Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
50 (Suppl. 1): S37– S80 (1996). 7. S IMONDON , K.B. ET AL . Effect of early, short-term supplementation on weight and linear growth of 4–7-month-old infants in developing countries: a four-country randomized trial. American journal of clinical nutrition, 64: 537–545 (1996). 8. C OHEN , R.J. ET AL . Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras. Lancet, 344: 288– 293 (1994). 9. R OLLAND -C ACHERA , M.F. ET AL . Tracking the development of adiposity from one month of age to adulthood. Annals of human biology, 14: 219–229 (1987). 10. R OBERTS , S.B. Early diet and obesity. In: Heird, W.C., ed. Nutritional needs of the six to twelve month old infant. New York, Raven Press, 1991. 11. M ICHAELSEN , K.F. & J ØRGENSEN , M.H. Dietary fat content and energy density during infancy and childhood: the effect on energy intake and growth. European journal of clinical nutrition, 49: 467–483 (1995). 12. Fats and oils in human nutrition. Report of a joint expert consultation. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1994 (FAO Food and Nutrition Paper, No. 57). 13. I VARSSON , A. ET AL . Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta paediatrica, 89: 165–171 (2000). 14. D EWEY , K.G. ET AL . Protein requirements of infants and children. European journal of clinical nutrition, 50 (Suppl. 1): S119–S150 (1996). 15. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999. 16. A RNEIL , G.C. & C HIN , K.C. Lower solute milks and reduction of hypernatraemia in young Glasgow infants. Lancet, 2: 840 (1979). 17. R OLLAND -C ACHERA , M.F. ET AL . Influence of adiposity development: a follow-up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. International journal of obesity and related metabolic disorders, 19: 573–578 (1995). Э НЕРГИ я И МАКРОНУТРИЕНТЫ 85 18. C OCKBURN , F. Neonatal brain and dietary lipids. Archives of disease in childhood, fetal and neonatal edition, 70(1): F1–F2 (1994). 19. B ARKER , D.J.P., ED . Fetal and infant origins of adult disease. London, British Medical Journal, 1992. 20. ESPGAN C OMMITTEE ON N UTRITION . Committee report: comment on childhood diet and prevention of coronary heart disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 19: 261–269 (1994). 21. R OLLAND -C ACHERA , M.F. ET AL . Increasing prevalence of obesity among 18-year-old males in Sweden: evidence for early determinants. Acta paediatrica, 88: 365–367 (1999). 22. D EPARTMENT OF H EALTH , U NITED K INGDOM . Dietary sugars and human disease. London, H.M. Stationery Office, 1989 (Report on Health and Social Subjects, No.37). introduction ГЛАВА 4 Витамины В странах с высокой распространенностью детских инфекционных болезней важно определить, является ли дефицит витамина А проблемой общественного здоровья. В тех странах, где проблемой общественного здоровья является рахит, все дети грудного возраста должны получать добавки витамина D, а также иметь возможность достаточного облучения солнечным светом. В данной главе рассматриваются витамины, имеющие наибольшее значение для здоровья грудных детей и детей раннего возраста в Европейском регионе. Рекомендуемые величины потребления (РВП) тех витаминов, которые здесь не рассмотрены (витамины Е и К, а также витамины группы В – тиамин, рибофлавин, ниацин, витамин В 6 , биотин и пантотеновая кислота), приведены в Приложении к данной главе. В таблице 16 показаны основные источники и функции витаминов. ВИТАМИН А Функция Витамин А требуется для здорового зрения, для целостности эпителиальных поверхностей и для развития и дифференциации тканей. Он также незаменим для развития зародыша и многих других физиологических процессов, включая сперматогенез, нормальный иммунный ответ, вкусовое ощущение, способность слышать и физическое развитие. Кроме того, несколько каротиноидов, включая бета-каротин, которые могут преобразовываться в витамин А, выступают, по-видимому, важными антиоксидантами в тканях. Вместе с витамином С и витамином Е они выполняют дезактивацию и утилизацию свободных радикалов (молекул с высокой реакционной способностью) и активированного кислорода и поэтому могут обеспечивать защиту от повреждения клеток. Бета-каротин также участвует в поддержании полноценного иммунного ответа. 88 Г ЛАВА 4 Витамин Важнейшие Функции источники Витамин А (ретинол) Печень, молочные Зрение продукты, рыбий Здоровая кожа и жир, оранжевые и слизистая оболочка зеленые овощи, внутренних органов обогащенный маргарин Витамин D Рыбий жир, лосось, Формирование костей (холекальциферол) сельдь, печень, воздействие ультрафиолетового света на кожу Витамин Е Растительное масло, Антиоксидантные (токоферол) цельные свойства, защита зернопродукты, клеток от орехи, семена, окислительного зеленые листовые повреждения овощи Витамин К Бактерии в Свертывание крови толстой кишке Витамин С Цитрусовые фрукты, Формирование (аскорбиновая перец, помидоры, опорных тканей кислота) капуста клеток для заживления ран Всасывание негемного железа Витамин В 1 Цельные Утилизация углеводов (тиамин) зернопродукты и хлебобулочные изделия, бобовые, орехи, мясо Витамин В 2 Зеленые Функции нервной (рибофлавин) листовые овощи, системы мясо, яйцо, молоко Белковый обмен Рост Витамин В 3 (ниацин, Цельные Обмен энергии или никотиновая зернопродукты, кислота) орехи, бобовые, мясо, птица, рыба Витамин В 12 Мясо, яйцо, рыба, Образование (цианокобаламин) птица, молоко, эритроцитов корнеплоды/узелки Функции нервной бобовых (в остальном системы в растениях обычно не встречается) Таблица 16. Основные источники и функции витаминов В ИТАМИНЫ 89 Витамин Важнейшие Функции источники Фолиевая кислота Дрожжи, печень, Способствует почки, зеленые созреванию листовые овощи, эритроцитов апельсиновый сок Витамин В 6 Печень, почки, мясо, Белковый обмен (пиридоксин) цельные Формирование и рост зернопродукты, эритроцитов яичный желток Биотин Печень, яичный Кофактор для желток, соевая мука, глюконеогенеза и зернопродукты, жирового обмена дрожжи Пантотеновая Продукты животного Незаменимы для кислота происхождения, многочисленных цельные зерна, реакций, бобовые сопровождающих липидный и углеводный обмен Таблица 16. (продолжение) Источники Витамин А получают в виде преформированного ретинола из продуктов животного происхождения, или же он преобразуется из каротиноидов, в частности, из бета-каротина, присутствующих в растительной пище. Наиболее высокое содержание преформированного витамина А отмечается в печени, молочных продуктах, яйце и рыбе. Богатыми источниками каротиноидов являются темно-зеленые листовые овощи и желтые овощи (например, морковь) и фрукты. Как только начато введение прикорма, следует поощрять потребление продуктов, богатых витамином А. Потребности и РВПВ Для того, чтобы выразить потребности в витамине А в единицах, позволяющих учесть различия в активности ретинола и каротиноидов, вместо единицы “ретиноловый эквивалент” (РЭ) стали использовать Международные единицы (МЕ). 1 µг ретинола эквивалентен 1 РЭ, а бета-каротина для образования 1 РЭ требуется 6 µг (1 РЭ = 3,33 МЕ витамина А). 90 Г ЛАВА 4 Грудные дети рождаются с запасами витамина А в печени, и эти запасы вместе с витамином А, потребляемым с грудным молоком, удовлетворяют их потребности примерно до 6 месяцев. Количество витамина А, которое поступает в грудное молоко, зависит от потребления и запасов витамина у матери. Если статус витамина А у матери достаточен, грудное молоко остается важным источником витамина А и после 6 месяцев. Матери же, испытывающие недостаточность витамина А, могут не обеспечивать достаточного его количества в своем грудном молоке для пополнения запасов в печени ребенка или для защиты ребенка от недостаточности в возрасте старше 6 месяцев (1). Для детей, входящих в группы населения с высокой распространенностью недостаточности витамина А, важным источником витамина А в возрасте старше 6 месяцев является пища для прикорма. Международные рекомендации в отношении потребления витамина А (таблица 17) отличаются удивительной последовательностью; в них говорится, что величины потребления порядка 350–400 РЭ в день должны удовлетворять потребности всех здоровых грудных детей и детей раннего возраста. Низкий уровень потребления Грудные дети и дети раннего возраста не защищены от отрицательного воздействия как недостаточности, так и избытка Таблица 17. Рекомендуемые величины потребления витамина А в РЭ/ день Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ а ное ные союз безопасный Королевство Штаты уровень 0–3 месяца 350 375 – 350 4–6 месяцев 350 375 – 350 7–9 месяцев 350 375 – 350 10–12 месяцев 350 375 – 350 1–3 года 400 400 400 400 4–6 лет 400 400 400 400 а Безопасный уровень = верхняя граница нормативной потребности в обеспечении запасов. Источник: Garrow et al. (2). В ИТАМИНЫ 91 витамина А. Во многих странах развивающегося мира главной поддающейся предупреждению причиной детской слепоты является ксерофтальмия – результат тяжелой и длительной недостаточности витамина А. В Европейском регионе ВОЗ открытая клиническая недостаточность витамина А проблемой не является, хотя данные о распространенности недоста- точности витамина А в Регионе ограничены. В Узбекистане у 40–60%, а в Армении примерно у 1% детей до 5 лет содержание ретинола в сыворотке было ниже 0,35 µмоль/л (100 µг/л), что указывает на тяжелую степень недостаточности (3,4). В бывшей Югославской Республике Македония легкая степень недостаточности витамина А (содержание ретинола в сыворотке ниже 0,70 µмоль/л, или 200 µг/л) была у 30% детей до 5 лет (5). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что легкая степень недостаточности витамина А без клинических признаков ассоциируется с повышенной восприимчивостью к инфекции, а исследования с вмешательством позволяют предположить, что введение дополнительного количества витамина А категориям населения, испытывающим его недостаточность, может снизить смертность (6) и заболеваемость от инфекционных болезней (7). Кроме того, недостаточность витамина А является фактором, способствующим развитию анемии. Упомянутое выше исследование, проведенное в Узбекистане (3), показало, что 40% анемичных детей в возрасте до 5 лет страдали недостаточностью железа и витамина А, а 20% – только дефицитом витамина А. Между витамином А и железом существует определенное взаимодействие. В категориях с дефицитом обоих этих пищевых веществ введение добавок железа оказывает положительное действие на статус витамина А и наоборот (8). Результаты недавних исследований говорят о том, что улучшение положения с витамином А способствует коррекции железодефицита и оказывает положительное воздействие в отношении железа. В категориях населения с высокой распространенностью недостаточности витамина А ее снижению необходимо уделять первоочередное внимание, так как она связана с заболеваемостью, анемией и смертностью. Сотояние здоровья матери нужно улучшать путем коррекции питания или ежедневного введения добавок. Необходимо поощрять грудное вскармливание, поскольку грудное молоко является ценным 92 Г ЛАВА 4 источником витамина А, а в период введения прикорма следует давать продукты, богатые витамином А. Когда осуществить такие меры вмешательства в разумные сроки невозможно, следует решить вопрос о введении добавок витамина А в районах с умеренной или тяжелой степенью недостаточности этого витамина. Нужно вводить большую дозу с перерывами 3–6 месяцев или же, если уже даются ежедневные добавки витамина D, следует давать комбинированную добавку витаминов А и D. Высокий уровень потребления Очень большая разовая доза ретинола или поглощение чрезмерных доз добавок витамина А в течение длительного периода может вызвать токсические эффекты, включая повреждение костей и печени. Суточная доза ретинола должна быть не более 900 РЭ для грудных детей и 1800 РЭ для детей от 1 до 3 лет (9). ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В В данном разделе о витаминах группы В будут рас- сматриваться только фолиевая кислота и витамин В 12 (таблицы 18 и 19). Недостаточность обоих этих витаминов может вызывать мегалобластную анемию. Какую долю анемии в Регионе можно объяснить недостаточностью фолиевой кислоты и/или витамина В 12 , неизвестно. Взаимозависимость здесь прояснить трудно, так как существует множество причин анемии Возраст_Соединен-_Соединен-_Европейский_ВОЗ_а_ное_ные_союз_безопасный_Королевство__Штаты_уровень'>Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ а ное ные союз безопасный Королевство Штаты уровень 0–3 месяца 50 25 50 16 4–6 месяцев 50 25 50 24 7–9 месяцев 50 35 50 32 10–12 месяцев 50 35 50 32 1–3 года 70 50 100 50 4–6 лет 100 75 130 50 Таблица 18. Рекомендуемые величины потребления фолиевой кислоты в µг/день а Основан на нормативной потребности в обеспечении запасов с коэф- фициентом изменчивости 15%. Источник: Garrow et al. (2). В ИТАМИНЫ 93 Возраст Соединен- Соединен- Европейский ВОЗ ное ные союз безопасный Королевство Штаты уровень 0–3 месяца 0,3 0,3 – 0,1 4–6 месяцев 0,3 0,3 – 0,1 7–9 месяцев 0,4 0,5 0,5 0,1 10–12 месяцев 0,4 0,5 0,5 0,1 1–3 года 0,5 0,7 0,7 0,5 4–6 лет 0,8 1,0 0,9 0,8 Таблица 19. Рекомендуемые величины потребления витамина В 12 в µг/ день Источник: Garrow et al. (2). пищевого и непищевого характера. Поэтому для описания эпидемиологии недостаточности фолиевой кислоты и витамина В 12 нужны дополнительные научные исследования и обследо- вания населения. Главными симптомами недостаточности фолиевой кислоты являются мегалобластная анемия, плохой аппетит, снижение массы тела и задержка нормального роста. Ценными источниками являются как грудное молоко, так и коровье молоко (40–60 µг/л). Однако фолиевая кислота неустойчива к действию тепла, поэтому у детей, которых кормили детскими питатель- ными смесями на основе коровьего молока домашнего приготовления или необогащенными детскими смесями промышленного производства, подвергавшимися термо- обработке, отмечалась мегалобластная анемия, поддающаяся коррекции добавками фолиевой кислоты (10). Дети, получающие макробиотический рацион питания, подвержены риску недостаточности витамина В 12 , а у грудных детей, которых кормят грудью матери, соблюдающие строгую вегетарианскую диету без молочных и мясных продуктов, могут возникнуть аномалии в развитии нервной системы, анемия и даже энцефалопатия. Источники Фолиевая кислота содержится в листовых овощах, а также в печени, фасоли, свекле, хлебе из непросеянной пшеничной муки, яйце и некоторых видах рыбы. 94 Г ЛАВА 4 Самым богатым источником витамина В 12 является печень. К другим источникам относятся моллюски, рыба, мясо, яйцо, молоко, сыры и йогурт. ВИТАМИН С Функция Витамин С жизненно необходим для предупреждения цинги и для ускорения заживления ран. Кроме того, он играет важную роль в обеспечении оптимального функционирования иммунной системы и синтеза коллагена, а также обладает антиок- сидантными свойствами. Особая ценность витамина С состоит и в том, что он помогает всасыванию негемного железа из овощей и других источников негемного железа(см. главы 6 и 8). По-видимому, это достигается благодаря образованию хелатного соединения с железом, в результате чего образуется растворимое соединение, легко высвобождающее железо в слизистую оболочку кишечника. Усиливающее действие витамина С на всасывание железа, а может быть и цинка из пищи зависит от присутствия достаточного количества витамина С. Например, потребление продукта, содержащего 25 мг аскорбиновой кислоты, примерно удваивает количество железа, всасываемого из зернопродуктов (11). Для достижения эффекта пищевые продукты и напитки, богатые витамином С, должны потребляться одновременно с продуктами, содержащими негемное железо, чтобы обеспечить необходимое превращение двухвалентного железа в трехвалентное. Источники Наилучшими источниками витамина С являются овощи и фрукты, особенно шпинат, помидоры, картофель, брокколи, ягоды, апельсины и другие цитрусовые. Витамин С отличается высокой неустойчивостью и разрушается под действием нескольких факторов, в том числе тепла, света и кислорода. Поэтому рекомендуется употреблять рацион питания, содержащий разнообразную растительную пищу либо в сыром виде, либо после слабой кулинарной обработки. Такие продукты питания, как рагу и жаркое, супы, варенья и компоты обычно подвергаются длительной кулинарной обработке, что намного уменьшает количество витамина С, а обычно и вовсе разрушает присутствующий в них витамин С. В ИТАМИНЫ 95 Низкий уровень потребления Болезнь недостаточности витамина С – цинга – редко встречается среди разных групп населения, если нет длительного дефицита фруктов и овощей, сопровождающегося общим ухудшением продовольственного снабжения. После трех-шести месяцев отсутствия в рационе питания витамина С наблюдаются такие симптомы недостаточности, как слабость, утомление, воспаленные и кровоточащие десны, ухудшение заживления ран и появление кровоподтеков. В таблице 20 приведены РВПВ для предупреждения недостаточности витамина С. |