Методические разработки
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
На сегодня специфическое лечение ОПН не разработано. Применяется корригирующая и заместительная терапия (гемодиализ, гемофильтрация). Первая направлена на устранение нарушений гомеостаза, вторая — на выведение из организма жидкости, электролитов и продуктов белкового катаболизма. Выбор метода лечения определяется этиологией, формой и стадией ОПН. Лечение преренальной острой почечной недостаточности. Если ОПН развивается вследствие преренальных причин (артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоперфузия почек и др.), то в этих случаях показано быстрое восстановление системного АД и объема циркулирующей крови внутривенным введением кристал-лоидных или коллоидных растворов. Все виды инфузионной терапии требуют мониторинга диуреза и центрального венозного давления. Только после стабилизации АД и ликвидации гиповолемии назначаются диуретики: фуросемид (внутривенно 200 — 400 мг каждые три часа) с допа-мином (3 мкг/кг в минуту) в течение 6 — 24 ч. Осмотические диуретики (10 —20 % раствор маннитола, 40 % раствор сорбита) достаточно эффективны при преренальной ОПН. Лечение ренальной острой почечной недостаточности (стадия олигоанурии). Лечение ренальной ОПН неспецифично. В то же время существует по крайней мере четыре основных терапевтических мероприятия:
Во многих случаях удается увеличить диурез внутривенным введением фуросе-мида (100 мл/ч) и допамина в низких дозах. Нормализация диуреза позволяет регулировать водный баланс и тем самым снижает потребность в лечении диализом. Гипергидратация является обычным нарушением при ОПН. Неправильная тактика инфузионной терапии может привести к интерстициальному отеку легких и отеку мозга. Для расчета допустимого объема гидратации следует руководствоваться формулой: суточный диурез + + 500 мл. При повышенной температуре на каждый градус выше 37 °С добавляется около 300 мл жидкости. Прием натрия ограничивается до 40 ммоль/сут. Гиперкалиемия — характерное электролитное нарушение при ренальной ОПН. Повышение концентрации К+ в плазме крови в олигоанурической стадии достигает высокого уровня (К+ > 8 ммоль/л) и может стать причиной смерти больного. При достижении значения этого показателя 6 ммоль/л проводится следующее лечение:
При повышении уровня К+ > 6,0 ммоль/л показано проведение гемодиализа. Следует отметить, что введение глюкозы с инсулином, глюконата кальция и оксирбути-рата натрия обеспечивает лишь временную защиту от гиперкалиемии, поскольку они не снижают общего содержания калия в организме. Прекращение инфузии приводит к обратному движению калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Кроме того, каждый из растворов усугубляет проблему перегрузки жидкостью при олигурии, поскольку существует лимит гидратации. Метаболический ацидоз в олигоанури-ческой стадии ОПН может достичь значительного уровня (рН < 7,18). При декомпрессированном метаболическом ацидозе внутривенно вводятся ощелачиваю-щие растворы по следующим формулам в объеме, рассчитанном:
где BE — сдвиг буферных оснований. Лечение ацидоза натрий гидрогенкар-бонатом неизбежно увеличивает поступление в организм натрия и воды, повышая риск перегрузки жидкостью. Подобное лечение должно проводиться с осторожностью, с контролем ЦВД. Азотемия при ренальном ОПН может прогрессировать даже в тех случаях, когда удается увеличить диурез мочегонными средствами. Скорость нарастания содержания креатинина в крови не зависит от уровня белкового катаболизма, поэтому более достоверно отражает степень поражения функции почек. В неосложнен-ных случаях суточный прирост креатинина составляет 0,05 — 0,09 ммоль/л, мочевины — 5 — 7 ммоль/л. С целью замедления белкового катаболизма применяются анаболические стероиды (нерабол, ретабо-мил) в повышенных дозах. При достижении концентрации креатенина в крови 0,8—1,0 ммоль/л требуется срочное проведение гемодиализа. При неэффективном лечении ОПН в течение 2 — 3 суток увеличивается риск осложнений от больших доз фуросемида (ототоксичность) и маннитола (гиперосмо-лярность, острая сердечная недостаточность). В таких случаях следует переходить к активным диализным методам. Традиционный гемодиализ остается наиболее эффективным методом внепочечно-го очищения крови при ОПН. В тех случаях, когда его использование затруднено из-за проблем доступа к венозным сосудам, гипотензии или геморрагии, может быть применен перитонеальный диализ, хотя он менее эффективен, чем гемодиализ. При некоторых формах ОПН помогает применение плазмафереза и гемосорбции. К новым и менее сложным методам, чем гемодиализ, относятся артерио-венозная гемофильтрация и продолжительная вено-венозная фильтрация. Лечение ренальной ОПН (стадия полиурии). Увеличение диуреза в этой стадии еще не является признаком восстановления нормальной функции почек. Наблюдается гипостенурия (относительная плотность мочи 1,005—1,01). Выделение повышенного количества гипотоничной мочи отражает состояние канальцевой недостаточности. Происходит потеря натрия, калия и хлора. Полиурия еще не приводит к ликвидации азотемии. Лечение в этой стадии ОПН направлено на поддержание водно-электролитного баланса, КОС, снижение катаболизма, коррекцию анемии и борьбу с инфекцией. Лечение постренальной ОПН. Показано срочное деблокирование мочевых путей (эндоскопическим или хирургическим методом). При восстановлении нормального пассажа мочи ОПН в большинстве случаев быстро ликвидируется. Диализные методы применяются в тех случаях, когда, несмотря на восстановление проходимости моче вых путей, сохраняется анурия и нарастает гиперкалиемия. Это наблюдается при апостематозном нефрите, уросепсисе. 5.13.1. Консервативное лечение хронической почечной недостаточности Малобелковая диета значительно улучшает самочувствие больных с ХПН. Выбор диеты определяется стадией ХПН. При уровне креатинина меньше 0,25 ммоль/л рекомендуется диета с содержанием белка 0,9—1,0 г/кг (60 г/сут) и энергетической ценностью не ниже 35 ккал/кг (146,51 кДж/кг). Используются преимущественно растительные белки. При уровне креатинина от 0,25 до 0,5 ммоль/л прием белка ограничивается до 0,5 — 0,6 г/кг, калия — до 2,7 г/сут, фосфора — до 700 мг/сут. Энергетическая ценность диеты должна составлять 35-40 ккал/кг (146,51 -167,44 кДж/кг). Диетическая тактика при уровне креатинина более 0,5 ммоль/л заключается в резком ограничении белка до 0,3 — 0,4 г/кг (25 г/сут), калия — до 1,6 г/сут, фосфора — до 400 мг/сут. Энергетическая ценность диеты должна быть не ниже 35 ккал/кг (2700 — 2900 ккал/сут, или 11302,2-12 139,4 кДж/сут). Энтеросорбция применяется для выведения азотистых шлаков через пищеварительный канал. Используются различные энте-росорбенты (энтеросгель, энтеродез и др.). Коррекция анемии наиболее эффективна при использовании рекомбинантного эритропоэтина (ЭПО). Лечение ЭПО показано при относительно удовлетворительных показателях гематокрита (29 — 30 %). ЭПО вводится подкожно (20—100 ед/кг) один раз в неделю. Железодефицит, развивающийся на фоне лечения ЭПО, корригируется приемом сульфата железа с витамином С. Гипокальциемия корригируется метаболитами витамина С (оксидевит, кальци-триол). Поддержание водно-солевого баланса имеет большое значение, так как при ХПН легко возникает сдвиг как в сторону гипергидратации, так и в сторону дегидратации. При этом могут наблюдаться гипер- или гипонатриемия, гипер- или гипокалиемия. Водно-солевой баланс поддерживается соответствующим приемом жидкости и солей. Метаболический ацидоз стимулирует выход калия из клеток и усиливает гиперка-лиемию. Он вызывает одышку, слабость и снижает трудоспособность. В начальной стадии ХПН для лечения ацидоза применяют натрий гидрогенкарбонат (3 — 4 г/сут) внутрь или цитраты (80 мэкв/сут). Если снижение уровня гидрогенкарбонатов крови продолжается, дозы гидрогенкарбонатов и цитратов увеличивают. Декомпенсированный метаболический ацидоз требует внутривенного введения натрий гидрогенкарбоната в виде 8,4 % раствора в количестве, зависящем от дефицита буферных оснований (BE): 8,4 % раствор (мл) = 0,3 BE • Масса тела (кг). Артериальная гипертония, являющаяся характерным осложнением ХПН, подлежит коррекции, поскольку приводит к прогрессированию ХПН по типу «порочного круга». Гипотензивная терапия проводится длительно и непрерывно. Оптимальный уровень АД, при котором поддерживается достаточный почечный кровоток, находится в пределах 130/80 — 85 мм рт. ст. Лечение гипертонии осуществляется различными гипотензивными препаратами (клофелин, р-б локаторы, б локаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ). Препараты и их дозы подбираются индивидуально, начиная с малых доз, и постепенно увеличиваются до терапевтического уровня. 5.13.2. Активные методы лечения ХПН К активным методам лечения ХПН относят гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки. Показания к активному лечению ХПН. Диализное лечение больных ХПН показано на основании клинических и биохимических данных. Оцениваются в динамике показатели креатинина, мочевины, калия и КОС крови. Показанием к началу диализной терапии больных с ХПН является снижение СКФ ниже 10 мл/мин (соответственно повышение креатинина крови до 1,0 ммоль/л), т. е. наступление терминальной стадии ХПН. Также показанием может быть тяжелая гиперкалие-мия (К+ > 6,5 мэкв/л), злокачественная артериальная гипертония с признаками застойной сердечной недостаточности, значительная гипергидратация с риском отека легких или мозга, декомпенсированный метаболический ацидоз. Гемодиализ заключается в обмене веществ между кровью больного и диализи-рующим раствором, проходящим через полупроницаемую мембрану. В основе гемодиализа лежат механизмы диффузии и ультрафильтрации (конвективный транспорт). При диффузии происходит перенос через мембрану небольших молекул по градиенту концентрации. Мелкие молекулы (мочевина, креатинин, фосфор, калий) диффундируют через мембрану по градиенту концентрации из крови в диализат. Ионы кальция и гидрогенкарбоната переходят по концентрационному градиенту из диализата в кровь. В результате диализа из крови удаляются низкомолекулярные токсины, а плазма крови обогащается молекулами с более низкой концентрацией. Ультрафильтрация направлена на удаление воды из циркулирующей крови больного. Растворенные вещества вместе с водой переносятся через полупроницаемую мембрану из области с более высоким в область с более низким гидростатическим давлением. За один сеанс гемодиализа путем ультрафильтрации может быть удалено до нескольких литров избыточной воды. Перитонеальный диализ. Метод вне-почечного очищения крови больного в терминальной стадии ХПН, при котором брюшина выступает в роли полупроницаемой мембраны. Капилляры брюшины доставляют кровь для обмена (около 70 мл/мин) к месту контакта с диализирующим раствором, а диализат подается в брюшную полость через катетер, введенный через переднюю брюшную стенку. Силиконовый катетер с двумя дакроновыми манжетами устанавливается в брюшной стенке таким образом, что одна манжета располагается сразу над брюшной полостью, а вторая -подкожно. Дакроновые манжеты прорастают соединительной тканью, что препятствует попаданию бактерий с поверхности кожи. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость. Он сбалансирован по составу электролитов и содержит глюкозу в высокой концентрации. Уремические токсины диффундируют в брюшную полость через капилляры брюшины, интер-стиций и перитонеальный мезотелиальный слой. Удаление избытка воды из организма осуществляется посредством осмоса. В диализирующий раствор добавляют глюкозу, и избыток воды по осмотическому градиенту переходит из крови в диализат. Концентрация глюкозы в диализате может составлять 1,5%,2,5и4,25%, что позволяет менять скорость удаления жидкости. Количество диализата, вводимого в брюшную полость, колеблется в зависимости от обстоятельств от 0,5 до 3 л. Удаление диализирующего раствора проводится через промежутки времени от получаса до двух часов. Замена диализата происходит 4 — 5 раз в течение дня. Ночью раствор остается в брюшной полости. Процедура замены диализата на свежий занимает 10 — 20 мин. Перитониальный диализ в определенных ситуациях имеет преимущество по сравнению с гемодиализом. При его применении лучше удаляются высокомолекулярные токсины, отпадает необходимость в гепаринизации крови больного, отсутствуют гемодинамические нарушения, свойственные гемодиализу. Наиболее вероятным осложнением при перитонеальном диализе является перитонит. Профилактика перитонита основана на обучении больного самостоятельному асептическому и безопасному проведению диализа. 5.14. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ Любой пациент с терминальной стадией ХПН считается потенциальным кандидатом на трансплантацию почки. Пересадка почки стала общепринятым методом лечения терминальной стадии ХПН и для многих больных представляет наиболее физиологичную и хорошо переносимую форму заместительной терапии. В США ежегодно выполняются 10 — 12 тыс. трансплантаций почек. Органы для пересадки получают от живых доноров (родственники или посторонние лица), а также от трупов людей, умерших внезапной смертью. Чаще всего это лица, пострадавшие от черепно-мозговой травмы, у которых диагностируется «смерть мозга». Успех операции зависит прежде всего от тканевой совместимости донора и реципиента. У каждого человека индивидуальный «тканевый тип» определяется антигенами на поверхности лейкоцитов человека (HLA), информация о которых локализована на коротком плече 6-й хромосомы. Несоответствие набора HLA-антигенов (их всего шесть) у донора и реципиента ведет к развитию иммунологических реакций, направленных на отторжение трансплантата. Для предотвращения реакции отторжения проводится иммуносупрессивная терапия, включающая применение корти-костероидов в больших дозах, циклоспорина и азатиоприна. Используются также препараты поликлональных и монокло-нальных антител против лимфоцитов. Средняя продолжительность функционирования трансплантата трупной почки на сегодня достигает 8 лет. Удовлетворительная функция трансплантата в течение одного года после операции составляет 80%. Клиническая физиология печени Основными структурными компонентами печени являются сосуды, собственно печеночная клетка, желчные протоки, система мононуклеарных фагоцитов. Нарушение со стороны любого из этих структурных образований может привести к недостаточности печени, например, гипоксия, развивающаяся в результате уменьшения доставки кислорода из-за нарушения проходимости сосудов или снижения содержания в крови кислорода. Недостаточностью органа может также сопровождаться нарушение проходимости желчных протоков вследствие их механической закупорки камнем. 6.1. КРОВООБРАЩЕНИЕ В ТКАНИ ПЕЧЕНИ 6.1.1. Анатомия сосудов и макроциркуляция в печени В норме кровоток в печени составляет примерно 1600 мл/мин, или 1 мл/г в 1 мин. Это примерно соответствует 25 % величины сердечного выброса. При этом печень обладает двумя источниками кровоснабжения: 75 % крови поступает по системе воротной вены, а 25 % — из печеночной артерии. Это соотношение может существенно колебаться в различных клинических ситуациях. В v. portae кровь поступает из верхней мезентериальной вены и из селезеночной вены. Объем кровотока по воротной вене составляет 1200 мл/мин, давление в ней колеблется в пределах 5—10 мм рт. ст. Такой большой объем крови, поступающей к печени по v. portae, обеспечивает доставку веществ от органов пищеварительного канала, многие из которых в последующем подвергаются в печени метаболизму. Кроме этого, в крови v. portae также содержатся гепатотрофические факторы, в частности глюкагон и инсулин поджелудочной железы. Воротная вена в области ворот печени делится на две ветви: правая следует к правой доле печени, левая — к левой. Обычно левая ветвь снабжает кровью квадратную и хвостатую доли печени. Кровоток в воротной вене, как правило, носит ламинарный характер. Вследствие этого кровь из разных источников v. portae смешивается мало. В левую ветвь воротной вены преимущественно поступает кровь из селезенки. Здесь определяется повышенное количество непрямого билирубина, железа, продуктов разрушения билирубина. В левую ветвь также поступает кровь от нижней половины толстой кишки, содержащая много продуктов, образующихся при гниении и брожении в кишках. В правую ветвь воротной вены в основном поступает кровь от тонкой кишки, где происходит всасывание продуктов пищеварения. Печеночная артерия формируется ветвями чревного сплетения. По ней поступает около 400 мл крови в минуту. Давление в этой артерии эквивалентно системному артериальному давлению. В связи с тем что печень преимущественно получает кровь из v. portae, удовлетворение 60 — 70 % потребности органа в кислороде также происходит за счет кровотока через воротную вену, остальная часть — за счет кровотока по печеночной артерии. Отток крови от печени осуществляется по печеночным венам, давление в которых составляет примерно 5 мм рт. ст. и менее. В большинстве случаев имеется три печеночные вены. Но их количество может быть и больше. Vv. hepaticae впадают в нижнюю полую вену ниже места ее проникновения через отверстие в сухожильной части диафрагмы. По внутрипеченочным разветвлениям воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроциркуляторное русло кровеносной системы печени — в синусоиды, а из них — в отводящие сосуды печени. При этом в местах впадения сосудов в синусоиды, а также последних в печеночную вену расположены гладкомышеч-ные сфинктеры, которых в печени больше, чем в каком-либо другом органе. Те из них, что расположены до синусоидов, регулируют приток крови к последним; сфинктеры, расположенные в выводящих венозных сосудах печени, регулируют отток крови из органа. Вследствие этого с учетом значительного общего объема синусоидов печень обладает мощным запасом циркуляции: в ней может скапливаться до 1,5 л крови. Кроме того, благодаря попеременному действию различных сфинктеров синусоиды содержат преимущественно или артериальную, или венозную кровь. Так, во время пищеварения кровоток в печени за счет портального кровообращения увеличивается и на высоте пищеварения может достигать 100 литров в час. Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 мм рт. ст., в печеночной артерии — соответствует системному — 100—120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее. Несмотря на большую разницу давлений в воротной вене и печеночной артерии, давление на уровне внутрипеченочных анастомозов этих сосудов невелико. Как следствие, градиент давления между капиллярной сетью печени и печеночными венами также очень мал. Этим объясняется медленный кровоток через печень, что, в свою очередь, обуславливает возможность неодинакового снабжения кислородом внутрипеченочных структур. Кровь из синусоидов первоначально достигает периферических отделов печеночной дольки. По мере кровотока к центру дольки содержание кислорода в крови уменьшается. При этом следует учитывать, что основная масса крови поступает к печени по воротной вене и имеет более низкое по сравнению с артерией содержание кислорода. Только при нормальном кровоснабжении печени центральные отделы печеночной дольки снабжаются кислородом в достаточной степени. При уменьшении кровотока они сразу начинают страдать от гипоксии. Печень, как и головной мозг, является органом, чувствительным к гипоксии. Она осуществляет свои функции нормально тогда, когда потребление кислорода ею составляет 20 % общего потребления кислорода организмом. Гипоксия печени ведет к изменениям, которые можно объединить в четыре основные группы: анатомические, метаболические, токсические, инфекционные. Анатомические отклонения характеризуются следующим. Гипоксия вызывает отек, дегенеративные и деструктивные изменения в печеночной клетке, которые первоначально в силу особенностей кровотока в печени максимально выражены в центре печеночной дольки. Отек гепатоцитов ведет к еще большему замедлению кровотока по капиллярам и про-грессированию гипоксии от центра к периферии печеночной дольки. Приведенные механизмы объясняют возникновение патоморфологического симптома гипоксии печени любого происхождения — центрального печеночного некроза. Чувствительность к гипоксии разных сосудов печени неодинакова. Наиболее чувствительны отводящие сосуды органа. Вследствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и внутренних органах, что еще больше усугубляет гипоксию органа. Гепатоцит содержит множество ферментов. Гипоксия прямо или опосредованно изменяет функцию большинства из них, обуславливая метаболические отклонения в организме. Прежде всего нарушается углеводный обмен. Это проявляется активацией гликогенолиза и гипергликемии. При улучшении доставки кислорода гликемия относительно быстро нормализуется. Дополнительным признаком восстановления окислительных процессов в таких случаях может быть гипокалиемия. Механизм активации гликогенолиза при гипоксии печеночной клетки обусловлен опосредованным выбросом адреналина в ответ на недостаток кислорода. Еще одним примером влияния гипоксии на метаболические процессы в печени является угнетение секреции желчи вплоть до полного прекращения ее образования. Этим можно объяснить обнаружение в крови у таких больных повышенной концентрации прямого и непрямого билирубина. Кроме того, при гипоксии печени могут развиваться различные нарушения обмена жиров и белков. Токсический аспект воздействия гипоксии на печень также обусловлен влиянием на ферментные системы органа. В результате нарушения действия ферментов могут накапливаться промежуточные продукты обмена веществ, удлиняться метаболизм лекарственных соединений, в том числе и средств для наркоза. Микробиологические последствия влияния гипоксии на печень обусловлены тем, что у большинства людей в желчных протоках содержится анаэробная микрофлора. Ее вирулентность подавляется определенной концентрацией кислорода. Уменьшение его количества при гипоксии может способствовать проникновению в кровоток как самих бактерий, так и их токсинов. Основными направлениями ликвидации гипоксии печеночной клетки являются: устранение причины недостатка кислорода, улучшение кровотока в печени и окси-генации притекающей крови. Поскольку в норме во внутрипеченочном кровотоке обычно задействовано 20 — 25 % синусои-дов, для ликвидации гипоксии гепатоцита можно применять лекарственные средства, увеличивающие кровоток в печени: эуфил-лин, никотиновую кислоту. Повысить содержание кислорода в крови, притекающей к печени, можно с помощью методики «интестинального дыхания». Гемоглобин эритроцитов в системе воротной вены насыщен кислородом примерно на 50 %, в печеночной артерии — на 95 — 96 %, в крови, оттекающей от печени, — на 18 %. Таким образом, степень потребления кислорода печенью значительна. В силу максимальности насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови печеночной артерии в норме увеличение системной оксигенации путем повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не приведет к существенному росту содержания кислорода в крови печеночной артерии, тогда как степень насыщения гемоглобина кислородом в крови портальной вены останется низкой. Это обуславливает возможность дозированного введения в верхние отделы пищеварительного канала кислорода с целью увеличения насыщения гемоглобина кислородом в крови воротной вены (методика «интестинального дыхания»). Большая часть крови поступает к печени по воротной вене уже после ее прохождения по системе капилляров органов брюшной полости. В связи с этим концентрация вводимого парентерально препарата в крови, поступающей в печень, может быть существенно ниже той, которая необходима для достижения терапевтической цели. Как свидетельствуют результаты некоторых исследований, концентрация антибиотика в системе воротной вены по сравнению с исходной уменьшается в 3-6 раз. А для эрадикации возбудителя при холангите необходимо, чтобы концентрация антибиотика превышала минимальную ингибирующую концентрацию инфекта в 3 — 8 раз. Это не всегда удается реализовать при парентеральном введении антибиотиков: для большинства из них, даже при использовании максимальных терапевтических доз препарата, не удается обеспечить эффективную терапевтическую концентрацию в очаге гнойно-воспалительного процесса в печени. Этим объясняются преимущества перорального применения антибиотиков в таких случаях. |