Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Вопрос 6. Пальпация и перкуссия печени, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения, ординаты Курлова. Пальпация печени проводится в положении больного лежа на спине. Врач просит больного согнуть ноги в коленях и расслабить мышцы передней брюшной стенки. Пальпацию проводят двумя руками. Если врач правша, то четырьмя пальцами левой руки необходимо прижать реберную дугу справа снизу, а большим пальцем сбоку и сверху для того, чтобы в момент вдоха печень пациента двигалась только вниз. Чуть согнутые пальцы правой руки помешают ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, параллельно реберной дуге. Затем врач просит больного дышать «животом» (брюшной тип дыхания). Во время выдоха правая рука врача погружается под правую реберную дугу, а на вдохе врач старается удерживать ее в прежнем положении, углубившись в правое подреберье. Печень пациента во время вдоха движется вниз и выталкивает руку врача. При этом край печени проскальзывает под пальцами врача. В этот момент врач оценивает состояние нижнего печеночного края: его чувствительность или болезненность, ровность, плотность. В норме нижний край печени ровный, гладкий, эластической консистенции, безболезненный и определяется на уровне реберной дуги. Перкуторно можно определить размеры печени. Для этого определяют ординаты Курлова. I-я ордината Курлова – это расстояние от верхней перкуторной границы печени до нижней, определяемых по правой срединоключичной линии. II-я ордината Курлова определяется от точки пересечения горизонтальной линии на уровне верхней перкуторной границы печени, определенной по срединоключичной линии справа, и передней срединной линией, до нижней перкуторной границы печени по передней срединной линии. III-я ордината Курлова – расстояние между точкой пересечения горизонтальной линии на уровне верхней перкуторной границы печени, определенной по срединоключичной линии справа, и передней срединной линией до нижней перкуторной границе печени по левой реберной дуге. Пе5рвая ордината Курлова характеризует размер правой доли печени, Вторая и третья – левой доли. В норме первая ордината составляет 9-11 см, вторая – 7-9 см, третья – 6-8 см. Кроме этого, увеличение левой доли печени можно определить по положению нижнего перкуторного края печени. В норме он располагается по косой линии слева направо и сверху вниз. При увеличении левой доли его положение становится горизонтальным. Для того, чтобы определить верхнюю перкуторную границу печени, необходимо проводить перкуссию по правой срединоключичной линии сверху вниз по межреберьям, начиная с III-го. В норме он расположен на уровне верхнего края VI ребра. Нижнюю перкуторную границу печени определяют путем последовательной перкуссии внизу вверх по от уровня пупка по соответствующей линии. Перкуссию необходимо проводить до определения абсолютной тупости. Границу определяют по краю пальца-плессиметра, расположенного со стороны более ясного звука. Кроме этого, ориентировочные размеры печени и селезенки можно определить методом «шороха». Для этого фонендоскоп необходимо установить точно над исследуемым органом, а одним пальцем осуществлять трение вдоль исследуемых границ, постепенно приближаясь к границам органа. Вопрос 7. Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения. Определение размеров селезенки проводят в положении больного по Сали. Больной лежит на правом боку, слегка согнув в колене верхнюю ногу и выпрямив нижнюю. Подбородок больного приведен к грудине, так, чтобы мышцы шеи были максимально расслаблены. Пальпацию проводят двумя руками. Левая рука врача фиксирует реберную дугу слева. Пальцы правой руки во время вдоха пациента медленно погружаются под левую реберную дугу и остаются там во время попытки вдоха пациента. При этом смещаемая вниз и кпереди селезенка может коснуться руки врача, если она увеличена. Считается, что если селезенка пальпируется, следует думать, что ее размеры увеличены в 2 и более раз. Перкуторно можно определить длинник и поперечник селезенки, а также величину ее выступающего края из-под реберной дуги, если она значительно увеличена. Эти размеры называют ординатами селезенки и записывают через дробь. Например, 9:5:0. В норме длинник селезенки составляет 9-11 см, поперечник – 5-7 см. Длинник селезенки определяют перкуторно по X-му ребру. Перкутировать следует сзади-кпереди от задней подмышечной линии. Поперечник селезенки можно определить по средней подмышечной линии, перкутируя сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная от V межреберья. Этот метод следует применять при инфекционных заболеваниях и болезнях легких. При гематологических заболеваниях поперечник селезенки лучше определять по линии, соединяющей место прикрепления II-го ребра справа к грудине и свободный край XI ребра слева. Такое различие обусловлено изменениями формы селезенки при инфекционных и пролиферативных заболеваниях. В первом случае форма селезенки близка к округлой. Во втором – вытянута. Вопрос 8. Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей. Иногда, чаще при обструкции большого желчного протока, например, опухолью Фатерова сосочка, удается пропальпировать желчный пузырь в виде плотного безболезненного мешка размерами с кулак человека. При эмпиеме, пальпируемый желчный пузырь болезненный, часто определяются признаки раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (локально или по всей поверхности живота). При различной степени воспаления желчного пузыря можно выявить специфические симптомы. Симптом Грекова-Ортнера – боль в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря. Симптом Керра – боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря. Симптом Лепене – боль возникает при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги в зоне расположения желчного пузыря. Симптом Мюсси – боль при надавливании указательным пальцем между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа Кроме этого, при пальпации живота можно выявить болезненность в точке желчного пузыря, повышение кожной чувствительности в зонах Захарьина-Геда. Вопрос 9. Методика выявления симптомов поражения поджелудочной железы. При хроническом воспалении поджелудочной железы можно выявить следующие симптомы.
Вопрос 10. Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения. Основными синдромами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются: синдромы желудочной и кишечной диспепсии, желудочного или кишечного кровотечения, гепатомегалии, спленомегалии, портальной гипертензии, желтухи, холестаза, цитолитический печеночный синдром, мальдигестии, мальабсорбции, раздраженного толстого кишечника, астено-невротический, кахектический и др. Синдром желудочной диспепсии как правило включает следующие симптомы различной выраженности и в различном сочетании:
Синдром кишечной диспепсии характеризуется
Гепато-спленомегалии или раздельное появление гепатомегалии и спленомегалии может свидетельствовать о заболеваниях печени. Причинами увеличения печени могут быть различные состояния. Сердечная недостаточность проявляется увеличением преимущественно левой доли печени. Собственно заболевания печени приводят часто к равномерному увеличению органа. Т.е. при сердечной недостаточности нижний край печени располагается горизонтально, в то время как в норме он расположен косо. Равномерное увеличение правой и левой долей печени сопровождается косым расположением нижнего ее края ниже реберной дуги. Основные симптомы синдрома портальной гипертензии:
Желтуха Основные клинические проявления холестатического синдрома:
Мальдигестия, определение:
Причины:
Проявления синдрома мальдигестии:
Мальабсорбция, определение:
Проявления синдрома мальабсорбции:
Синдром раздраженной толстой кишки это функциональное нарушение либо в виде поносов или в виде запоров или чередованием этих симптомов, сопровождаемое метеоризмом, урчанием, часто нарушением биоценоза кишечника (дисбактериозом). Причины его разнообразные. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Обучающие ситуационные задачи: Задача №1. Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения. А) Назовите данный симптом. Б) Перечислите причины его возникновения. В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения. Задача №2. Больной страдает желудочной диспепсией. А) Перечислите её симптомы. Б) Дайте их латинское название. Задача №3. У больного обильные, водянистые, пенистые каловые массы с кислым запахом, светло-желтого цвета, без гноя и слизи. Дефекация до 5 раз в сутки. А) Определите, какой отдел желудочно-кишечного тракта поражён. Б) Опишите данные микроскопического исследования кала. В) Характерна ли примесь крови для таких состояний? Ответ на задачу №1: А) Дисфагия. Б) Эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, опухоль пищевода, ахалазия пищевода. В) Перемежающее течение заболевания, отсутствие нарушения питания. Ответ на задачу №2: А) Отрыжка кислым или тухлым содержимым, изжога, рвота съеденной пищей, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, нарушение аппетита, нарушение питания. Б) Отрыжка – eructatio; изжога – pyrosis; рвота – emesis; боль – algia; истощение – kachexia; отвращение к пище – anorexia. Ответ на задачу №3: А) Тонкий кишечник. Б) Непереваренные мышечные волокна, иглы жира, клетчатка. Отсутствуют слизь, лейкоциты, эритроциты в небольшом количестве. В) Примесь крови не характерна. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
А. слизистый секрет Б. компоненты соляной кислоты В. Пепсиноген Ответ: В.
А. пепсиноген Б. компоненты соляной кислоты В. гастрин Ответ: Б.
А. точная локализация Б. диффузность болей Ответ: А. А. острые боли с волнообразным течением Б. тупые, ноющие боли постоянного характера Ответ: Б.
а) Люткенса б) Одди в) Мирицци Ответ: А.
а) наличие признаков воспаления б) отсутствие признаков воспаления в) наличие того и другого Ответ: Б.
а) связь с сезонностью б) связь с физическими упражнениями в) связь с волнением, нервно-психическим переживанием Ответ: В.
а) желчекаменной болезни б) хроническом холецистите в) раке головки поджелудочной железы Ответ: В.
А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело Б. собственно кардиальную, тело, привратник В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел Ответ: А.
А. тело, привратник, пилорический канал Б. привратник, пилорический канал Ответ: Б.
А. слизистый секрет Б. компоненты соляной кислоты В. пепсиноген Ответ: В.
А. пепсиноген Б. компоненты соляной кислоты В. гастрин Ответ: Б.
А. секретин, холецистокинин-панкреозимин Б. секретин, амилаза, липаза В. липаза, холецистокинин-панкреозимин Ответ: А.
А. точная локализация Б. диффузность болей Ответ: А.
А. острые боли с волнообразным течением Б. тупые, ноющие боли постоянного характера Ответ: Б. Укажите причину следующих видов отрыжки:
Ответы: 16 – Б, 17 – А, 18 – В, 19 – Г, 20 – Д.
а) недостаточность кардии б) повышение внутрижелудочкового давления в) повышение внутрибрюшного давления г) все перечисленное Ответ: Г. Для желудочной рвоты характерно:
Ответ: Б.
А. Расспрос Б. Осмотр В. Пальпация Г. Перкуссия Д. Аускультация Ответ: В.
А. В правой подвздошной области Б. В левой подвздошной области В. В надлобковой области Ответ: Б.
А. Сигмовидная кишка Б. Восходящий отдел В. Нисходящий отдел Г. Слепая кишка Ответ: Г.
А. Восходящий отдел ободочной кишки Б. Сигмовидную кишку В. Слепую кишку Ответ: А.
А) острых гепатитах Б) хронических гепатитах В) циррозах печени Г) болезнях крови Д) при всех выше перечисленных состояниях Ответ: Д.
А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство Б) в правую лопатку и правое плечо В) в правую подвздошную область Ответ: Б.
1. усиливается в дневное время А) 1,3,5 2. усиливается в ночное время Б) 2,4.6 3. возникает одновременно с желтухой В) 2,3,5 4. усиливается в теплом помещении 5. усиливается в теплом помещении 6. ослабевает в теплом помещении 7. может опережать желтуху Ответ: Б.
А) пирогенным влиянием стероидных гормонов Б) продуктами распада печеночной клетки В) всем выше перечисленным Ответ: В.
А) гиперемия ладоней Б) гиперемия стоп Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса Ответ: Г.
А) гиперемия лица Б) гиперемия стоп В) гиперемия ладоней Ответ: Б.
А) гепатит Б) цирроз В) рак печени Г) застойная печень Д) все выше перечисленное Ответ: Д.
А) рак печени Б) цирроз печени В) хронические гепатиты Д) все выше перечисленное Ответ: Д.
А) способом образования кармана Б) способом глубокой методической скользящей пальпации В) все выше перечисленное Ответ: А.
А) 1 и 2 ординаты Курлова Б) 2 и 3 ординаты Курлова В) 1 и 3 ординаты Курлова Ответ: Б. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. |