Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Герпетические инфекции - простой герпес и Н. zoster - характеризуются мелкими пузырьковидными групповыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Простой герпес - хроническая рецидивирующая инфекция. Проявляется обычно в виде скученных пузырьков величиной от булавочной головки до просяного зерна. Поражает чаще всего окружности рта, особенно губы, реже крылья носа, ушные раковины; кожу половых органов и других частей тела. Перед высыпанием больные отмечают ощущение зуда или боли. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем постепенно становится мутным. Пузырьки через 3-4 дня либо подсыхают с образованием желтоватых корочек, либо вскрываются и образуют сгруппированные болезненные эрозии, которые подсыхают и через 5-7 дней эпителизируются. Чаще они появляются на фоне лихорадки или переохлаждения. Герпетические пузырьки могут появляться не только на коже, но и на слизистой половых органов, рта, деснах, роговице. При слиянии пузырьков образуются обширные эрозии, которым сопутствует регионарный лимфаденит. Возможны генерализованные формы простого герпеса с поражением центральной нервной системы. При опоясывающем лишае (Н. zoster) пузырьковидным высыпаниям предшествует болевой синдром. Характерна односторонность поражения с участками гиперестезии кожи и боли, соответствующими определенным сегментам (дерматомам) спинно- и черепномозговых нервов. После нескольких дней болевых ощущений появляется группа пузырьков, которые быстро покрываются темной плотной корочкой; по ходу соответствующего сегмента отмечаются дополнительные пузырьковые высыпания на гиперемированной основе. У ослабленных лиц и больных лимфолейкозами, онкологическими заболеваниями и др. может быть генерализация герпетической сыпи по всему кожному покрову. Разнообразный характер сыпи наблюдается у больных с сепсисом. Чаще всего наблюдаются геморрагии от мелкоточечных до больших размеров экхимозов и геморрагических поражений, обусловленных ДВС-синдромом. Возможно появление пятнисто-папулезной сыпи с неровными очертаниями и некрозами в центре элемента. Кожный покров поражается без определенной последовательности и постоянства локализации. В отдельных случаях стафилококкового сепсиса может быть точечная сыпь на гиперемированном фоне. Эритемы инфекционные, протекающие часто с высокой лихорадкой, интоксикацией, а некоторые из них и с лимфаденопатией, сопровождаются высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Особое место в этой группе экзантем занимает эритема Розенберга - острое инфекционное заболевание с неустановленным возбудителем. В отличие от других инфекционных болезней при инфекционной эритеме Розенберга сыпь - в виде папулезных элементов, выступающих над поверхностью кожи, местами сливающихся в эритематозные поля, особенно над суставами, на ягодицах и боковых поверхностях грудной клетки. Сыпь локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, распространяется на лицо, ладони. Она обычно появляется на 4-5-е сутки после озноба и повышения температуры. Помимо распространенной сыпи на коже, обнаруживают афты на слизистой рта, пятнистую энантему на мягком небе. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отечна, миндалины увеличены. Больные испытывают боль при глотании. Лицо становится одутловатым. Склеры инъецированы. Увеличены затылочные, поднижнечелюстные, реже другие группы периферических лимфатических узлов. Сыпь на 2-3-и сутки бледнеет и через 5-6 суток исчезает, иногда с появлением отрубевидного шелушения. В крови лейкопения, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышена СОЭ. При инфекционной эритеме Тшамера на фоне нормальной температуры, реже умеренной и еще реже высокой лихорадки, с первого дня болезни на коже лица наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, концентрирующаяся на спинке носа и щеках в сплошную эритему, иногда имеющую вид бабочки. На 2-3-и сутки появляются высыпания на наружной поверхности плеч и бедер, позднее предплечий и голеней, на ягодицах. Сыпь пятнисто-папулезная или пятнистая с нечеткими контурами имеет неодинаковую окраску — от ярко-красной до синевато-фиолетовой. Сыпь сохраняется от 2-3 дней до 3 недель. В крови лейкоцитоз, иногда с небольшой эозинофилией. Многоформная экссудативная эритема отличается наибольшим разнообразием элементов сыпи, возникающих спустя несколько дней на фоне общетоксических явлений. Обычно первые элементы пятнистой сыпи, красной, с цианотичным оттенком, до 5-10 мм в диаметре появляются на тыльной поверхности кистей и стоп, распространяются на наружные поверхности предплечий, плеч и голеней. Редко сыпь покрывает туловище и лицо. Пятна сыпи увеличиваются в размере, становятся цианотичными, а затем бледнеют в центре. Благодаря этому образуются кольцевидные элементы, которые сливаются в кольца и другие фигуры и выступают над поверхностью кожи. Некоторые папулы превращаются в мелкие и крупные пузыри, которые вскрываются и трансформируются в эрозии либо подсыхают и покрываются корочками. Болезненные эрозивные высыпания появляются и на слизистых рта, глотки, гортани, носа, мочеиспускательного канала. В случаях синдрома Стивенса-Джонсона эти высыпания появляются не только на слизистых рта, но и на наружных половых органах и в области заднего прохода. Возможно поражение глаз - развитие кератита, склерита, конъюнктивита с рубцовыми изменениями. Встречается разновидность инфекционной эритемы - узловатая ее форма, развитие которой в последнее время все чаще связывают с иерсиниозами. На 2-5-й день после лихорадочного периода, болей в суставах в толще кожи образуются плотные и болезненные узлы, выступающие над ее поверхностью. Узлы круглой формы, с нечеткими очертаниями, величиной до 3-5 см, с ярко-красным или коричневато-синеватым оттенком. Количество элементов сыпи от 3-4 до нескольких десятков. Обычно сыпь появляется на наружной поверхности бедер, ягодицах, на передней и медиальной поверхностях голеней и предплечьях. Обратное развитие узлов происходит медленно (через 1-3 недели). На местах сыпи сохраняется пигментация. Умеренно выражена полиадения. В крови небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ. Эритема при роже развивается на фоне высокой лихорадки после появления чувства жжения или распирающих болей в месте ее будущего возникновения. Пораженные участки кожи имеют ярко-красный или багрово-малиновый цвет. Края эритемы неровные, в виде языков пламени. По ее периферии образуется валик, отграничивающий очаг воспаления от окружающих непораженных тканей. Вскоре на эритематозном фоне появляются геморрагии (эритематозно-геморрагическая форма рожи) или пузыри (буллезная форма) с элементами некроза (буллезно-некротическая форма). В тяжелых случаях возможна миграция эритемы от первичного очага воспаления по направлению от периферии к центру, развитие лимфангита. Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы (чаще паховый лимфаденит). Часты рецидивы заболевания с возобновлением рожистого воспаления прежней локализации. В отличие от рожи эризипелоид характеризуется появлением возвышающихся папул свекольного цвета, по описанию Н. К. Розенберга, величиной 1-2 см на пальцах рук и кистях. Они зудят, покрываются пузырьками и шелушатся. Возникают через 2-6 нед после заражения, которое происходит при обработке инфицированного мяса или рыбы. При сапе на месте внедрения возбудителя с первых дней заболевания образуется красная папула с явлениями лимфангита, особенно при поражении носа. Папула инфильтрируется, на ней появляется пузырек с кровянистым содержимым. На фоне окружающего воспалительного фона возникают новые папулы синеватого или темноватого цвета, из которых вновь образуются пузырьки, некротические язвы, узелки и пустулы. Спустя неделю появляется вторичная узелковая и папулезная сыпь, распространяющаяся на кожу туловища и конечностей. Высыпания такого же характера наблюдаются на слизистой оболочке носа, десен и ротоглотки при явлениях обильного гнойного слюноотделения. При хронической форме сапа образуются множественные холодные абсцессы в подкожной клетчатке, мышцах, особенно икроножных, флегмоны (Н. К. Розенберг). Неповторимый характер имеет эритема при клещевом боррелиозе (болезнь Лайма). Обычно центр ее - место бывшего укуса клеща - бледен, по периферии очерченная кайма, чаще неяркая гиперемия. Размеры эритемы достигают иногда ладони и более. Она локализуется на спине, животе, груди, реже на конечностях. При осмотре кожного покрова следует обращать внимание на следы укусов насекомых. Большое диагностическое значение имеют укусы москитов, оставляющих след в виде единичных или многочисленных зудящих пятен, папул, пузырьков главным образом на открытых частях тела - на лице, руках. Развитие после этого необъяснимой лихорадки, гепато-лиенального синдрома дают серьезное основание для обследования больного на лейшманиоз. При всем многообразии экзантем при инфекционных болезнях в целях облегчения дифференциальной диагностики следует назвать заболевания, при которых кожных высыпаний (экзантем) не бывает. К их числу относятся пищевые токсикоинфекции, шигеллезы, сальмонеллезы (исключая группу паратифов), холера, ротавирусный гастроэнтерит, амебиаз, ботулизм, дифтерия, бешенство, столбняк. При ряде заболеваний могут быть локальные изменения кожи в виде первичного аффекта или патогномоничных симптомов. Наиболее патогномоничным признаком являются пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, которые в случае их появления имеют решающее значение для постановки диагноза, так как не встречаются ни при каком другом заболевании. Довольно характерным для кожной формы сибирской язвы является своеобразный карбункул, имеющий неповторимую трехцветную окраску: черный струп в центре, узкая желтовато-гнойная кайма вокруг него, далее широкий багровый вал; карбункул располагается, как правило, на открытых частях тела. Черный струп представляет собой зону некроза (антракс-углевик), вокруг него венчик пузырьков в форме ожерелья, далее диффузное воспаление кожи. Возможно развитие регионарного лимфаденита с лимфангоитом. При благоприятном течении болезни через 5-6 дней температура критически снижается, уменьшается отек, струп отторгается, рана заживает с образованием втянутого рубца. Карбункул стафило- и стрептококковой этиологии отличается от сибиреязвенного резкой болезненностью, выраженной краснотой над ним, небольшой отечностью, нагноением и меньшей интоксикацией. При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя последовательно появляются пятно, пузырек, язвочка. Они резко болезненны, багрово-красного цвета, протекают с выраженной интоксикацией с первых часов болезни. При чуме отсутствует трехцветная схема окраски очага воспаления кожи, которая наблюдается при кожной форме сибирской язвы. Выражены лимфангит и лимфаденит, периаденит. Отмечается гнойное расплавление лимфатического узла, на месте которого образуется втянутый рубец. Туляремийная язва также резко болезненна, как при чуме, но она меньших размеров, при ней нет черного струпа и отечности, как при сибирской язве. В случаях эндемических клещевых риккетсиозов (марсельская лихорадка, цуцугамуши, везикулезный гамазориккетсиоз, сыпной тиф Северной Азии) первичные аффекты на месте укуса клеща и внедрения возбудителей только одним признаком напоминают кожную форму сибирской язвы - образованием черной корочки в центре кожного аффекта, который окружен небольшой красной каймой воспаления. Однако первичный аффект при риккетсиозах гораздо меньших размеров - всего 0,2-2 см в диаметре. Он без "ожерелья" и без явлений отека вокруг очага воспаления, как правило, безболезнен. В отличие от кожных форм сибирской язвы и чумы при риккетсиозе, вскоре появляется чаще всего пятнисто-папулезная обильная, реже розеолезная сыпь, занимающая в ряде случаев весь кожный покров. Первичному аффекту сопутствует небольшой регионарный лимфаденит, который не подвергается расплавлению. Увеличены печень и селезенка. Следует обратить особое внимание на закономерности высыпания при различных экзантемах. Так, при псевдотуберкулезе сыпь появляется одномоментно, при краснухе и скарлатине в течение нескольких часов, в то время как при кори существует этапность высыпания (первый день - на лице, второй – на туловище, третий - на конечностях). Для ветряной оспы характерны повторные волны подсыпаний на протяжении нескольких дней. Имеются различия и по длительности сохранения сыпи. При псевдотуберкулезе, в отдельных случаях и при скарлатине сыпь чаще сохраняется 3-5 дней. При краснухе сыпь сохраняется 2-3 дня, при кори 3-4 дня с постепенным угасанием в том же порядке, как появилась. При ветряной оспе держится более длительно 6-8 дней и после отпадения корочек, если не было инфицирования, на коже не остается вторичных изменений. Для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилоскарлатины характер появления мелкого отрубевидного шелушения на туловище на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах. После коревой и аллергической сыпи нередко остается пигментация. Нужно подчеркнуть, что такие заболевания, как скарлатина, псевдотуберкулез, стафилоскарлатина требуют обязательной антибактериальной терапии. В то же время при краснухе, энтеровирусной экзантеме, ветряной оспе без осложнений нет необходимости в антибактериальной терапии. При кори вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально в зависимости от возраста больного тяжести заболевания и наличия осложнений. При аллергических сыпях требуется исключить фактор, который послужил причиной заболеваний и назначить десенсибилизирующую терапию. Дифференциальная диагностика вирусных экзантем (А.А. Баранов, 2009г.)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||