Методические разработки
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
5.9.2. Оксалаты Соли щавелевой кислоты — оксалаты — являются самой частой причиной уролитиаза. По своему химическому составу они относятся к кальциевым солям [СаС2О4 • Н2О]. Большинство оксалатно-кальциевых камней образуются у больных без явного нарушения метаболизма оксалатов или их экскреции, но с нарушением метаболизма кальция (гиперкальциурия). Оксалаты полностью фильтруются в клубочках и затем подвергаются реабсорб-ции и секреции в канальцах. В норме экскреция оксалатов с мочой составляет 10 — 50 мг/сут. Вследствие нерастворимости кальциевых солей и высокой ионной силы оксалатов гипероксалурия является причиной оксалатно-кальциевого уролитиаза. Для больных, страдающих оксалатным уролитиазом, характерна кислая моча (рН = 5,5-6,6). 5.9.3. Фосфаты Образованию фосфатных камней (чаще всего это соли магния или кальция) способствуют фосфатурия и сдвиг кис- лотности мочи в щелочную сторону (рН > >7,0). Повышенное выделение фосфатов может быть следствием высокого уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови. ПТГ способен подавлять канальцевую ре-абсорбцию фосфатов, оказывая фосфату-рический эффект. Вторым мощным ингибитором канальцевой реабсорбции фосфатов является кальцитонин. Однако сама по себе фосфатурия не может привести к кристаллообразованию, если отсутствует ключевой фактор — щелочная моча. Ощелачивание мочи кроме алиментарных причин вызывает наличие инфекции в полостной системе почки. Микробы, вырабатывающие фермент уреазу, расщепляют аммоний мочи и этим способствуют формированию щелочной среды, что, в свою очередь, приводит к образованию кристаллов из фосфатных солей. Поэтому рецидивные камни чаще всего бывают фосфатными, поскольку моча таких больных, как правило, инфицирована. 5.9.4. Цистиновые камни Цистин является продуктом метаболизма метионина. Последний считается наименее растворимым из известных в природе аминокислот. В основе образования этой разновидности камней лежит цистинурия, обусловленная пониженной реабсорбцией как профильтрованного, так и секретиро-ванного цистина. При обычных значениях рН мочи в одном ее литре растворено около 300 мг цистина. Факторами риска развития цистиновых камней считаются перенасыщение мочи цистином и наличие кислой концентрированной мочи. Цистиновый уролитиаз наблюдается у 1 — 3 % больных мочекаменной болезнью. 3.2.10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением СКФ, накоплением в крови азотистых шлаков и неспособностью почек поддерживать гомеостаз. СКФ может снижаться с нормальных значений — 100 — 140 мл/мин до 1 —10 мл/мин. При этом наблюдается олигурия (диурез менее 500 мл/сут) или анурия (диурез менее 100 мл/сут). Резкое снижение почечных функций приводит к различным клиническим и биохимическим последствиям, тяжесть которых зависит от продолжительности и степени ОПН. В зависимости от этиологического фактора выделяют три основные формы ОПН: 1) преренальную; 2) ренальную; 3) постренальную. Первая из них обусловлена снижением перфузии почек, вторая — повреждением самой паренхимы почек, третья — обструкцией мочевыводящих путей. Преренальная острая почечная недостаточность Выделяют следующие причины прере-нальной ОПН: гиповолемия (кровотечение, ожоги, рвота, диарея), снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии), системная гипотензия (сепсис, печеночная недостаточность), повышение вну-трипочечного сосудистого сопротивления (большие дозы агонистов а -адренорецеп-торов) и др. Общим для всех этих состояний является снижение перфузии почек. При отсутствии изменений почечной паренхимы почки реагируют на снижение перфузии максимальным увеличением реабсорбции натрия и воды, приводящим к уменьшению объема мочи с низким содержанием натрия и высокой осмоляр-ностью. Резкое уменьшение перфузии ведет к снижению СКФ и развитию азотемии. Катехоламины и ангеотензин II явяются важными местно-выделяемыми гормонами, запускающими данный процесс. Ренальная острая почечная недостаточность К причинам ренальной ОПН относятся: острый тубулярный некроз, кортикальный некроз, гломерулонефрит, острый ин-терстициальный нефрит, васкулит, токсикоз беременных, экзогенные интоксикации и др. Следует отметить, что нелеченная затянувшаяся преренальная ОПН может трансформироваться в ренальную, т. е. приводить к острому тубулярному некрозу. Последний является наиболее частой причиной ОПН и причинным фактором смерти около 50 % больных, несмотря на прогресс лекарственной и заместительной терапии. Почечная гипоперфузия относится к наиболее часто диагностируемым пусковым механизмам, приводящим к острому тубулярному некрозу. Гипоперфузия может значительно снизить регионарную доставку кислорода к клеткам почечного эпителия. Последующие после ишемии и гипоксии механизмы клеточного повреждения включают истощение АТФ, приток натрия и кальция в клетку, внутриклеточный ацидоз, повреждение клетки, связанное с накоплением свободных радикалов, а также повреждение цитоскелета. Большинство процессов, повреждающих почечные клетки, характеризуется истощением АТФ из-за нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях. Излишнее поступление натрия в клетку из внеклеточной жидкости деполяризует клетку и подавляет усиленный транспорт веществ, в норме сопряженный с транспортом натрия (гидрогенкарбонатов, фосфатов, аминокислот и глюкозы). Деполяризация также открывает потенциалзави-симые кальциевые каналы, обеспечивая транспорт кальция в клетку. Внутриклеточная концентрация свободного кальция также повышается вследствие его выхода из митохондрий. Это является теоретическим обоснованием применения блокаторов кальциевых каналов для защиты мито-хондриального дыхания. Нефротоксичес-кое воздействие занимает второе место по частоте развития острого тубулярного некроза. Из экзогенных токсинов особый интерес представляют антибиотики, поскольку спектр их применения постоянно расширяется. Причинами развития нефротоксичес-кого острого тубулярного некроза являются: экзогенные токсины: нефротоксические антибиотики; рентгенконтрастные препараты; нефротоксические противоопухолевые препараты; тяжелые металлы (свинец, ртуть); органические растворители (этиленгли-коль); фосфорсодержащие анестетики (мето-ксифлюран, галотан); эндогенные токсины: гемолиз (гемоглобин); рабдомиолиз (миоглобин); распад опухоли; миелома. Многие цефалоспорины транспортируются в клетки почечного эпителия переносчиком парааминогипурата, расположенным в базолатеральной мембране клеток проксимальных канальцев. Именно здесь локализуется поражение при остром тубу лярном некрозе, вызванном цефалоспо-ринами. Аминогликозиды также накапливаются в этом сегменте нефрона. Основной путь их захвата — это связывание с ними анионных фосфолипидов в мембранах щеточной каемки и последующий их транспорт внутрь клетки. Механизм токсического действия аминогликозидов заключается в повреждении внутриклеточных органелл. Патогенетический путь развития ОПН — как ишемического, так и нефротоксичес-кого происхождения — это повреждение клеток почечных канальцев. Для острого тубулярного некроза характерно наличие зон очагового некроза в клетках канальцев и разрушение базальной мембраны. Очаги повреждения рассеяны в почках диффузно. Наиболее тяжелые повреждения обычно обнаруживаются в прямой части проксимального канальца. Экспериментальными исследованиями на животных выявлено несколько механизмов, снижающих клубочковую фильтрацию при остром тубулярном некрозе. К ним относятся:
4) снижение проницаемости клубочков. Эти механизмы не исключают друг дру га, чаще всего имеет место их сочетание. Клиническое течение ренальной ОПН. В клиническом течении острого тубулярного некроза принято различать три основные стадии:
Начальная стадия может продолжаться несколько часов или дней и неотличима от обратимой преренальной ОПН. В этой стадии острый тубулярный некроз потенциально предотвратим. Во второй стадии выраженных клинических проявлений резко снижается СКФ (обычно ниже 5—10 мл/мин). Эта стадия длится 1—2 недели, иногда до 6 недель. В связи с очень низкой скоростью клубочковой фильтрации олигоануричес-кая стадия характеризуется прогрессивным накоплением в крови азотистых шлаков и калия, а также развитием метаболического ацидоза. Стадия восстановления начинается с повышения диуреза с последующим переходом в полиурию (диурез до 3 л/сут и более), однако повышение СКФ и нормализация других проявлений уремии обычно наблюдаются через 24 — 48 ч после возобновления диуреза. Канальцевые функции восстанавливаются медленнее, и нарушения концентрационной способности почек и способности к окислению мочи нередко сохраняются месяцами. Основные нарушения гомеостаза в олигоанурической стадии ОПН. Вследствие снижения почечных функций изменяются состав и объем жидкостей и электролитов организма, а также экскреция конечных продуктов метаболизма. Это приводит к развитию целого ряда серьезных нарушений гомеостаза. Гидроионные нарушения. Неспособность почек экскретировать натрий и воду приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и перераспределению натрия между секторами. На фоне гипергидратации и снижения экскреции натрия наблюдается переход натрия во внутриклеточный сектор с развитием гипонатриемии. Одновременно происходит повышение концентрации ионов калия в плазме крови (гиперкалиемия, К+ > 5 ммоль/л) вследствие снижения его экскреции почками, транспортирования из внутриклеточного во внеклеточное пространство, высвобождения при белковом катаболизме. Наблюдается также гипокальциемия и фосфате-мия. Основными проявлениями гиперкалие-мии являются нарушения сердечного ритма, мышечная вялость, адинамия. При прогрессирующем увеличении уровня калия в сыворотке крови (К+ > 6,0 ммоль/л) на ЭКГ обнаруживается увеличенный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала PR и в дальнейшем появление сглаженной двухфазной волны QRS —Т. Кроме того, может наблюдаться суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция желудочков. Остановка сердца происходит в диастоле. Метаболический ацидоз. При ОПН выключаются почечные механизмы поддержания КОС. В олигоанурической стадии происходит накопление сульфатов, фосфатов и органических кислот, нарушается выведение Н+, уменьшается количество буферных оснований. Метаболический ацидоз может достигать значительной степени (рН < 7,18). Выключение почечного механизма поддержания КОС увеличивает нагрузку на респираторную систему. У больных в этой стадии ОПН гипервентиляция возникает как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. Однако этот механизм компенсации чаще всего оказывается недостаточным. Азотемия (уремическая интоксикация). Интоксикация организма в олигоанурической стадии ОПН обусловлена резким снижением или полной утратой азотовыделительной функции почек, что приводит к накоплению продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака). Поскольку ни одно из этих веществ в отдельности не может быть настолько токсичным, чтобы повышением его концентрации в крови можно было бы объяснить картину уремической интоксикации, принято считать уремию результатом совокупности гуморальных расстройств, возникающих при утрате гомеостатической функции почек. Мочевина крови в этой стадии ОПН нередко достигает очень высокой концентрации (135 — 150 ммоль/л), особенно на фоне острых воспалительных процессов, усиленного протеинового катаболизма. Концентрация креатинина повышается до 0,8 — 1,4 ммоль/л. Скорость нарастания содержания креатинина в крови в сутки колеблется в пределах 0,044 — 0,088 ммоль/л, мочевины — 4,99 —6,66 ммоль/л. Стадия восстановления диуреза. В этой стадии постепенно увеличивается диурез, достигающий через 3 — 5 дней 2 — 3 л/сут. Наблюдается гипостенурия (относительная плотность мочи 1,005 — 1,012). Увеличение диуреза еще не является признаком восстановления нормальной функции почек. Повышенное выделение гипотоничной мочи отражает состояние недостаточности канальцев. Клетки ка-нальцевого эпителия еще не в состоянии сохранять воду и регулировать выделение электролитов. В полиурической стадии велика вероятность развития дегидратации при несвоевременной коррекции дефицита жидкости. В этой стадии ОПН еще не восстановлены процессы активного транспорта натрия в канальцах, что сопровождается потерей этого аниона с мочей и развитием гипонатриемии. Одновременно наблюдается повышенное выделение калия и хлора. Возникает опасность гипокалиемии и гипо-хлоремии, требующих соответствующей коррекции. Полиурия в начальный период еще не приводит к ликвидации азотемии. Азото-выделительная функция почек восстанавливается на протяжении нескольких недель. Изменения КОС в этой стадии ОПН не закономерны. Постренальная острая почечная недостаточность Эта форма ОПН связана с внепочечной обструкцией на различном уровне моче-выводящих путей (лоханка, мочеточник, шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал). У лиц среднего возраста основной причиной обструкции являются почечные камни и камни мочеточников, у пожилых больных — гиперплазия предстательной железы, различные новообразования. Выраженность постренальной ОПН зависит как от степени, так и от продолжительности обструкции. Частичная обструкция вызывает медленно прогрессирующее снижение почечных функций с частыми инфекционными осложнениями. Синдром ОПН быстро развивается при полной билатеральной обструкции мочеточников или мочеточника единственной почки. Основным компонентом механизма снижения СКФ является повышение давления в мочеточнике, которое передается на каналь-цевую систему и на клубочки, что снижает общее гидростатическое фильтрационное давление на уровне клубочков. Этот механизм функционирует на ранних этапах после обструкции мочеточников, поскольку почечный кровоток сначала возрастает. Начальное повышение почечного кровотока происходит вследствие увеличения синтеза почечного простаглан-дина Е2 (сильного вазодилататора). Позже (спустя 12ч), когда почечный кровоток падает ниже нормы, снижается и клу-бочковый кровоток вследствие повышения прегломерулярной сосудистой резистент-ности под действием ангиотензина II или вазоконстрикторного простагландина - тромбоксана А2. Если устранение обструкции происходит в течение первой недели после ее возникновения, то можно ожидать полное восстановление функции почек. В противном случае наблюдается необратимая потеря функции почек. 5.11. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН) ХПН - это клинический синдром, обусловленный необратимым, как правило, прогрессирующим повреждением почек вследствие различных патологических состояний. ХПН является хроническим процессом, сопровождающимся снижением функциональной способности почек на 50 % и более. В отличие от ОПН, которая считается обратимым состоянием, ХПН необратима вследствие постепенного замещения почечной паренхимы рубцовой тканью. Независимо от причины патологии снижение почечных функций происходит за счет трех основных механизмов: 1) уменьшения количества функционирующих нефронов (в норме оно составляет один миллион в каждой почке); 2) значительного снижения СКФ в каждом нефро-не без уменьшения их количества; 3) сочетания первого и второго механизмов. Следствием действия каждого из этих факторов является снижение СКФ. Круг заболеваний, способных привести к ХПН, довольно широк. Схематически их можно сгруппировать следующим образом. I. Первично клубочковые заболевания:
II. Первично канальцевые заболевания:
III. Сосудистые заболевания:
IV. Диффузные заболевания соедини тельной ткани:
V. Болезни обмена веществ:
VI. Обструктивные нефропатии: 1) мочекаменная болезнь;
4) ретроперитонеальный фиброз. VII. Врожденные аномалии:
В подавляющем большинстве случаев основой для развития ХПН являются гло-меруло- или пиелонефрит. Главное проявление этого заболевания — повышение концентрации креатинина и мочевины вследствие падения СКФ. В отличие от ОПН ХПН развивается медленно. ХПН сопровождается уменьшением количества функционирующих нефронов. При этом интактные нефроны продолжают функционировать на более высоком уровне, чтобы компенсировать потерю части нефронов, т. е. наблюдается гиперфункция оставшихся интактных нефронов. Эта компенсаторная реакция осуществляется путем увеличения размера нефрона, повышения СКФ и усиления экскреции растворенных веществ. Особенности нарушения экскреторной функции почек |