Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
3. На слизистой оболочке полости рта при кори появляются: а) пузырьковые высыпания б) энантема, пятна Филатова-Коплика в) пленчатые наложения, пятна Филатова-Коплика г) пятна Филатова – Коплика 4. Для сыпи при ветряной оспе характерны: а) истинный полиморфизм б) ложный полиморфизм 5. Пути передачи менингококковой инфекции: а) воздушно-капельный б) контактный в) фекально-оральный г) пищевой 6. Для краснухи характерны: а) повышение температуры, пятнисто-папулезная сыпь, конъюнктивит б) повышение температуры тела, везикулезная сыпь, стоматит в) повышение температуры тела, мелкопятнистая сыпь, увеличение лимфоузлов г) повышение температуры, мелкоточечная сыпь, увеличение лимфоузлов 7. Сыпь при менингококкцемия: а) анулярная б) геморрагическая звездчатая в) пятнисто-папулезная 8. В начальном периоде кори выявляют: а) выраженные катаральные явления, пятнисто-папулезную сыпь б) яркую отграниченную гиперемию зева, пятнисто-папулезную сыпь в) конъюнктивит, кашель, насморк, мелкоточечную сыпь г) «сосочковый» язык, мелкоточечная сыпь д) лихорадку, выраженные катаральные явления, конъюнктивит 9. Сыпь при кори характеризует все перечисленное, кроме: а) одномоментность высыпания б) пятнисто-папулезный характер в) этапность высыпания г) тенденция к слиянию элементов сыпи 10. Полиморфизм сыпи при ветряной оспе ложный: а) верно б) неверно 11. Высыпания при ветряной оспе возникают: а) в течение нескольких дней толчкообразно б) этапно в 3 дня Эталоны ответов: 1-б; 2 – а; 3 – б; 4 – б; 5 – а; 6 – в; 7 – б; 8 – в; 9 – а; 10 – а; 11 – а. 3.1. Тема занятия: Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом поражения ЦНС 2. Значение темы: В практике инфекциониста, невролога, педиатра, терапевта, фтизиатра, а также врачей других специальностей постоянно возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний нервной системы и болезней иной этиологии, имеющих неврологические проявления. Нередко тяжёлое и бурное течение нейроинфекций с потенциальной угрозой развития летального исхода требует от врача быстрых и верных действий, а сложность своевременной дифференциальной диагностики пролонгирует время принятия решения и создаёт предпосылки к задержке оказания неотложной помощи. Ранняя диагностика нейроинфекций и правильная тактика врача способны предотвратить неблагоприятное течение болезни и развитие остаточных явлений со стороны нервной системы в период реконвалесценции у пациента. 3. Цель занятия: научиться обследовать больных с синдромом поражения нервной системы, диагностировать и проводить дифференциальную диагностику инфекционных заболеваний, сопровождающихся поражением нервной системы. 4. Перечень обязательных знаний: А) Обучающийся должен знать: 1. Основные клинические проявления при нейроинфекциях, методику проведения люмбальной пункции, правила забора материала для бактериологических исследований. 2. Диагностический поиск опирается на анализ синдромов болезни. 3. При инфекциях, протекающих с поражением нервной системы выделяют 3 группы синдромов: общеинфекционный и синдромы поражения нервной системы - специфические для данного заболевания и неспецифические для него. 4. При острых нейроинфекциях страдает весь организм в целом, что соответственно сопровождается общеинфекционным синдромом с интоксикационными явлениями и синдромом нарушений функции внутренних органов. 5. В структуру общеинфекционных нарушений у детей раннего возраста (до 3-х лет) входит - нейротоксический синдром, проявляющийся гипертермией, нарушением функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и почек. В динамике выделяют 2 фазы: I - ирритивную (возбуждения) и II - угнетения. 6. Среди специфических неврологических синдромов дифференцируют 4 ведущих: менингеальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический. 7. Менингеальный синдром определяют при гнойных (первичных, вторичных) менингитах и серозных (вирусных, туберкулёзных) менингитах. 8. Менингоэнцефалитический синдром характерен для менингококкового менингоэнцефалита, клещевого энцефалита, комариного японского и калифорнийского энцефалита. Выделяют 2 группы энцефалитов: первичные вирусные - связаны с непосредственным поражением вирусом ткани мозга, и вторичные - инфекционно-аллергические, где ЦНС страдает в результате патологических аутоиммунных реакций. Некоторые энцефалиты занимают промежуточное положение. Первичные вирусные энцефалиты (арбовирусные, герпетические и др.) - заболевания с преимущественным поражением серого вещества, при вторичных (возникающих на фоне общих инфекции - кори, ветряной оспы, краснухи и др.) - процесс затрагивает белое вещество мозга и протекает с образованием перивентрикулярных инфильтратов и демиелинизацией. Наибольшая летальность связывается с первичными энцефалитами. 9. Судорожный синдром в клинике инфекционных болезней сопутствует менигоэнцефалитическому или менингеальному синдрому. Преобладает при столбняке и бешенстве. Может развиваться при тяжелых формах холеры, и других кишечных инфекциях. Из числа неинфекционных болезней регистрируется при истерии, отравлении стрихнином, тетании, эпилепсии. 10. Паралитический синдром (парезы и параличи) чаще сопровождает менингоэнцефалитический, является ведущим при полиомиелите, клещевом и комарином энцефалитах, наибольшей выраженности достигает при ботулизме, определяя тяжесть болезни и её исход. Встречается при неинфекционных заболеваниях - миастеническом бульбарном параличе (болезнь Эрба-Гольдфана), острых нарушениях мозгового кровообращения, отравлении атропином и метиловым спиртом. 11. Среди неспецифических выделяют синдромы без очаговых поражений нервной системы, но которые специфичны по отношению к определённым структурам: - синдром менингизма для мозговых оболочек - синдром ликвородинамических расстройств для ликворной системы - энцефалитические реакции и синдром отека мозга для вещества мозга - синдром вегето-сосудистых нарушений для вегетативной нервной системы. 12. Больные с нейроинфекциями госпитализируются в инфекционную больницу, им необходима активная этиотропная терапия основного заболевания, дезинтоксикация с дегидратацией и другие лечебные мероприятия. 13. Больные, перенёсшие заболевания, сопровождающиеся поражением нервной системы, подлежат наблюдению в течение 2-5 лет и активной реабилитации. Б) Обучающийся должен уметь: 1. Собрать жалобы, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, провести осмотр больного с нейроинфекцией. 2. Диагностировать инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением нервной системы, провести дифференциальный диагноз, определить менингеальные и энцефалитические симптомы при менингитах, энцефалитах у детей. 3. Назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования, оценить возможные изменения в ликворе при менингитах, знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты. 4. Обосновать и сформулировать диагноз при болезнях с поражением нервной системы. 5. Назначить лечение в соответствии с нозологией, формой, периодом болезни. В) Обучающийся должен иметь представление о: 1. Структуре инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с поражением нервной системы, их региональных особенностях. 2.Патогенезе основных синдромов при поражении нервной системы. 3. Возрастных особенностях нейроинфекций. 4. Исходах и отдалённых последствиях заболеваний с поражением нервной системы. 5. Том,что у детей ЦНС легче и чаще вовлекается в патологический процесс, а неврологическая симптоматика может быть нечеткой. 5. Вопросы базовых дисциплин: Микробиология – свойства возбудителей болезней нервной системы, методы диагностики нейроинфекций; Биохимия – методика постановки и интерпретация биохимических проб; Патофизиология – синдромология; Патологическая анатомия – морфология заболеваний нервной системы; Пропедевтика внутренних и детских болезней – методика обследования больного, семиотика поражений нервной системы; Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующиеся для лечения болезней нервной системы; Неврология — симптоматика болезней нервной системы неинфекционного генеза. 6. Структура и содержание темы: Нейроинфекции - широкая группа инфекционных болезней с преимущественно тяжелым течением и высокой потенциальной угрозой развития летального исхода, что определяет особую актуальность ранней предварительной диагностики нейроинфекций на догоспитальном этапе и немедленную госпитализацию больных. Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и часто не ограничивается одним синдромом. Следует дифференцировать 4 ведущих неврологических синдрома — менингеальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический. При постановке предварительного диагноза преобладание того или иного синдрома имеет первостепенное значение. Менингеальный синдром: Характеризуется ригидностью затылочных мышц, длинных мышц спины, положительными симптомами Кернига и Брудзинского. К концу 1-х или на 2-е сутки больные принимают «менингеальную позу» - лежат на боку с запрокинутой головой, прижатыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Менингеальный синдром, как правило, сочетается с высокой лихорадкой и резко выраженными проявлениями нейротоксикоза - интенсивными головными болями, преимущественно в лобно-теменной области, повышенной чувствительностью к внешним раздражениям (прикосновение, свет, звук), церебральной рвотой, не связанной с приемом пищи. При объективном обследовании больных выявляются усиление или угнетение сухожильных рефлексов, их асимметрия, появление патологических рефлексов Бабинского, Гордона и др. При тяжелом течении рано появляются признаки поражения черепных нервов, преимущественно III, IV, VII, VIII пар. Тяжесть состояния больных определяется степенью выраженности гипертензионного синдрома, развитием отёка-набухания головного мозга. Менингоэнцефалитический синдром: Характеризуется сочетанием признаков менингита и энцефалита. Воспалительный процесс распространяется с мозговых оболочек на вещество мозга с преимущественным поражением двигательных нейронов ствола головного и спинного мозга. Менингеальные симптомы большей частью выражены умеренно и как бы отходят на второй план. В клинической картине ведущими проявлениями становятся бульбарные расстройства, повторные эпилептиформные судороги, нарушения функций черепных нервов и сознания. Нередко регистрируется психомоторное возбуждение. Часто энцефалитический синдром вне сочетания с оболочечными симптомами, наблюдается редко. Судорожный синдром: соответствует развитию непроизвольных сокращений поперечнополосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространённости и продолжительности. Генерализованные повторяющиеся кратковременные сокращения, чередующиеся с расслаблением мускулатуры, классифицируют как тетанические или клонические судороги. Более длительное напряжение мышц характеризуют как тонические судороги. Первые связаны с чрезмерным возбуждением мотонейронов коры головного мозга, вторые — преимущественно подкорковых структур. При нередком в клинической практике сочетании тонических и клонических судорог, в зависимости от преобладающей их характеристики, разграничивают тонико-клонические и клонико-тонические судороги. Наряду с обычно генерализованным судорожным синдромом, вероятен и локализованный, ограничивающийся какой-либо одной группой мышц. Паралитический синдром: Характеризуется параличами разных групп мышц, в том числе дыхательных, представляющими угрозу для жизни больного. Неврологические синдромы в своем большинстве (за исключением паралитического) протекают с признаками генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка с ознобами, выраженные проявления нейротоксикоза), что может затруднить их раннее выявление и диагностическую оценку. Дифференциальный диагноз: 1) МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: Встречается при гнойных и серозных менингитах разной этиологии. Несмотря на то, что этиологическая диагностика в условиях врачебного участка практически невозможна, можно выделить лишь обобщенные группы первичных и вторичных бактериальных гнойных менингитов и вирусных серозных менингитов. Менингококковый и другие первичные гнойные менингиты в основном регистрируются у детей. При туберкулезном менингите предварительный нозологический диагноз принципиально важен и в значительной мере доступен на догоспитальном этапе. Требуют внимания также опорные клинические критерии разграничения менингизма, развивающегося не только при разных инфекциях, но и при кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах и опухолях мозга, также протекающих с менингеальным синдромом. Первичные гнойные менингиты — к ним относятся менингиты менингококковой и пневмококковой этиологии. Встречаются в основном у детей, реже у взрослых лиц молодого возраста. Раздельная этиологическая диагностика первичных гнойных менингитов на основании только клинических данных без бактериологического контроля большей частью невозможна. Задача облегчается при поступлении больных из эпидемических очагов менингококковой инфекции. Однако клинико-эпидемиологическая информация часто не учитывается, что приводит к врачебным ошибкам. Примером могут служить следующие наблюдения, подтверждающие, что при правильной оценке имеющихся данных ошибки можно было избежать. Опорные диагностические признаки: -эпиданамнез: информативен при возникновении очага менингококковой инфекции; - развитие болезни: после ОРВИ (назофарингит) — при менингококковом менингите; после пневмонии, отита - при пневмококковом менингите; - преимущественно развитие у лиц молодого возраста; -начало: острое, внезапное с быстро прогрессирующим и резко выраженным общетоксическим синдромом; - характерны: высокая лихорадка с ознобом, «распирающие» головные боли, повторная рвота, выраженная гиперестезия; - менингеальный синдром отличается полнотой выраженности всего симптомокомплекса, нередко с развитием отека-набухания головного мозга, расстройством сознания; - частые герпетические высыпания (herpes labialis, nasalis); - при менингококковом менингите, протекающем с менингококкемией (смешанная форма менингококковой инфекции) - геморрагическая сыпь с характерными звездчатыми элементами - факультативные отличия пневмококкового менингита - преимущественные темпы нарастания тяжести течения с расстройством сознания; - резко выраженные воспалительные изменения крови; -специфическая диагностика основывается на бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости. Используют также экспресс-метод, основанный на микроскопии мазков. Обнаружение грамотрицательных диплококков подтверждает менингококковую, грамположительных - пневмококковую этиологию менингита. Оба метода требуют забора спинномозговой жидкости, что практически исключает возможность их применения на догоспитальном этапе; -дифференциальный диагноз проводится с вторичными гнойными менингитами, менингеальной формой лептоспироза, синдромом менингизма при тяжелом течении инфекций, протекающих с общетоксическим синдромом, кровоизлияниях и травмах мозга. Вторичные гнойные менингиты. Осложняют первичную очаговую или генерализованную бактериальную гнойную инфекцию разной этиологии. Выделение вторичных гнойных менингитов на догоспитальном этапе, уже при первичном вызове врача, представляет важнейшую, всегда ответственную задачу. Больные этой группы, например отогенным менингитом, требуют немедленной оперативной помощи, и её задержка может предопределить исход. Необходимо немедленно отправить больного в стационар, причем не в инфекционный, а именно по назначению. Опорные диагностические признаки: - наличие сопутствующей или недавно перенесенной очаговой или генерализованной гнойной инфекции (отит, синусит, септикопиемия и др.); - начало острое, может быть постепенным; - герпетические высыпания нехарактерны; - отсутствие каких-либо возрастных различий заболеваемости; - в остальном клинические проявления подтверждения диагноза те же, что и при первичных гнойных менингитах; -дифференциальный диагноз проводится прежде всего с, первичными гнойными менингитами, а также с другими заболеваниями, протекающими с менингеальным синдромом. Вирусные серозные менингиты. Регистрируются преимущественно среди детей. Однако могут наблюдаться и у взрослых, чаще молодого возраста. Наибольшее распространение получили паротитный и энтеровирусный менингиты. Широко известны также полио- и арбовирусные менингиты, классифицируемые как менингеальные формы соответствующих инфекций, аденовирусный менингит, лимфоцитарный хориоменингит и др. Опорные диагностические признаки: - эпиданамнез: с учетом его особенностей при инфекциях разной этиологии (эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция, полиомиелит, клещевой энцефалит, хориоменингит); - начало: острое с высокой лихорадкой, признаками нейротоксикоза (интенсивные головные боли, повторная церебральная рвота). Сравнительно с гнойными менингитами общетоксический синдром выражен обычно слабее; - частая диссоциация менингеального симптомокомплекса, наличие ригидности затылочных мышц при отсутствии нижнего симптома Брудзинского, а нередко и Кернига. - наличие других клинических проявлений вероятных инфекций; - нередки герпетические высыпания в зеве (при энтеровирусном менингите); - боли в мышцах (при энтеровирусном менингите); - отсутствие лейкоцитоза, нередкая лейкопения; - микроскопия мазков неинформативна; - дифференциальный диагноз проводится с первичными и вторичными гнойными менингитами, туберкулезным менингитом, а также с другими заболеваниями, протекающими с менингеальным синдромом. |