Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России) Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Ханипова Л.В., Любимцева О.А., Бельтикова А.А., Мишакина Н.О., Огошкова Н.В., Чехова Ю.С. Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования «Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний» Тюмень, 2013 Методические указания составлены сотрудниками кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций. Содержат современные подходы к дифференциальной диагностике основных клинических синдромов инфекционных болезней. Методические указания «Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний» предназначены для обучения студентов, врачей ФУВ, а также рассчитаны на врачей различных специальностей, которые осуществляют дифференциальную диагностику с инфекционной патологией. Составители: заслуженный деятель науки РФ, профессор Кашуба Э.А., доценты: Дроздова Т.Г., Ханипова Л.В., Любимцева О.А., Бельтикова А.А., ассистенты Огошкова Н.В, Мишакина Н.О., Чехова Ю.С. Методическое пособие утверждено на кафедральном заседании кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций (протокол №9; от 17.04.2013г), заседании ЦМК по педиатрии №5 от 25.04.2013г. Рекомендован к печати на заседании ЦКМС ГБОУ ВПО ТюмГМА (протокол № ___от _____) Оглавление Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом ангины Дифференциальная диагностика инфекционных экзантем Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с поражением центральной нервной системы Дифференциальная диагностика острых вялых параличей Дифференциальная диагностика лихорадок Дифференциальная диагностика лимфаденопатий Дифференциальная диагностика желтух Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций Дифференциальная диагностика синдрома крупа 1.1. Тема занятия: Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом ангины 2. Значение изучение темы: Ангины являются весьма распространенным заболеванием в детском возрасте. Это полиэтиологичная патология, которая может быть отдельной нозологией и проявлением других инфекционных и соматических заболеваний, что требует использования различной тактики в лечении и проведении противоэпидемических мероприятий. В связи с этим врачам всех специальностей необходимо умение диагностировать и дифференцировать между собой заболевания, протекающие с синдромом ангины и в первую очередь дифтерию, прогностически и эпидемиологически наиболее значимую инфекцию. 3.Цель занятия: научиться проводить дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающиеся синдромом ангины (тонзиллита). А) Обучающийся должен знать, что - Ангина - общее острое полиэтиологичное инфекционное заболевание, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфоидной ткани ротоглотки, чаще в нёбных миндалинах и регионарных к ним лимфатических узлах. - Различают ангину как самостоятельную болезнь и ангину (правильнее тонзиллит), возникающую на фоне другого инфекционного (дифтерия, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, туляремия и др.) или неинфекционного (лейкозы, карциномы и др.) заболевания. - Ангина как отдельная нозология это инфекционное заболевание со всеми присущими инфекции эпидемиологическими особенностями, чаще всего она вызывается стрептококком (80-88%), реже стафилококком (5-10%) или их ассоциациями, грибками, спириллами и другими возбудителями. - Общемедицинскую проблему составляет ангина, вызываемая стрептококком, так как только она является причиной серьезных иммунопатологических последствий (кардит, ревматизм, гломерулонефрит) и дает эпидемические вспышки. - Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, некротической, и клинически проявляться сочетанием - поражение миндалин и интоксикация с лихорадкой различной выраженности. - Ангина требует активного лечения с применением антибиотиков (при стрептококковой - пенициллин, макролиды) и обследованием с целью выявления осложнений со стороны сердца и почек. - Критерии ранней дифференциальной диагностики ангины и заболеваний, сопровождающихся тонзиллитом, и в первую очередь дифтерией. - Методику посева патологического материала на питательную среду в чашки Петри. - Все больные с ангинами и заболеваниями с синдромом тонзиллита должны обследоваться на дифтерию и наблюдаться в динамике. Б) Обучающийся должен уметь: 1. Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ангиной и с синдромом тонзиллита, определить параметры налета на миндалинах, оценить изменения в носоглотке при скарлатине, ангине и других заболеваниях. 2. Провести дифференциальный диагноз и диагностировать заболевания с синдромом ангины (тонзиллита). 3. Сформулировать диагноз. 4. Назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования. 5. Взять мазок слизи из зева и носа для посева на BL и провести посев. В) Обучающийся должен иметь представление об: этиологической структуре заболеваний с синдромом ангины, в том числе в Тюменском регионе. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы: Патофизиология и патанатомия – патогенез и морфофлогию синдрома тонзиллита. Пропедевтика детских болезней – методика обследования больного с синдромом ангины, семиотика. Микробиология – методы диагностики инфекционных заболеваний, сопровождающихся тонзиллитом. Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения тонзиллитов. 6. Структура содержания темы: Ангина – воспаление одного из компонентов лимфо-глоточного кольца Пирогова-Вальдеера. Тонзиллит – острое воспаление небных миндалин. Воспаление небных миндалин как самостоятельная нозоформа в медицине принято называть – Ангиной. Воспаление небных миндалин в структуре другой нозоформы носит название тонзиллит. Тонзиллит является одним из наиболее распространенных заболеваний во всех возрастных группах, в т. ч. у детей начиная со 2-го полугодия жизни. Он чаще всего вызывается вирусами (адено-, Коксаки-, RS-вирусом, вирусом Эпштейна-Барр); бактериальную этиологию имеют всего 25-30 % случаев. Основным бактериальным агентом (90-95 %) является в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже - стрептококки групп С и G, еще реже - гонококки, анаэробы, дифтерийная палочка. Вирусы преобладают у детей до 3 лет (70-90 %), после 5 лет учащаются бактериальные формы (до 30-50 %). Классификация тонзиллитов (Солдатов И.Б., 1975) I. Острые: 1. Первичные: Катаральная Фолликулярная Лакунарная Язвенно-пленчатая 2. Вторичные при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе) поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе). II. Хронические 1. Неспецифические Компенсированная форма Декомпенсированная форма 2. Специфические: при инфекционных гранулемах – сифилисе, туберкулезе, склероме. Первичная ангина - одно из наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции - больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования - воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и т.д.). Классификация. В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления. Патогенез ангины. Входные ворота инфекции - лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация ß-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине. Клиника первичной ангины: острое начало заболевания с повышения температуры до высоких цифр; болезненность в горле и в области регионарных лимфатических узлов; при осмотре у больных можно видеть лихорадочный румянец на щеках; при фарингоскопии отмечается гиперемия зева, как правило, яркая (реже отграниченная), умеренная отёчность дужек миндалин, иногда разрыхленность слизистой, в лакунах (при лакунарной ангине) или на поверхности миндалин (при ложнопленчатой ангине) наложения беловато-желтоватого или серовато - желтоватого цвета, легко снимающиеся и полностью растирающиеся между предметными стёклами. Иногда наложения при ангине могут сниматься с трудом и не полностью растираться между предметными стёклами. Так бывает в тех случаях, когда ангины вызываются стафилококком или диплострептококком, которые обладают способностью вырабатывать некротоксин. При осмотре зева обращается внимание на гнилостный запах изо рта. При фолликулярной ангине может быть более высокая температурная реакция, более выраженный отёк миндалин и значительнее реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Наложений на миндалинах нет, а из-под слизистого слоя просвечивают нагноившиеся фолликулы величиной с просяное зерно. Диагностируя ангину, необходимо ориентировочно определиться с её этиологией, т.к. это определит тактику лечения. В первую очередь необходимо оценить соотношение выраженности интоксикации и местных явлений. Если у больного ангиной общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие, то надо думать, либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере наложений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налёта), либо об ангине Симановского-Венсана (когда имеется некротический тонзиллит, нередко односторонний). Для наиболее распространенной, стрептококковой ангины, типичны выраженная интоксикация и лихорадка сочетающаяся и параллельная наличию налётов на миндалинах. Слабо выраженная интоксикация при значительных изменениях миндалин и их гипертрофия типична для хронического тонзиллита, для диагностики которого необходимо тщательно собрать анамнез, обратить внимание на диспропорцию между выраженностью гипертрофии и изменения структуры миндалин и слабой, либо отсутствующей гиперемией. Ангина, в том числе стрептококковая, у детей в большинстве случаев возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих случаях сводиться к снижению защитных функций эпителия миндалин и, возможно, усилению патогенных свойств стрептококка, выступающего в качестве симбионта нормальной микрофлоры ротоглотки, при этом быстро формируется мощный микробный очаг. При этом обычно на 3 - 5 день болезни наряду с симптомами ОРЗ появляется клиника типичной острой фолликулярно-лакунарной ангины. В таких случаях надо диагностировать два заболевания, например - грипп, осложненный фолликулярной ангиной. Вирусы, вызывающие ОРВИ (особенно аденовирусная инфекция) могут сами вызывать тонзиллит, однако они уже клинически дифференцируются с ангиной (паутинообразная плёнка при АВИ, герпангина при энтеровирусной инфекции). Для того, что бы исключить гипердиагностику ангины, необходимо знать не только её типичную клинику, но и нехарактерные для неё симптомы. Ангине не свойственны - истинный конъюнктивит (отёчность конъюнктив, светобоязнь, слезотечение). При сочетании острых конъюнктивита и тонзиллита следует думать об аденовирусной инфекции, ОРВИ, кори, энтеровирусной инфекции. Обострение хронического тонзиллита Температура тела 38,0-38,5 ºС, умеренная интоксикация; боли в горле умеренные; местно: миндалины увеличены, умеренно гиперемированны, наличие рубцовых изменений миндалин, спаянность их с дужками; налеты на миндалинах могут выходить из лакун и покрывать значительную часть миндалин; налет рыхлый, пористый, легко снимается и растирается, но налеты могут носить частично фибринозно-гнойный характер; после снятия налета кровоточивости не отмечается; рельеф миндалин умеренно сглажен; регионарные лимфатические узлы плотные, увеличен, умеренно болезненны. Ангина Симановского-Плаута-Венсана (фузоспирохетоз) Незначительно выраженные общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.); поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом; наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет; регионарный лимфаденит не выражен. Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита: Дифтерия, критерии диагностики: острое начало заболевания; повышение температуры тела в первые 2-3 дня болезни, в обратной зависимости с местными явлениями; симптомы интоксикации в прямой зависимости от местного процесса (вялость, бледность, адинамия); умеренные боли в горле при глотании, уменьшающиеся в динамике; отек в зеве; отек миндалин; отек шеи (параллельно местному процессу – при токсической дифтерии); умеренная реакция со стороны подчелюстных лимфатических узлов; наличие на миндалинах пленчатых белесоватых, белесовато-сероватых или грязно-серых налетов с четкими краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растирающимися между предметными стеклами, поверхность миндалин после снятия налета кровоточит. Дифференциальный диагноз островчатой формы дифтерии зева и лакунарной ангины
|