Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Туберкулезный менингит. В связи с необходимостью безотлагательного начала специфической противотуберкулезной терапии и немедленной госпитализации больных в соответствующий стационар первичный дифференциальный диагноз с туберкулезным менингитом всегда особенно ответствен. Опорные диагностические признаки: - туберкулезный анамнез; - наличие других проявлений, туберкулеза (чаще милиарного); - постепенное начало болезни, нередко с продромом, с преимущественным развитием общетоксического синдрома при более позднем присоединении менингеальных симптомов; - в начальном периоде менингеальный синдром диссоциирован, в дальнейшем нарастает, нередко трансформируется в менингоэнцефалитический с выявлением характерной неврологической симптоматики (парезы глазодвигательных мышц, особенно отводящей, симптом Лассега и др.); - нарастающие головные боли; - нередки вегетативные расстройства (красные пятна на шее, грудной клетке, красный дермографизм); - закономерны изменения крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) при развитии милиарной диссеминации туберкулеза. Менингизм при инфекционных болезнях. В отличие от менингита, менингизм соответствует не воспалению, а раздражению мозговых оболочек. Потенциально регистрируется при тяжелом течении практически всех инфекций с генерализованным процессом, протекающим с общетоксическим синдромом. Всегда характеризует значительную выраженность нейротоксикоза, сопровождающегося микроциркуляторными расстройствами и развитием церебральной гипертензии. Критерием подтверждения менингизма является отсутствие воспалительных изменений ликвора. Однако на догоспитальном этапе спинномозговая пункция практически недоступна. Поэтому важно учитывать ориентировочные критерии дифференциального диагноза менингизма и менингита. Опорные диагностические признаки: эпиданамнез: не характерен для инфекционных болезней, протекающих с менингитом; наличие клинических проявлений, не свойственных инфекционным болезням, протекающим с менингитом; относительно меньше выраженность, диссоциация, лабильность менингеального синдрома. Менингизм при неинфекционных болезнях. Кровоизлияния, травмы, опухоли мозга также сопровождаются церебральной гипертензией с раздражением мозговых оболочек. Первичный дифференциальный диагноз с инфекционными болезнями важен для госпитализации больных по назначению. Опорные диагностические признаки (при кровоизлияниях в мозг): - наличие соответствующих указаний в анамнезе (гипертонические кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения); - старшие возрастные группы; - внезапность начала с быстрым нарушением сознания; - характерный внешний вид больных (гиперемия, одутловатость лица, цианоз губ, мидриаз); - «отставленность» температурной реакции; - наличие последствий кровоизлияния (гемипарез, расстройство речи); - относительно меньшая выраженность и диссоциация менингеального синдрома; - при кровоизлиянии в подпаутинное пространство внезапная резкая головная боль с выраженным менингеальным синдромом; - вариабельность результатов исследования крови. 2) МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Встречается и может быть преобладающим практически при тех же инфекциях, что и менингеальный синдром. Широко известен менингококковый менингоэнцефалит, возможен при паротитном и энтеровирусном менингите. Определяющее значение имеет синдром менингоэнцефалита при арбовирусных инфекциях, в частности при клещевом весенне-летнем энцефалите. Первичный дифференциальный диагноз при менингоэнцефалитах разной этиологии в условиях врачебного участка всегда сложен и ответствен. Менингоэнцефалит менингококковый. Как и другие формы менингококковой инфекции, регистрируется преимущественно у детей. Практически всегда характеризуется серьезнм прогнозом. Опорные диагностические признаки: - выраженные признаки энцефалита при относительно малой интенсивности и диссоциации менингеального синдрома; - психомоторное возбуждение с рано наступающей потерей сознания; - нарушение черепных нервов, преимущественно III, IV, VII, VIII пар; - локальные и общие судороги. Энцефалит клещевой весенне-летний. Возбудитель относится к арбовирусам серогруппы Flavivirus. Для многих регионов страны представляет одну из широко распространенных природно-очаговых инфекций (Дальний Восток, Сибирь, Урал, Удмуртия, Беларусь, Ленинградская область). Восточный вариант, сравнительно с западным, протекает тяжелее и имеет относительно худший прогноз. Эпиданамнез. Первостепенное значение имеет уточнение местонахождения больного с учетом нозогеографии очагов. Важно выяснить пребывание в лесу, присасывание клещей (заражение происходит при продолжительности сосания не менее 2 ч). Учитывается сезонность (наибольшая угроза заражения в мае-июне), а также, по возможности, сведения об активности очага (частота опасных для инфицирования вирусоформных клещей может колебаться от 0,5 до 70%). Приходится учитывать возможность заражения и вне очагов (занос клещей с цветами, лесными кореньями, животными). Наряду с трансмиссивным, возможен и алиментарный путь передачи, в частности при употреблении сырого козьего молока, что важно выяснить при сборе эпиданамнеза. Клинические данные. Инкубационный период чаще составляет 10— 14 дней. Начало болезни острое, редко с кратковременным продромом. Быстро повышается температура с ознобом, выраженные проявления интоксикации (головные боли, боли в мышцах, общая слабость), внешний вид высоколихорадящего больного. При осмотре больного фиксируют внимание на наличии первичного аффекта — следов присасывания клеща, локальной эритемы в месте укуса. Такие проявления соответствуют лихорадочной форме болезни, преимущественно регистрируемой при западном варианте, требующей дифференциального диагноза с инфекциями, протекающими с общетоксическим синдромом. Тяжелее протекает наиболее частая менингеальная форма клещевого энцефалита. Ей присуща преимущественная выраженность общетоксических проявлений (температура 39 — 40°С, интенсивные головные боли, головокружение, боли в глазных яблоках, бессонница, адинамия, вялость, повышенная реакция на внешние раздражения), сочетающихся с менингеальным синдромом. Характерна церебральная рвота, нередко повторная. Менингеальные симптомы большей частью соответствуют развитию серозного менингита, реже раздражению мозговых оболочек. Собственно энцефалитическая или менингоэнцефалитическая форма характеризуется развитием диффузного или очагового поражения вещества головного мозга. Диффузному энцефалитическому процессу соответствует спутанность сознания (заторможенность или возбуждение с бредом, галлюцинациями). При прогрессировании процесса может наступить кома. С первых дней болезни отмечаются тремор рук, фибриллярные подергивания, парциальные или генерализованные эпилептиформные судороги, гипомимия. При неврологическом исследовании выявляются снижение мышечного тонуса, угнетение глубоких рефлексов. Наблюдаются парезы черепных нервов с появлением бульбарных расстройств, парезы конечностей, клонические судороги. Приступы джексоновской эпилепсии, тикообразные и хореиформные подергивания мышц. Очаговые формы клещевого энцефалита могут протекать по полиомиелитическому (спинальному) и полиоэнцефалитическому (стволовому) вариантам, сопровождаться гиперкинетическим эпилептиформным и полирадикулоневритическим синдромами. При полиомиелитическом варианте развиваются вялые парезы и параличи верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. Клинические проявления полиоэнцефалитического варианта соответствуют развитию сочетанного поражения головного и спинного мозга. Раздельно выделяют двухволновую форму клещевого энцефалита, чаще развивающуюся при западном варианте. Первая волна ограничивается кратковременной лихорадкой, сочетающейся с умеренными проявлениями интоксикации. После 1—2-недельной апирексии вновь повышается температура. Вторая волна протекает тяжелее первой. Выявляются признаки не только общетоксического, но и менингеального и менингоэнцефалитического синдромов. В отличие от очаговых форм, прогноз при двухволновом энцефалите, как правило, благоприятный. Следует отметить, что в клинической практике первая волна нередко просматривается и предположение о диагнозе клещевого энцефалита возникает только при повторной лихорадке. Это обстоятельство особенно важно учитывать в природных очагах клещевого энцефалита. Специфическая диагностика. В ранние сроки болезни не разработана. Серологические реакции — РСК, РТГА — требуют динамического контроля повторно взятых проб сыворотки крови. Опорные диагностические признаки: - характерный эпиданамнез; - острое начало с высокой лихорадкой, ознобом; - прогрессирующие признаки нейротоксикоза; - следы первичного аффекта, локальной эритемы в месте присасывания клеща; - внешний вид высоколихорадящего больного; - прогрессирующий менингеальный симптомокомплекс; - проявление признаков диффузного или очагового энцефалита; - двухволновое течение болезни; - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; - дифференциальный диагноз проводится с менингоэнцефалитами иной этиологии (комариный энцефалит, полиомиелит), клещевым боррелиозом, а при лихорадочной форме с инфекционными болезнями, протекающими с общетоксическим синдромом. Комариный энцефалит японский. Также вызывается вирусами группы Flavivirus. Как и клещевой энцефалит, относится к природно-очаговым инфекциям, преимущественно регистрируемым на Дальнем Востоке. Клиническая характеристика принципиально та же, отличается более тяжелым течением и худшим прогнозом. Продолжительность инкубации, как и при клещевом энцефалите, в среднем составляет 10—14 дней. Опорные диагностические признаки (отличия от клещевого энцефалита): - летне-осенняя, а не весенне-летняя сезонность; - иные переносчики; - пребывание в природных очагах; - отсутствие следов первичного аффекта; - преимущественное нарушение сознания, бред, возбуждение, сменяющиеся депрессией - дифференциальный диагноз проводится - с энцефалитами и менингоэнцефалитами иной этиологии (клещевой энцефалит, калифорнийский энцефалит, полиомиелит и др.). Комариный энцефалит калифорнийский. В последние годы стал регистрироваться на территории России, малоизвестен широким кругам врачей. Возбудитель относится к серогруппе буньявирусов. Как клещевой и японский энцефалиты, относится к природно-очаговым инфекциям. Сравнительно с японским энцефалитом протекает легче с более благоприятным прогнозом. Инкубационный период в пределах 3— 14 дней. Опорные диагностические признаки: - пребывание в природных очагах в период с мая по сентябрь. Сезонный пик заболеваемости приходится на июль - август. Указания на укусы комаров; - чаще регистрируются лихорадочные формы, протекающие с общетоксическим синдромом (острое начало, температура 38-39 °С, интоксикация) без признаков локальных поражений нервной системы. Нередко выявляется умеренная гиперемия зева, позволяющая предположить ОРЗ; - тяжелые варианты болезни характеризуются сочетанием общетоксического синдрома с симптомокомплексами менингита, менингоэнцефалита, энцефалита. Характерны интенсивные головные боли, головокружения, церебральная рвота. Большей частью преобладают признаки энцефалита с развитием очаговой симптоматики (асимметрия носогубных складок, анизокория, повышение сухожильных и снижений брюшных рефлексов, иногда парез мягкого неба и др.). Менингеальный синдром выражен незначительно, диссоциирован. - при исследовании крови непостоянный, нерезко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз; - подтверждением диагноза служит обнаружение в крови ранних специфических антител, выявляемых методом ИФА с раздельным определением IgM и IgG и ПЦР; - дифференциальный диагноз проводится энцефалитами и менингоэнцефалитами иной этиологии (клещевой энцефалит, японский энцефалит, полиомиелит и др.). 3) СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ: В клинике инфекционных болезней в основном встречается, как сопутствующий при ведущем менингоэнцефалитическом или менингеальном синдромах. Преобладает при столбняке и бешенстве. Приходится также учитывать возможность развития судорог при тяжелых формах холеры и холероподобном течении других острых кишечных инфекций в связи с выраженным обезвоживанием и потерей электролитов. Из числа неинфекционных болезней регистрируется при истерии, отравлении стрихнином, тетании, эпилепсии. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Столбняк. Одна из наиболее тяжёлых нейроинфекций с высокой летальностью до 20—25%, определяющей всегда серьезный прогноз. Поэтому, несмотря на редкое спорадическое распространение, ранняя диагностика столбняка, особенно в сельской местности, всегда представляет собой практически важную ответственную задачу. Эпиданамнез. Заражение чаще всего связано с микротравмами, преимущественно ног, с загрязнением землей ссадин, царапин, порезов, уколов. Соответствующую информацию в пределах инкубационного периода (до 15—25 дней) и важно уточнить при сборе анамнеза. Вероятность заражения находится в прямой зависимости от обсемененности почвы спорами возбудителя, наибольшей в южных животноводческих районах. Регистрируется преимущественно в весенне-летне-осеннем периоде. Заражение может произойти и при ожогах, обморожениях, родах с нарушением правил асептики, криминальных абортах. Широко известен раневой столбняк военного времени. Следует отметить, что входные ворота инфекции могут остаться неизвестными, что лишает эпид.анамнез абсолютного значения. Клинические данные: Начало болезни чаще острое, реже с продромом (тянущие боли, повышенная раздражительность, напряжение и подергивание мышц в месте входных ворот, головные боли, нарушение сна, слабость, потливость). Основные клинические проявления начального периода соответствуют быстрому развитию судорожного синдрома. К начальным проявлениям относятся гипертонус, жевательных мышц (тризм), затрудняющий открывание рта, напряжение и судорожное сокращение мимических мышц. Лицо больного приобретает маску фиксированной страдальческой «сардонической» улыбки (рот растянут с опущенными углами, глазные щели сужены, лоб нахмурен). Присоединяющееся напряжение мышц глотки затрудняет глотание. Появляется болезненное сокращение мышц затылка, быстро распространяющееся в нисходящей последовательности на мышцы грудной клетки, спины, живота, верхних и нижних конечностей (без вовлечения пальцев). При значительной интенсивности процесса голова больного запрокидывается, больной лежит в положении опистотонуса, тело искривляется с опорой только на затылок и пятки, передняя брюшная стенка достигает доскообразной твердости. Подвижность резко ограничена вплоть до полной скованности (за исключением движений кистей). Тоническое напряжение мышц сопровождается прогрессирующими болями. На фоне сохраняющегося гипертонуса возникают повторные генерализованные резко болезненные тетанические судороги. Их периодичность характеризует тяжесть течения столбняка, от одного-двух приступов в сутки при легких, до почти непрерывных при тяжелых формах болезни. Судороги легко провоцируются внешними раздражениями (свет, звук, прикосновение), изнуряют больных, что усугубляется развивающейся бессонницей, не корригируемой медикаментозно. Больные стонут от боли, скрежещут зубами, легко прикусывают язык, лицо искажено гримасой страдания, цианотично, больной во время судорог покрывается крупными каплями пота. Сознание сохранено, у больных появляется страх смерти. Ларингоспазм, судорожное сокращение дыхательных мышц, диафрагмы приводят к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ, цианоз), при тяжелом течении с угрозой развития асфиксии. Судорожный синдром сопровождается повышением температуры (при тяжелых формах достигает 39—40 °С), потливостью. Для начального периода характерны учащенные ясные, как бы усиленные тоны сердца, повышение артериального давления. При судорогах возникает постоянный мышечный гипертонус мышц промежности, наружных сфинктеров, определяющий затруднение мочеотделения и дефекации. Начальный период столбняка продолжается от 1 — 2 до 5— 6 дней в зависимости от тяжести болезни. В период разгара с большим постоянством развиваются трахеобронхит, пневмония. При этом в связи с нарушением откашливаний в дыхательных путях накапливается мокрота, что усугубляет недостаточность вентиляционной функции. С другой стороны, кашель провоцирует приступы судорог. В период разгара отмечаются также расширение границ сердца и приглушение сердечных тонов. В связи с развитием глубоких метаболических расстройств, прогрессированием гипоксии может наступить паралич дыхания и сердечной деятельности. Специфическая диагностика не разработана. Опорные диагностические признаки: - характерный эниданамнез; - острое начало, реже с продромой в виде тянущих болей, напряжением и подергиванием мышц в месте входных ворот; - гипертонус жевательных мышц (тризм); - гипертонус мимических мышц («сардоническая улыбка» и др.); - напряжение мышц глотки с затруднением глотания - опистотонус (нисходящий гипертонус мышц затылка, шеи, грудной клетки, спины, живота, конечностей, с дугообразным искривлением тела). Рассматривается, как патогномоничный признак; - повторяющиеся кратковременные пароксизмы генерализованных тетанических судорог; - постоянные прогрессирующие мышечные боли; - повышенная потливость, особенно лица; - высокая лихорадка; - тахикардия при ясных сердечных тонах; - прогрессирующие проявления дыхательной недостаточности; - повышенная реакция на внешние раздражения; - затруднение мочеиспускания и дефекации; - нередкое развитие нейтрофильного лейкоцитоза; - дифференциальный диагноз проводится с бешенством, тетанией, истерией, эпилепсией, отравлением стрихнином. |