Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Таблица 22. Основные источники и функции минералов М ИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА 107 районах, но она может встречаться также и в зонах доистори- ческого оледенения и в низинных районах, подвергающихся наводнениям. Поскольку большинство почв содержат мало йода, большинство пищевых продуктов являются бедными источ- никами йода, и продукты питания, выращенные в регионах йодной недостаточности, не могут обеспечить необходимого количества йода для живущего там населения или сель- скохозяйственных животных (4). В нормальных условиях фрукты, овощи, злаковые, мясо и мясные продукты содержат от 20 до 50 µг йода/кг. Единственным богатым натуральным источником йода является морская рыба (160–1400 µг/кг). Если каждую неделю потреблять около 200 г морской рыбы, это должно обеспечить детей раннего возраста дозой йода примерно 50 µг в день (5). В Соединенном Королевстве (6) и в некоторых странах Северной Европы главными источниками йода являются молоко и молочные продукты, так как по закону должно осуществляться йодирование корма для скота. Наблюдаются сезонные колебания; так, в странах Северной Европы с молоком и молочными продуктами в летнее и зимнее время потребляется соответственно около 45% и 70% суммарного потребления йода. Потребности и РВПВ Йод легко всасывается в организм, а избыточное потребление хорошо регулируется почечной экскрецией. В присутствии струмогенных факторов (которые содержатся, например, в капусте, репе, брюкве, брюссельской капусте и брокколи) утилизация поглощенного йода снижается, и поэтому потребление йода нужно увеличивать. РВП для йода (таблица 23) основаны на Минерал Важные источники Функции Таблица 22. (продолжение) Калий Фрукты и овощи Поддержание баланса электролита Медь Моллюски, бобовые, Кофактор в цельные зерно- металлоферментах продукты, печень Селен Зерна злаков, мясо, рыба Кофактор в антиоксидантах 108 Г ЛАВА 5 Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ ное ные союз Королевство Штаты 0–3 месяца 50 40 – 40 4–6 месяцев 60 40 – 40 7–9 месяцев 60 50 50 50 10–12 месяцев 60 50 50 50 1–3 года 70 70 70 70–120 4–6 лет 100 100 90 70–120 Таблица 23. Рекомендуемые величины потребления йода в µг/день Источники: Всемирная организация здравоохранения (7) и Garrow et al. (8). потребностях для предупреждения зоба (около 1–2 µг/кг массы тела) плюс 100% коэффициент безопасности. В европейских странах с легкой степенью йодной недостаточности была дана рекомендация расширить РВП 90 µг/ день на возраст от 0 до 12 месяцев, поскольку именно такая величина потребления требуется для достижения поло- жительного йодного баланса у растущего ребенка (9). В группах населения, где нет подтверждения широкого распространения йододефицитных расстройств, потребности грудных детей в йоде в течение первых нескольких месяцев жизни будут удов- летворяться исключительным грудным вскармливанием. Низкий уровень потребления Йодная недостаточность является самой распространенной в мире отдельно взятой причиной поддающихся предупреждению церебральных нарушений и задержки умственного развития (3). Термин “йододефицитные расстройства” относится к широкому спектру последствий йодной недостаточности для физического и умственного развития. Недостаточность приводит к уменьшению синтеза гормона щитовидной железы. Пытаясь захватить больше йода, щитовидная железа расширяется, что ведет к развитию зоба, который является наиболее явным и знакомым признаком йодной недостаточности. На всех стадиях развития, однако, видны и другие эффекты, которые особенно значимы в период развития плода и в неонатальный период (таблица 24). М ИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА 109 В группах населения с широкой распространенностью йододефицитных расстройств достаточно тяжелой степени, чтобы вызывать гипотиреоксинемию во время беременности, снижается физиологическая передача гормонов щитовидной железы от матери к плоду. Следствием этого является необратимое повреждение головного мозга, проявляющееся в неврологических признаках эндемического кретинизма. Кроме того, йодная недостаточность, возникающая в поздний период беременности и сохраняющаяся в период лактации, ведет к низкому содержанию йода в грудном молоке и к возможному приобретенному в перинатальный период гипотиреозу у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Этим объясняется гипотиреозная составляющая эндемического кретинизма (11). В районах эндемических йододефицитных расстройств для предупреждения как церебральных нарушений, так и Стадия развития Расстройство, нарушение Плод Выкидыш, мертворождение Врожденные пороки Глухота Повышенная перинатальная смертность Повышенная младенческая смертность Неврологический кретинизм Микседематозный кретинизм Психомоторные расстройства Новорожденный Неонатальный зоб Неонатальный гипотиреоз Ребенок Зоб Юношеский гипотиреоз Ослабление умственных способностей Задержка физического развития Таблица 24. Последствия йодной недостаточности на ранних стадиях развития Источник: Hetzel (10). 110 Г ЛАВА 5 гипотиреоза у детей, находящихся на грудном вскармливании, требуется вводить добавки йода начиная с раннего периода беременности, а еще лучше до зачатия, и продолжать их в течение всего периода лактации (11). В районах эндемической йодной недостаточности отмечаются пониженные концентрации йода в грудном молоке (12). Недостаточность йода повышает чувствительность детей к канцерогенному эффекту облучения щитовидной железы. По мнению исследователей, воздействие радиоактивных осадков в районах, прилегающих к Чернобылю, сыграло важную роль в развитии гипотиреоза и рака щитовидной железы у населения пораженных районов (13). Коррекция йододефицитных расстройств Поскольку недостаточность йода является главным образом следствием геологических, а не социально-экономических условий, ее невозможно устранить путем изменения привычек питания. Проблема йодной недостаточности решается двумя стратегическими путями: введением добавок йода и обогащением пищевых продуктов. Общепринятая стратегия профилактики заключается в сплошном йодировании соли, предусматриваю- щем йодирование соли, употребляемой дома, а также соли, используемой в сельском хозяйстве, пищевой промышленности и в общественном питании (14). Выбор такого подхода основывается на следующих фактах: • Соль является одним из немногих продуктов, которые ближе всех подходят к определению “продукт всеобщего потребления”. • Потребление соли почти не изменяется в течение года в данном регионе. • Производство соли обычно ограничено несколькими центрами. • Технология йодирования соли доступна по вполне приемлемым ценам (0,4–1,5 центов США за килограмм и 2–8 центов США на одного человека в год). • Добавление йода в соль не влияет на ее цвет, вкус и запах. • Количество йодированной соли можно контролировать на уровне производства, розничной торговли и домашнего хозяйства. М ИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА 111 Другими продуктами-носителями, которые можно обогащать йодом, являются хлеб, молоко, вода и некоторые другие пищевые продукты. Есть отдельные примеры успешного использования таких продуктов для этой цели (6, 16). Тем не менее, наиболее предпочтительной стратегией остается сплошное йодирование соли. Потребление других продуктов- носителей (кроме воды) не является жизненно необходимым для выживания, и часто они не потребляются наиболее уязвимыми категориями – такими, как беременные женщины, дети, группы населения, живущие в бедности и в условиях изоляции. Национальные программы сплошного йодирования соли должны осуществляться в законодательном порядке и рас- пространяться на соль местного производства и импортируемую. Необходимо следить за тем, чтобы пропаганда йодированной соли не привела к увеличению потребления соли. Необходимый для этого мониторинг потребления йодированной соли представляет собой уникальную возможность оценивать и отслеживать потребление соли и соблюдать и поддерживать рекомендации ВОЗ в отношении поддержания здоровых уровней потребления соли. В частности, йодированная соль не годится для грудных детей и детей раннего возраста ввиду их ограниченной способности выводить натрий (см. главу 8). Их потребности в йоде будут удовлетворяться, если осуществляется сплошное йодирование соли, так как и в грудном молоке, и в детских питательных смесях содержание йода в таком случае будет достаточно. Достаточное поступление йода также может быть обеспечено продуктами для прикорма животного происхождения, особенно рыбой, которые вводятся примерно в 6 месяцев, и коровьим молоком и молочными продуктами, вводимыми после 9 месяцев. В качестве временной меры до полного ввода в действие эффективной системы сплошного йодирования соли в эндемических районах можно предусмотреть введение йодных добавок, чтобы предупредить отрицательные последствия йодной недостаточности для центральной нервной системы. Такие меры не должны задерживать или подрывать осуществление согласованной стратегии сплошного йодирования соли. Рекомендации в отношении введения добавок йода включают в себя следующие: 112 Г ЛАВА 5 • Там, где существуют йододефицитные расстройства легкой или средней степени, беременным женщинам и кормящим матерям следует давать йодные добавки до тех пор, пока их уровень потребления йода не достигнет 200–300 µг/день. Грудным детям и детям раннего возраста следует давать физиологическую дозу 90 µг/день до достижения ими возраста 3 лет – к этому времени развитие головного мозга в основном состоялось. • В условиях тяжелой недостаточности йода (распрост- раненность зоба > 30%, а серединная концентрация йода в моче ниже 20 µг/л), и особенно если сохраняется распространенность неонатального гипотиреоза и кретинизма, оправдано введение женщинам детородного возраста йодированного растительного масла, в идеале до наступления беременности. Эта процедура эффективна и безопасна (17). • При всех условиях недостаточности йода, если используются детские питательные смеси, они должны содержать 10 µг йода/ дл для доношенных детей и 20 µг/дл для недоношенных. Высокий уровень потребления Любое излишнее количество йода выводится из организма с мочой. Тем не менее, чрезмерно высокое потребление йода на популяционном уровне может иметь отрицательные последствия (18). Самым серьезным из них является развитие гипертиреоза у взрослых с узловым зобом. К числу других возможных осложнений относятся индуцированные йодом аутоиммунные нарушения щитовидной железы и изменение в преимущест- венном типе рака щитовидной железы. У грудных детей и детей раннего возраста главным осложнением от избытка йода является индуцированный йодом гипотиреоз (19). Восприим- чивость к побочным эффектам чрезмерного количества йода зависит от базового уровня потребления йода перед получением избыточной нагрузки (20). В условиях нормального потребления йода верхним пределом для взрослых считается 1000 µг/день, а для детей от 0 до 8 лет, вероятно, 300 µг/день. ЦИНК Функция Поскольку цинк является составной частью многих ферментов в организме, он имеет важное значение для самых М ИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА 113 различных обменных процессов, в том числе для синтеза белка и нуклеиновых кислот. Цинк всасывается, главным образом, в двенадцатиперстной кишке. Главный путь его выведения – через желудочно-кишечный тракт и, в меньшей степени, через почки и кожу. Источники В целом цинк, содержащийся в продуктах животного происхождения, всасывается лучше, чем цинк из растительных продуктов. Ценными источниками цинка являются красное мясо, печень, морепродукты, молоко и молочные продукты, бобовые, пшеница и рис. Неполированные зерна хлебных злаков содержат много фитата, который снижает всасывание цинка. Кроме того, всасыванию цинка может мешать потребление фосфатов и кальция; снижение его биологической доступности может также произойти из-за введения больших доз добавок негемного железа. И наоборот, гемное железо на биологическую доступность цинка не влияет. Всасывание цинка улучшается целым рядом пищевых факторов, в том числе аминокислотами (особенно гистидином), лактозой и низким уровнем содержащегося в пище железа. Потребности и рекомендуемые величины потребления Потребности в цинке, содержащемся в пище, определяются частично физиологическими процессами, регулирующими потребности тканей в цинке и скорость его выведения из организма, а частично – изначально присущими характеристи- ками рациона питания. Потребности заметно повышаются в периоды “наверстывания физического развития”, когда грудные дети и дети раннего возраста выздоравливают от нарушения питания или инфекции. Грудного молока полностью достаточно для удовлетворения базовых потребностей в цинке грудного ребенка в возрасте до 6 месяцев. Грудные дети усваивают около 80% цинка, содержащегося в грудном молоке (для сравнения: цинк в питательной смеси на основе коровьего молока усваивается на 30%, а в питательной смеси на основе сои – примерно на 15%). Однако оценки потребностей в цинке грудных детей в возрасте от 6 до 12 месяцев показывают, что уменьшающегося суточного содержания цинка в молоке будет недостаточно, если грудное молоко является единственным его источником. Поэтому 114 Г ЛАВА 5 особенно желательно подбирать для грудных детей старше 6 месяцев рационы питания с высокой биологической доступностью цинка. РВП для цинка показаны в таблице 25. Низкий уровень потребления Недостаточность цинка вызывается главным образом рационом питания, содержащим мало продуктов животного происхождения и много фитата, или большими потерями цинка вследствие поноса. Клинические признаки недостаточности цинка разнообразны и неспецифичны (например, задержка физического развития), если недостаточность не имеет особенно тяжелой степени. Acrodermatitis enteropathica – это генетический дефект, который приводит к нарушению всасывания цинка и не является, таким образом, расстройством, связанным с питанием (21). Однако недостаточность цинка имеет сходные проявления, включающие в себя поражения кожи, ухудшение заживления ран, снижение вкусовых ощущений, снижение аппетита, понос и дефекты иммунной системы, ведущие к повышенной восприимчивости к инфекциям (7). Последствия минимальной или слабой степени недостаточности цинка менее очевидны, их можно легко не заметить. Часто единственными проявлениями слабой Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ а ное ные союз Королевство Штаты 0–3 месяца 4,0 5,0 – 5,3 4–6 месяцев 4,0 5,0 – 3,1 7–9 месяцев 5,0 5,0 4,0 5,6 10–12 месяцев 5,0 5,0 4,0 5,6 1–3 года 5,0 10,0 4,0 5,5 4–6 лет 6,5 10,0 6,0 6,5 Таблица 25. Рекомендуемые величины потребления цинка в мг/день а Нормативная потребность при рационе питания с умеренной доступностью цинка. Источник: Garrow et al. (8). М ИНЕРАЛЫ ПОМИМО ЖЕЛЕЗА 115 недостаточности цинка у людей являются замедление темпов физического развития и ослабление сопротивляемости к инфекции (7). Изучение влияния добавок цинка на физическое развитие грудных детей и детей раннего возраста в развивающихся странах показало противоречивые результаты. Однако в ситуациях, когда замедляется физическое развитие, добавки цинка, по-видимому, оказывают положительное влияние на рост детей (22). Кроме того, было высказано предположение о том, что, когда добавки цинка даются матери, это улучшает некоторые показатели исхода беременности, такие, как масса тела при рождении и окружность головы (23). Высокий уровень потребления Случаев острого отравления цинком отмечалось мало. К числу проявлений относятся тошнота, рвота, понос, высокая температура и сонливость; они отмечались после приема 4–8 г цинка. Было показано, что долговременная нагрузка высоких доз цинка, существенно превышающих потребности, мешает обмену других микроэлементов, прежде всего меди (7). КАЛЬЦИЙ Функция Кальций необходим для структурной целостности и минерализации костей и зубов и играет важную роль в целом ряде обменных и регуляторных процессов. Он является сопутствующим фактором многих ферментов, необходимых для функционирования нервной и мышечной систем, компонентом системы свертывания крови и регулятором многих внутриклеточных процессов. Достаточное поступление кальция жизненно необходимо во время роста скелета для обеспечения оптимальной костной массы. Источники Самыми богатыми и легче всего усвояемыми пищевыми источниками кальция являются молоко и молочные продукты. К другим ценным источникам относятся орехи и рыба. Биологическую доступность кальция могут уменьшить компоненты, связывающие кальций, такие, как фосфор, фитат и оксалат. 116 Г ЛАВА 5 Потребности и рекомендуемые величины потребления Грудное молоко содержит большое количество кальция и может полностью удовлетворять потребности грудного ребенка примерно до 6 месяцев. После этого грудное молоко должно оставаться источником большей части кальция, требующегося грудным детям и детям раннего возраста. Рекомендуемые величины потребления кальция показаны в таблице 26. Низкий уровень потребления В изолированном виде недостаточность кальция в детстве бывает редко. На практике она случается только у детей раннего возраста, не получающих молока или молочных продуктов. Нарушения обмена кальция, ассоциируемые с рахитом и стеатореей, обычно связаны с недостаточностью витамина D, а не кальция, хотя и описывались случаи рахита, являющегося следствием дефицита кальция (24). Потребление кальция грудными детьми, которых кормят макробиотическими рационами, может быть меньше половины количества, потребляемого детьми, которые получают невегетарианское или молочно-вегетарианское питание, а высокие концентрации фитатов или оксалатов могут еще больше уменьшить всасывание кальция из макробиотического рациона. Крайне низкий уровень потребления кальция у детей может привести к развитию рахита, задержке роста и появлению биохимических признаков гиперпаратиреоза (24). Всасыванию кальция может мешать связывание с жирными кислотами с длинной цепью, присутствующими в детских |