Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
ЗАДАЧА №5 Девочка 5 лет, заболела остро – с подъема температуры тела до 380С, кашля, насморка. В последующие 3 дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отёчность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,50С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулёзная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. Однако на 8-й день болезни ребёнок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована. При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жестковатое дыхание. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток. На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз – 30 клеток, лимфоциты – 28, нейтрофилы – 2, белок – 0,165 г/л, сахар - патологии нет. Клинический анализ крови: Нв- 120г/л, Эр – 3,5х1012/л, Лейк – 8,4х109, п/я – 3%, с/я – 42%, э – 5%, л – 43%, м – 7%, СОЭ – 22 мм/час. Задание: Поставьте клинический диагноз. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз. Дайте характеристику возбудителя. Объясните патогенез заболевания. Укажите причину появления неврологических симптомов. Проведите дифференциальный диагноз. Специалистов каких профилей необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного? Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии? Назначьте лечение. Каков прогноз заболевания? Противоэпидемические мероприятия в детском саду. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания? Эталон к задаче №5 Корь, типичная, тяжелая форма. Осложнение – энцефалит. Острое начало, лихорадка, цикличное течение заболевания с чередованием периодов катарального (катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит с блефароспазмом), экзантемы (с этапным появлением сыпи); пигментации: наличие пятен Коплика-Филатова-Бельского (патогномоничный признак кори). Анализ периферической крови – лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Энцефалит – общемозговая симптоматика, потеря сознания, судороги, изменения в ликворе (гипертензия, небольшой лимфоцитарный плеоцитоз).Бронхит – кашель, жесткое дыхание, изменения на R-грамме. Возбудитель кори – РНК-содержащий вирус семейства Paramyxoviridae, нестоек. Чувствителен к УФО. Устойчив к антибиотикам. Патогенез. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит фиксация, репродукция вируса, гиперплазия лимфогистиоцитарных элементов. Основное звено патогенеза – поражение вирусом кори лимфогистиоцитарной системы с участием 3-х компонентов: вирусемического, иммунологического и аллергического. Фазы патогенеза: Фаза заражения и адаптации вируса к лимфоидной ткани. Фаза регионарной инфекции – распространение вируса в регионарные лимфоузлы и размножение в них (соответствует инкубационному периоду). Фаза первичной вирусемии и генерализованного поражения лимфогистиоцитарной системы (соответствует инкубационному периоду). Фаза вторичной нарастающей вирусемии и аллергических реакций (период клинических проявлений с поражением РЭС, кожи, слизистых, нервной системы и других органов). Иммунодепрессивное воздействие вируса кори (осложнения). Фаза формирования стойкого иммунитета и ликвидации патологического процесса. Развитие энцефалита связано с поражением нейронов, белого вещества полушарий, явлениями периваскулита и отека-набухания головного мозга инфекционно-аллергического генеза. Краснуха, энтеровирусные инфекции, герпетическая инфекция, менигококковая инфекция, иерсиниозы. Невропатолог, отоларинголог, окулист. Вирусологическое исследование – носоглоточные смывы, СМЖ, кровь в первые 3 дня заболевания, исследование парных сывороток в ИФА, РН, РСК, РТГА; ЭЭГ, ЭХОЭГ, РЭГ. Госпитализация и лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. РНК-аза, интерферон, иммуноглобулин нормальный. Дегидратация – маннитол, лазикс. Дезинтоксикация. ГКС-препараты – по преднизолону 2-3-5 мг/кг. Десенсибилизирующие средства. Борьба с судорогами – седуксен, ГОМК, фенобарбитал. Антиоксиданты, ингибиторы ферментов лизосом, антиагреганты. Нормализация обменных процессов в мозге, улучшение мозгового кровообращения – пантогам, пирацетам, ноотропил, глутаминовая кислота. Прогноз серьезный, летальность до 40%, выздоровление часто неполное с остаточными явлениями в виде психо-эмоциональных расстройств, двигательных нарушений, эпилептиформных припадков. 9. Противоэпидемические мероприятия в детском саду: карантин 21 день с момента последнего контакта. Заключительная и текущая дезинфекция не проводятся. Не привитые против кори дети подлежат вакцинации. Детям допрививочного возраста, а также имеющим медицинские противопоказания вводится иммуноглобулин внутримышечно 0,1-0,2 мл/кг. 10.Вакцинация: используется живая аттенуированная коревая вакцина с 12 мес. Ревакцинация в 6 лет. ЗАДАЧА №6. Девочка, 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 390С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле. В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как средне-тяжелое. При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения – малиновый. На коже обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких и сердце – без отклонений. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 48 мкмоль/л, конъюгированный – 30 мкмоль/л, активность АлАТ – 120 Ед/л, АсАТ – 80 Ед/л . Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. Клинический анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Лейк – 9,5х109/л, п/я– 7%, с/я– 52%, э – 3%, л – 35%, м – 3%, СОЭ – 30 мм/час. Задание: Поставьте клинический диагноз. На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание? Укажите возможный источник заболевания. Проведите дифференциальный диагноз. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания? Каков патогенез сыпи при данном заболевании? Чем обусловлен абдоминальный синдром? Оцените результаты функциональных проб печени. Оцените результаты анализа периферической крови. Какие осложнения возможны при данном заболевании? Назначьте лечение. Противоэпидемические мероприятия Эталон к задаче №6 Иерсиниоз (экстраинтестинальный), смешанная форма, средней степени тяжести. Острое начало заболевания, явления интоксикации – температура, снижение аппетита, тошнота, симптомы «капюшона», «перчаток», «носок», характерное расположение сыпи в области суставов, «сосочковый» язык. Увеличение печени с нарушением пигментного обмена, синдром цитолиза. Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, ускорение СОЭ. Возможный источник: грызуны – мыши, крысы, песчанки, суслики. Дифференциальный диагноз: скарлатина, корь, энтеровирусная инфекция, вирусный гепатит, аллергическая сыпь. Бактериологические методы: выделение возбудителя из кала. Серологические методы: исследование парных сывороток с интервалом в 10-14 дней в РА, РПГА, ИФА (недостаток серо-диагностики – позднее выявление антител). Выявление специфических антигенов методом иммунофлюоресценции, ПЦР, Ко-агглютинации. Сыпь при иерсиниозе имеет токсикоаллергический генез, эндо- и периваскулит, повышена проницаемость сосудов + аллергический компонент. Абдоминальный синдром обуславливает непосредственное воздействие иерсиний на слизистую кишечника и мезаденит. Гипербилирубинемия (повышение билирубина за счет конъюгированного). Умеренно выраженный синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ). Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Осложнения: кардит, холецистит, спаечная непроходимость, перфорация кишок, перитонит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит. Лечение: постельный режим на весь лихорадочный период. Диета – гипоаллергенная, стол N 5, обильное питье. Этиотропная терапия: антибиотики (цефалоспорины, аминопенициллина, левомицетин, аминогликозиды) курс 10-14 дней. Десенсибилизирующие, нестероидные противовоспалительные препараты, жаропонижающие. Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного не требуется. Карантин на контактных не налагается. При вспышках в детских учреждениях: осмотр и обследование детей и сотрудников, питающихся вместе с заболевшими. Дезинфекция не проводится. Основа профилактики: соблюдение правил хранения и обработки овощей, фруктов и др. пищевых продуктов, правил личной гигиены. Дератизация, контроль за здоровьем домашних животных. Вакцинация не разработана. ЗАДАЧА №7 Мальчик 3-х лет заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, отказывался от еды, один раз была рвота, температура тела 380С. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезненный при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На 5-й день болезни температура критически упала до нормальной, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: Нв – 130 г/л, Эр – 4,0х1012/л, Ц.п. – 0,86, Лейк – 5,6х109/л, п/я– 2%, с/я – 49%, э – 2%, л – 45%, м - 2%, СОЭ – 8 мм/час. Иммунофлюоресцентное исследование мазков носоглотки: грипп, парагрипп, аденовирус, RS-антиген - отрицательно. В посевах слизи из зева патогенная микрофлора не обнаружена. В РСК – 8-кратное нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6. Задание: Поставьте клинический диагноз. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании? Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании? Чем обусловлено появление экзантемы на 5-й день болезни? Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза? Проведите дифференциальный диагноз. Оцените данные лабораторных исследований. Нуждается ли больной в консультации специалистов? Необходима ли госпитализация больного? Назначьте лечение. Перечислите противоэпидемические мероприятия. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Эталон к задаче №7 Энтеровирусная инфекция (ЭВИ), вызванная вирусом Коксаки В6, экзантема, средней степени тяжести. Формы ЭВИ (синдромы) – ЭВ-лихорадка, серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, кишечная форма, паралитическая, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит и перикардит, мезаденит, острый гепатит, острый геморрагический конъюнктивит, увеит, паренхиматозный орхит, эпидидимит, мигрирующие миозиты, геморрагические циститы, гломерулонефриты. Абдоминальный синдром при ЭВИ может быть обусловлен: поражением слизистой кишечника (репликацией вируса в ней) регионарных лимфоидных образований и лимфоузлов (мезаденит) миалгией. В патогенезе ЭВИ выделяют фазы закрепления, репликации вируса, регионарной инфекции, паренхиматозной дифузии, после чего происходит размножение вируса в местах вторичного оседания, в частности,в коже. Поражаются стенки мелких сосудов. Появляются участки отека. Это определяет появление пятнисто-папулезной сыпи. Смыв из зева на энтеровирусы. Кал на энтеровирусы. Для проведения дифференциального диагноза необходимо обследовать на иерсиниозы – мазки из зева, кал, моча на иерсиниоз, серологическое исследование (парные сыворотки). Кровь на билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую, сулемовую пробы, амилазу. Моча на диастазу, ацетон. Дифференциальный диагноз: краснуха, корь, инфекционная эритема, инфекционный мононуклеоз, иерсиниозы. У больного отмечается лейкопения. (Исключает бактериальную инфекцию), Отрицательный результат иммунофлюоресцентного исследования – исключаются грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РСК – нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6 – свидетельствует об остром инфекционном процессе, обусловленном вирусом Коксаки В6. Консультация хирурга, невропатолога (исключить серозный менингит). При исключении серозного менингита – лечение в домашних условиях. Режим полупостельный. Особых рекомендаций по диете не требуется (питание по возрасту), обильное питье. Нормальный человеческий иммуноглобулин (наличие специфических антител у здоровых, учитывая широкое распространение энтеровирусов). Жаропонижающие при температуре более 38,50С. Десенсибилизирующие. Аскорбиновая кислота. Противоэпидемические мероприятия в очаге: направлены на предупреждение воздушно-капельных и кишечных инфекций: изоляция больного 10-12 дней до клинического выздоровления, дезинфекция, проветривание, индивидуальная посуда для больного, обработка выделений больного и остатков пищи, ношение масок. В детском саду – карантин на 14 дней (в группе). В очаге можно с профилактической целью применять лейкоцитарный интерферон, защитное действие оказывает и иммуноглобулин. Вакцинопрофилактика не разработана. ЗАДАЧА № 8 Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,30С. На коже лица, туловища, конечностей розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение. К 3-му дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели – подъем температуры тела до 380С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре: АД – 140/80 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на a.pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2см выступает из-под края реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен. Общий анализ крови: Hb – 100г/л, Эр – 3,1х1012/л, Лейк – 11,0х109/л, п/я – 7%, с/я – 60%, л – 22%, м – 2%, СОЭ – 32мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,50/00, сахар – нет, эритроциты – 25-30 в п/з, местами скопления, цилиндры гиалиновые – 2-3 в п/з. Задание: Поставьте клинический диагноз. Какова форма заболевания? Объясните патогенез развития ангины и экзантемы. Какие дополнительные симптомы можно выявить в начале заболевания? В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания? Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара? Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза? Каких специалистов Вы пригласите на консультацию? Назначьте лечение. Каков прогноз заболевания? Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге. Эталон к задаче № 8 Скарлатина, типичная. Осложнение – гломерулонефрит с гематурическим синдромом. Гипохромная анемия. Типичная форма, тяжелой степени с развитием осложнения. Ангина при скарлатине обусловлена развитием воспалительной реакции в виде гиперемии и лейкоцитарной инфильтрации в месте внедрения возбудителя. Сыпь определяется расширением капилляров, периваскулярным отеком. Симптомы: Явления интоксикации, рвота Гиперемированные щеки с бледным носогубным треугольником Симптом Пастиа Налеты в зеве, обложенный язык, очищающийся с кончика, а затем становится- малиновым, «сососчковым» Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия систолический шум на верхушке Белый дермографизм Шелушение кожи ладоней и подошв Антибактериальная терапия на 7-10 дней. Лабораторные данные: ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, анемия; ОАМ – протеинурия, гематурия, гиалиновые цилиндры. Дополнительные исследования: Мазок из зева на стрептококк гр.А Титр антистрептолизина О Слюна на антигены стрептококка (реакция Ко-агглютинации) Моча по Нечипоренко, проба Зимницкого, ЭКГ Кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин, ревмофактор, СРБ, серомукоид. УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сердца. Консультация: кардиоревматолог, нефролог. Лечение: Госпитализация Постельный режим Диета с ограничением соли и жидкости (суточное количество жидкости д.б. равно вчерашнему диурезу) – 8-10 дней. Разрешен клюквенный, лимонный сок, рисовый, манный пудинг, булочки. Затем назначается диета ахлоридная с ограничением белка, к 7-10 дню стол расширяют. Продукты, содержащие калий, сначала ограничивают, с появлением полиурии – назначают изюм, чернослив Антибактериальная терапия ( полусинтетические пенициллины ) 8-10 дней Эуфиллин Антиагреганты (трентал, курантил) Электрофорез с никотиновой кислотой на область почек Витамин Е, ГКС. 11.Прогноз благопрятный. Выздоровлений 90-95%, редко переходит в хронический нефрит. 12. Противоэпидемические мероприятия в очаге: Карантин на 7 дней. У контактных термометрия, осмотр зева и кожи. Дезинфекция. |