввиду широкого распространения данного синдрома, с ним может встретиться врач любой специальности, значит основы их диагностики и лечения считаются обязательным навыком для любого специалиста. 3.Цель занятия. Научить студентов методике обследования больного с аритмиями и блокадами сердца – клинической и электрокардиографической. 1). Студент должен знать критерии ритма синусового происхождения (клинические и электрокардиографические) причины возникновения аритмий, их классификацию и основные симптомы (клинические и электрокардиографические). 2). Студент должен уметь провести обследование больного с аритмией, определить ритмичность пульса и работы сердца, установить дефицит пульса. Студент должен уметь распознать на электрокардиограмме ритм синусового происхождения и основные нарушения ритма и проводимости. 4. Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки. Для подготовки к изучению данной темы студент должен знать: 1). Строение и функции проводящей системы сердца. 2). Критерии ритма синусового происхождения. 3). Критерии нормы ЭКГ (зубцы, интервалы, сегменты). Студент должен уметь: 1). Провести пальпацию пульса, аускультацию сердца. 2). Интерпретировать электрокардиограмму, уметь находить на ней зубцы, интервалы, сегменты. Работа с методической разработкой кафедры. Задание по УИРС.
Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах. Из курса анатомии студент должен повторить строение и функции проводящей системы сердца. Проводящая система состоит из синусового узла (СУ), предсердной проводящей системы, атриовентрикулярного узла (АВУ), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Импульс способен так же перемещаться по кардиомиоцитам. Последовательность прохождения импульса: формируется в СУ, далее охватывает правое предсердие, затем левое предсердие, задерживается в АВУ, далее идет по пучку Гиса сначала на правый желудочек, затем на левый желудочек и по системе волокон Пуркинье поступает на кардиомиоциты. Функции: спонтанная выработка импульсов, передача их на сократительный миокард и синхронизация сокращений предсердий и желудочков. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию. 1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация. Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов. Причины аритмий.
Классификация. 1). Номотопные нарушения ритма. 2). Гетеротопные нарушения ритма. 3). Блокады проведения импульса. 4). Смешанные. 2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.
3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе. Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:
4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. 5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. 6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. 7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь. 1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация. Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов. Причины аритмий.
Классификация. 1). Номотопные нарушения ритма. 2). Гетеротопные нарушения ритма. 3). Блокады проведения импульса. 4). Смешанные. 2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.
3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе. Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:
4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. Ответ. Пароксизмальные тахикардии – приступы учащенного сердцебиения правильного ритма с частотой от 140 до 220 в минуту. Источником является гетеротопный очаг возбуждения в предсердиях либо желудочках. Клинически проявляется приступом сердцебиения с ЧСС более 140 в минуту, гемодинамическими расстройствами (слабость, головокружение, одышка в покое, гипотония, возможен коллапс, либо аритмогенный шок). Приступ проходит либо внезапно, спонтанно, либо под воздействием вагусных проб (Вальсальвы, массаж каротидного синуса). На ЭКГ при наджелудочковой тахикардии – правильный ритм, деформированный зубец Р, узкий комплекс QRS (до 0,1 сек). При желудочковой – правильный ритм, отсутствие зубца Р, комплекс QRS шире 0,1 сек, с дискордантными зубцами. 5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. Ответ.
6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. Ответ. АВ – блокады – это нарушение проведения импульса из предсердий на желудочки через АВ узел. Выделяют 3 степени АВ-блокад.
- Блокада Самойлова-Венкебаха – прогрессирующее удлинение интервала P-Q с выпадением одного из комплексов QRS. -Блокада Мобица – одинаковый интервал P-Q с выпадением одного комплекса QRS. -Далекозашедшая блокада – нарушение, при котором с предсердий на желудочки проводится менее 50% импульсов (блокады типа 2:1, 3:1, 4:1 и более).
7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь. Ответ. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС) – это эпизоды потери сознания с судорогами, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Возникает на фоне полной АВ блокады, когда водитель ритма 2-го или 3-го порядка внезапно прекращает работу, возникает асистолия (клиническая смерть). Сознание и пульс на сонных артериях отсутствует. Помощь – мероприятия по сердечно – легочной реанимации, экстренная транспортировка больного в ближайшее ЛПУ. Ситуационные задачи. Задача N 1. Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходящие самостоятельно. К врачу не обращалась. При осмотре состояние удовлетворительное. Признаков недостаточности кровообращения нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 180 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. 1. Ваше мнение о природе тахикардии? 3. Ваши действия? Ответы: 1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. 2. Немедленно контроль ЭКГ. 3. Вагусные пробы. Задача № 2. Больной 64 года внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение. При осмотре - бледнеть кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 44 в минуту. АД - 130/70 мм рт.ст. На ЭКГ: полная АВ - блокада с частотой желудочковых сокращений 44 в минуту. Вопросы: 1. Возможные причины потери сознания? 2. Неотложные мероприятия во время потери сознания? Ответы: 1. Приступ Морганье-Эдемса-Стокса, обычно связанный с транзиторной асистолией. 2. Удар в область сердца, наружный массаж сердца. 3. Госпитализация в БИТ, в дальнейшем - имплантация постоянного кар-диостимулятора. Задача № 3. Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса. При осмотре - признаков недостаточности кровообращения нет. Тремор пальцев рук, Границы сердца не увеличены, Тоны сердца громкие, Пульс - 200 в минуту, ритмичный. АД — 140/90 мм рт.ст. Мочеиспускание частое, безболезненное. На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец Р во II и III отведениях — отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы. Вопросы: 1. Какой вид тахикардии? 2. С чего начать купирование приступа? Ответы: 1. Пароксизм наджелудочковой тахикардии. 2. С пробы Вальсальвы, массажа коротидного синуса. Д. Тестовые задания. 1. Автоматическая активность синусового узла происходит вследствие: а) спонтанной диастолической деполиризации клеток синусового узла б) работы так называемого натрий-калиевого насоса в) частичной инактивации быстрых натриевых каналов г) все ответы правильные д) правильного ответа нет Ответ: А 2. Термин «эктопическая аритмия» а) указывает на то, что аритмия вызвана автоматической активностью эктопического фокуса б) указывает на то, что источник аритмии расположен вне синусового узла в) указывает на определенный электрофизиологический механизм аритмии г) не имеет отношения к электрофизиологическому механизму аритмии Ответ: Б 3. Проведение суточного мониторирования ЭКГ показано: а) всем больным с наджелудочковыми тахикардиями б) больным с относительно редкими, но тяжело протекающими приступами тахиаритмий для облегчения подбора антиаритмической терапии в) больным с клиническими симптомами, возможно обусловленными аритмиями (эпизоды сердцебиения, головокружения, обмороки неясной этиологии), если аритмия не зарегистрирована на ЭКГ г) Все перечисленные категории пациентов. Ответ: Г. 4. Возникновение эпизодов внезапного головокружения или обмороков (приступов Морганъи-Эдемра-Стокса) чаще всего встречается: а) при синусового узла б) при АВ-блокаде II степени типа II (Мобитц-II) в) при полной АВ-блокаде дистального типа Ответ: В. 5. «Сумасшедшим сердцем» называют: а) фибрилляции предсердий б) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии в) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии с участием дополнительных путей проведения г) желудочковой тахикардии Ответ: А. |