Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз островчатой формы дифтерии зева и фолликулярной ангины
Кандидозная ангина Интоксикация умеренная или отсутствует; боли в горле умеренные или отсутствуют; отека миндалин нет; гиперемия в зеве умеренная или отсутствует; налеты белого или желтого цвета, рыхлые творожистые, легко снимаются, разминающиеся; после снятия налетов кровоточивости нет; чаще появляются после антибиотикотерапии. Тонзиллит при скарлатине Высокая температура и сильная интоксикация; боль в горле резкая; проявления тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба ("пылающий зев"); тонзиллит от катарального до некротического; отека нет, рельеф миндалин сохранен; значительно увеличенные, болезненные региональные лимфоузлы; наличие других характерных признаков скарлатины (появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной мелкоточечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия) и т.д.). Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе Боль в горле умеренная; гиперемия в зеве неяркая; налеты рыхлые, белые, легко снимаются, нередко в виде полосок, пленок (иногда налеты носят частично фибринозный характер - держатся плотно и длительно); отек и инфильтрация миндалин; другие симптомы: высокая длительная лихорадка; умеренная интоксикация; полилимфаденопатия; гепатолиенальный синдром; заложенность носа, «храпящее» дыхание; может отмечаться полиморфная экзантема, иктеричность кожи и склер; в крови – лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары. Паратонзиллит Является осложнением хронического тонзиллита или ангины; фебрильная температура тела, симптомы интоксикации; боль в горле резкая, нарастающая по интенсивности по мере развития болезни с иррадиацией в шею, уши; больной из-за боли в горле не может проглатывать пищу, воду, слюну; вынужденное положение головы с наклоном в пораженную сторону, тризм (при формировании абсцесса); гиперемия зева яркая, застойная; налеты могут быть, снимаются легко, растираются; отек и инфильтрация паратонзиллярного пространства, нависание свода; Ангина при первичном сифилисе Процесс односторонний, развивается через 3-4 недели после заражения; температура тела нормальная, интоксикации нет; боли в горле нет, или незначительная; гиперемия неяркая; первичная сифилома - эрозия с четкими плотными краями и гладким блестящим дном; региональный лимфаденит. Ангина при вторичном сифилисе Температура субфебрильная или высокая; интоксикация; боли в горле практически отсутствуют; поражение ротоглотки возникает одновременно с кожными высыпаниями (розеоло-папулезные); на миндалинах, дужках беловатые папулы, которые сливаются, конгломераты папул имеют неправильные очертания; гиперемия вокруг папул; фестончатость края дужек (за счет наличия папулезных элементов); папулы могут возникать по краям языка, небных дужек, мягком и твердом небе, слизистой уголков рта; явления периаденита, периостита, изменения со стороны внутренних органов. Ангинозная форма туляремии характеризуется: Острым началом; выраженными симптомами интоксикации; длительной фебрильной лихорадкой; сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, наличием минус-ткани, отсутвием отека миндалин; гепатоспленомегалией; выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон). Для лейкозов и агранулоцитоза типично: Сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенальный синдром; характерные изменения гемограммы (hiatus leucemicus - при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе). Правила описания зева Осмотр зева у детей должен проводиться при каждом обследовании ребенка, при любых заболеваниях и при профилактических осмотрах, при наблюдении в стационаре ежедневно, а при подозрении на дифтерию - каждые 2 часа. Учитывая, что эта манипуляция доставляет ребенку неприятные ощущения, целесообразно осмотр зева проводить в конце объективного обследования. При этом отмечается: нет ли тризма (характерно для бешенства) или резкой болезненности при открывании рта (характерно для флегмонозной ангины), или рот больной открывает свободно. Обращается внимание на наличие гиперемии, отмечается ее характер: яркая, разлитая (характерно для ангин), яркая ограниченная (характерно для скарлатины), умеренная, застойная с цианотичным оттенком (характерно для дифтерии зева), умеренная разлитая (характерно для ОРВИ) и т.д. Отмечаются энантема (характерны для кори, краснухи), отек миндалин, язычка (характерно для дифтерии), афты, участки некроза, кровоизлияния и др. возможные изменения. При описании миндалин отражаются их размеры (I, II, III степени); характер - гладкие, разрыхлены и т.д. При наличии налётов подробно описываются: их форма - в виде полосок, островков, сплошные, покрывают всю поверхность миндалин, выходят за пределы на дужки, язычок, мягкое нёбо и т.д.; их расположение - в глубине лакун, по ходу лакун, на выступающих поверхностях миндалин, в кратерообразном углублении и т.д.: их характер - рыхлые, крошковатые, в виде гнойных наложений, плотные в виде плёнок и т.д.; их цвет - белые, серые, желтые, зеленоватые, тёмные, пропитанные кровью и др.; их связь с подлежащей тканью - легко снимаются шпателем, снимаются с трудом, не снимаются. При снятии налёта определить его характер - гнойный, легко растирается между предметными стеклами, фиброзный - не растирается, остаётся в виде плёнки. При осмотре зева обращается внимание также на симметричность изменений, положение язычка, выбухание мягкого нёба с одной или с обеих сторон, провисание мягкого нёба. Одновременно осматриваются и описываются слизистые полости рта - гладкие, блестящие, разрыхлены, гиперемированы, энантемы, пятна Бельского-Филатова, афты, некроз и т.д.; задняя стенка глотки - не изменена, гиперемирована, выражена зернистость, гнойные наложения, налёты и другие изменения. Пример описания зева: больной открывает рот с некоторым трудом из-за болезненности в горле. Слизистая рта гладкая, блестящая, чистая. В зеве яркая, разлитая гиперемия. Миндалины умеренно увеличены, выступают из-за дужек на 0,5 си, разрыхлены. На внутренней поверхности миндалин с обеих сторон отмечаются налёты серовато-жёлтого цвета, слева покрывают» всю миндалину, справа - в виде полос по ходу лакун. Налёты за пределы миндалин не выходят. По характеру - рыхлые, легко снимаются шпателем, растираются между стёклами. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, гладкая (картина типичная для лакунарной ангины). 7. Задания на усвоение темы занятия: 1. Контрольные вопросы: 1) Патогенез тонзиллита. 2) Классификация тонзиллитов. 3) Этиологическая структура ангин. 4) Клиническая характеристика первичных ангин. 5) Клиническая характеристика вторичных ангин. 6) Дифференциальный диагноз синдрома ангины. 2. Ситуационные задачи: Задача 1. В клинику поступил Миша Н., 8 лет, с жалобами на повышение температуры до 38°С в течение 2 дней, на боль в горле при глотании. При поступлении состояние ребенка средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов. В зеве слабая гиперемия. Миндалины отечны умеренно, на их поверхности располагаются островки наложений, которые с трудом снимаются и не растираются между предметными стеклами. После снятия налета поверхность миндалины кровоточит. Регионарные лимфоузлы увеличены до 2 размера. 1. Поставьте диагноз. 2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику данного заболевания. 3. На основании каких симптомов Baми поставлен диагноз? Эталон ответа к задаче №1. 1. а) Дифтерия зева, локализованная, островчатая форма. 2. Лакунарная ангина, фолликулярная ангина. 3. Слабая гиперемия ротоглотки, островки налетов, налеты с трудом снимались и не растирались между предметными стеклами, наличие кровоточащей поверхности миндалин после снятия налета, наличие параллелизма между размерами налетов и реакцией регионарных лимфоузлов Задача 2. В клинику на 2 день болезни поступил Ваня К., 5 лет, с диагнозом дифтерия зева, токсической формы, I степени. 1. На основании наличия каких симптомов врач поставил диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. 3. Какой метод бактериологического исследования может быть использован для подтверждения диагноза дифтерии в первый день пребывания ребенка в стационаре. Эталон ответа к задаче №2. 1. Острое начало, повышение температуры до 38-39°C, распространенные налеты в зеве, плохо снимающиеся и не растирающиеся между предметными стеклами, резкий отек зева, отечность подкожной клетчатки шеи до середины шеи, сладковато-приторный запах изо рта, 2. Инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, паратонзиллярный абсцесс. 3. Бактериоскопия мазка. 3. Тестовый контроль: 1. Ангину Симановского-Венсана дифференцируют с: а. Лакунарной ангиной б. Дифтерией в. Ангиной при заболеваниях крови г. Туберкулезом миндалин д. Заглоточным абсцессом е. Грибковой ангиной 2. Паратонзиллярный абсцесс: а. Является осложнением ангины и не сопровождается температурой и ускорением СОЭ б. Не являются осложнением ангины и сопровождается высокой температурой и повышением СОЭ в. Является осложнением ангины и сопровождается высокой температурой и повышением СОЭ 3. Клиническими признаками паратонзиллярного абсцесса являются: а. Острая боль в горле б. Тризм в. Саливация г. Голова отклонена кзади д. Общая слабость и лихорадка 4. Местными признаками хронического тонзиллита являются: а. Увеличение миндалин 3 степени б. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками в. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек г. Фиброзный налет на миндалинах д. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин е. Регионарный лимфаденит 5. Синдром тонзиллита встречается при: а. Псевдотуберкулезе б. Инфекционном мононуклеозе в. Скарлатине г. Кори д. Краснухе е. Дифтерии Эталон ответов: 1-а,б,в,г,е; 2–в; 3-а,б,в,д; 4-б,в,д,е; 5-а,б,в,е 2.1.Тема занятия: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ 2. Значение изучения темы: В практической деятельности врачу-педиатру часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с экзантемой, среди которых большая часть - инфекционные. Современная и точная диагностика инфекций не только определяет лечебную тактику врача, но и является основополагающим условием для проведения полноценных и эффективных противоэпидемических мероприятий. В то же время диагностика и дифференциальная диагностика экзантем в ряде случаев остается весьма нелегкой задачей. В немалой степени это связано с изменением течения многих заболеваний в современных условиях, что способствует возникновению большого числа диагностических ошибок, которые могут привести не только к ухудшению течения и прогноза заболевания, но, и могут повлечь за собой различные эпидемиологические осложнения. Несмотря на широкое внедрение в настоящее время лабораторных методов исследования, основой в распознавании инфекционных экзантем, особенно в ранние сроки, была и остается клиническая диагностика. 3. Цель занятия: научиться дифференцировать между собой заболевания, протекающие с экзантемой и диагностировать в ранние сроки инфекционные экзантемы. 4. Перечень обязательных знаний: А) Обучающийся должен знать, что: - при наличии сыпи на коже, прежде всего, следует думать об инфекционной природе заболевания. Инфекционные экзантемы наблюдаются при ряде заболеваний, как бактериальной природы, так и вирусной. Для некоторых инфекций высыпание на коже является обязательным и постоянным признаком. К их числу относят такие детские капельные инфекции как скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха. При других инфекционных заболеваниях (менингококковая инфекция, псевдотуберкулез, стафилококковая, энтеровирусная, аденовирусная инфекции) экзантема возникает не всегда, но также может быть довольно частым симптомом. Неинфекционные экзантемы обычно сопровождают различные аллергические и другие иммунопатологические заболевания или состояния, в том числе васкулиты, тромбоцитопеническая пурпура и др. Кроме того, можно выделить группу заболеваний, этиология которых пока еще остается нерасшифрованной, но, вероятно, является инфекционной. К их числу относят так называемые эритемы Розенберга, многоформная Тшамера. Ввиду того, что инфекционный характер заболевания требует срочного проведения мероприятий, направленных на ограничение распространения инфекций, при возникновении у ребенка любой сыпи основной задачей является решение вопроса об ее природе (инфекционной или неинфекционной). Правильный ответ на данный вопрос имеет большое значение, как для самого больного, так и для контактировавших с ним детей, обеспечивая своевременность проведения противоэпидемических мероприятий. Разграничение инфекционных и неинфекционных экзантем обычно производится на основе клинико-эпидемиологических данных. Инфекционный характер экзантем подтверждается наличием ряда признаков, общих для инфекционных заболеваний: 1. Инфекционная природа экзантемы проявляется температурной реакцией и общими симптомами интоксикации (нарушение самочувствия, снижение аппетита, головная боль, рвота…) 2. Инфекционная экзантема является одним из симптомов общего поражения организма и обычно сочетается с рядом других симптомов, свойственных той или иной нозологической форме. Например, при кори возникновение, и развитие сыпи происходит на фоне катаральных явлений и интоксикации, при скарлатине сыпь появляется при наличии тонзиллита с отграниченной гиперемией, реакции переднешейных узлов и определенной динамике очищения языка. При псевдотуберкулезе сыпь сочетается с полиморфными клиническими проявлениями в виде поражения ЖКТ, печени, суставов, почек и длительной лихорадочной реакцией. |