Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
3. Тестовый контроль: 1. Решающее значение в диагностике менингита имеет: А. острое начало заболевания с повышения температуры Б. острое начало с менингеальным синдромом В. изменение спинномозговой жидкости Г. присоединение синдрома инфекционно-токсического шока Д. признаки застоя на глазном дне 2. Серозный менингит может быть вызван: А. гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейфера Б. пневмококком В. микобактерией туберкулеза 3. Значительное снижение уровня сахара в спинномозговой жидкости (до 0,1 г/л) характерно для менингита, вызванного: А. вирусом гриппа Б. пневмококком В. вирусом паротита Г. туберкулезной палочкой 4. Острый некротический энцефалит вызывает вирус: А. коксаки Б. простого герпеса В. кори Г. паротита 5. При туберкулезном менингите в ликворе характерны изменения в виде: А. снижения уровня сахара Б. повышения уровня сахара В. выпадения фибриновой пленки Г. снижения уровня белка Эталон ответов – 1-в, 2-в, 3-г, 4-б, 5-а,в. 4.1. Тема занятия: Дифференциальная диагностика острых вялых параличей 2. Значение изучение темы: В соответствии с Глобальной программой ликвидации полиомиелита к 2000 году, принятой ВОЗ, Россия приступила к ее реализации на своей территории в 1996 г. Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей 1-го года жизни (более 90%), проведению национальных дней иммунизации и дополнительных прививок на территориях, где регистрируются случаи острого полиомиелита, совершенствованию эпидемиологического надзора заболеваемость полиомиелитом в России снизилась. В настоящее время в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом, для ужесточения контроля за инфекцией, введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи. Показатель заболеваемости острыми вялыми параличами в России в среднем составляет 0,3 на 100 000 детей до 15 лет, что значительно ниже, чем в Европе (1,12 на 100 000 детей до 15 лет), что свидетельствует о недостаточной осведомленности наших практических врачей в подходах к диагностике этого заболевания. 3.Цель занятия: научиться проводить дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающиеся синдромом острого вялого паралича. А) Обучающийся должен знать: В 2002 г. Российская Федерация получила сертификат Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подтверждающий ее статус "страны, свободной от полиомиелита". Эндемичными странами, в которых продолжается передача дикого вируса полиомиелита, являются: Нигерия, Индия, Пакистан, Афганистан. Однако, чем больше времени требуется на остановку передачи дикого вируса в остающихся эндемичными странах, тем больше возрастает опасность завоза дикого вируса полиомиелита в страны, свободные от него в настоящее время. В настоящее время доказана роль в возникновении вспышек полиомиелита среди населения с низким охватом иммунизацией не только диких штаммов полиовируса, но и полиовирусов вакцинного происхождения, значительно дивергировавших от вакцинного предка (ВПВП). Такие штаммы способны к продолжительной циркуляции и, при определенных условиях, к восстановлению нейровирулентных свойств. В целях совершенствования мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации разработан и реализуется "Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации". Острый полиомиелит - это острое инфекционное заболевание, вызываемое одним из 3 типов вируса, полиомиелита и протекающее в разных клинических формах - от абортивных до паралитических. Паралитический полиомиелит характеризуется развитием вялых парезов и параличей без нарушения чувствительности, пирамидных симптомов и без прогредиентности. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Вирус полиомиелита является энтеровирусом и существует в виде трех антигенных типов 1, 2 и 3-го. Все типы вируса могут вызывать паралитическую форму болезни. Полиомиелитом в основном болеют дети в возрасте до 3-х лет, преимущественно не привитые, а так же не полностью привитые. Случаи заболевания взрослых крайне редки. Иммунитет, полученный в результате естественного заражения (при инфицировании диким вирусом, включая бессимптомные и легкие случаи заболевания) или законченного курса иммунизации живой оральной полиомиелитной вакциной сохраняется в течение всей жизни. Причем естественный иммунитет типоспецифичен. Лишь вакцинацией можно обеспечить иммунитет против всех трех типов вируса. На каждый случай паралитической формы полиомиелита может быть более 100 человек с легким и бессимптомным течением заболевания. Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не могут быть сразу определены другие причины. В течение 10 дней от начала заболевания случай должен быть реклассифицирован как "подтвержденный" или "отвергнутый". Врач обязан сообщать о любом случае острого вялого паралича" и осуществлять последующее наблюдение. Полиомиелит подтверждается на основании следующих признаков: выделение и идентификация вируса, положительный результат серологического исследования с четырехкратным или большим увеличением в сыворотках крови титра антител к полиовирусу, эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем, остаточный вялый паралич через 60 дней после начала заболевания. Основным механизмом передачи является фекально-оральный, но возможна передача вируса респираторным путем. Человек является единственным резервуаром и источником инфекции. Инкубационный период 7-14 дней, колеблется от 4 до 30 дней. Основными клиническими формами полиомиелита являются паралитическая и непаралитическая. ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ включает: спинальную, бульбарную, смешанную (бульбо-спинальную, понто-спинальную) формы. НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ может протекать в виде менингеальной и абортивной форм. Формы полиомиелита тесно связаны с фазами патогенеза инфекции. Для паралитического полиомиелита характерна цикличность течения с чередованием препаралитческого, паралитического, восстановительного и резидуалъного периодов. В препаралитический период отмечается лихорадка, интоксикация и менинго-радикулярный синдром. При полиомиелите развиваются вялые (периферические) параличи, ассиметричные, быстро прогрессирующие с преимущественной локализацией в проксимальных отделах, без нарушения чувствительности. Проведения дифференциального диагноза с паралитическим полиомиелитом требуют вялые парезы и параличи, периферический парез лицевого нерва, бульбарный синдром. С непаралитическим полиомиелитом: серозные менингиты, неясные лихорадочные заболевания из окружения больного с паралитической формой острого полиомиелита. Тактика и объем лечения определяется формой и периодом заболевания. Специфического лечения, то есть медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита не существует. Введение больших доз гамма-глобулина терапевтического эффекта не дает. Быстрое развитие параличей ограничивает возможности специфического лечения, даже если бы оно и существовало. В связи с этим большое значение приобретает профилактика полиомиелита (полноценная вакцинация). Б) Обучающийся должен уметь: 1) выявить жалобы (подъем температуры, боли в конечностях, мышечная слабость, головная боль, повторная рвота); 2) собрать анамнез - выяснив динамику заболевания (цикличность течения со сменой препаралитического и паралитического периода); 3) выяснить прививочный анамнез (проведение прививок и их полноценность) и эпидемиологический анамнез (наличие контакта с больным, проведение прививок за 6-30 дней до начала заболевания или контакт с недавно привитым ребенком, имея ввиду возможность вакцино-ассоциированного полиомиелита); 4) провести объективное обследование ребенка с подозрением на полиомиелит, обнаружить "утренние" параличи в проксимальных отделах конечностей, угнетение сухожильных рефлексов, общую гиперестезию, определить менингеальные и энцефалитические симптомы и т.д.; 5) заподозрить, диагностировать полиомиелит и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией, провести дифференциальный диагноз; 6) назначить обследование для подтверждения диагноза и знать методику проведения люмбальной пункции, постановки серологических реакций. Интерпретировать результаты: возможные изменения в ликворе, результаты серологических реакций; 7) лечить больного в соответствии с формой и периодом заболевания, учитывая преморбидный фон; 8) реабилитировать больного, перенесшего паралитическую форму полиомиелита; 9) проводить противоэпидемические мероприятия в очаге полиомиелита; 10) проводить специфическую профилактику - вакцинацию полиомиелита. В) Обучающийся должен иметь представление о: 1) Современных к региональным особенностям – полиомиелита, 2) системе мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита, проводящихся в регионе. 5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы: 1) Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций. 2) Пропедевтика детских болезней - методика обследования больного, семиотика. 3) Патологическая физиология - патогенез основных синдромов. 4) Нервные болезни - методика неврологического обследования, семиотика. 5) Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения. 6. Структура содержания темы: Всемирная Ассамблея Здравоохранения в 1988 году приняла решение о ликвидации полиомиелита к 2000 году. Ликвидация означает отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции в природе диких вирусов полиомиелита в течении, как минимум трех лет. В настоящее время ситуация с циркуляцией полиовируса на 6 территориях определенных ВОЗ регионов следующая: Регионы сертифицированые ВОЗ как свободные от полиомиелита - Американский регион (циркуляция полиовирусов отсутствует с 1990 года), Западно-Тихоокеанский регион (с 1997 года), Европа и Россия с 2002 года. Африканский, Восточно-Средиземноморский, Южно-Азиатский регионы (Индия, Непал, Пакистан, Афганистан) – полиомиелит остается не редким заболевание. В настоящее время, в условиях спорадической заболеваемости полиомиелитом для ужесточения контроля за инфекцией введена система эпидемиологического надзора за всеми заболеваниями, сопровождающимися острыми вялыми парезами и параличами у детей до 15 лет, поскольку основу клинической картины паралитических форм полиомиелита составляют вялые парезы и параличи. При высоком качестве эпидемиологического надзора частота выявления острых вялых параличей должна составлять не ниже 1 случая на 100 000 детей в возрасте до 15 лет, при этом не менее чем в 80% случаев заболевания должны быть отобраны 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 ч для вирусологического исследования. Основными мероприятиями для поддержания статуса Российской Федерации как страны, свободной от полиомиелита, на современном этапе являются: - сохранение уровня (не менее 95%) охвата профилактическими прививками населения с помощью плановой иммунизации и дополнительной массовой иммунизации (СубНДИ, операций "подчистки", "подчистки плюс"); - поддержание качества эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами; - совершенствование качества лабораторной вирусологической диагностики каждого случая заболевания полиомиелитом и ОВП; - проведение дополнительного надзора за циркуляцией вируса полиомиелита вирусологическим методом исследования материалов из объектов окружающей среды (сточных вод) и от детей из групп риска (детей из семей беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей домов ребенка и других закрытых детских учреждений); - надзор за энтеровирусными инфекциями; - безопасное лабораторное хранение дикого полиовируса (контейнмент). Под синдромом острого вялого паралича понимают любой случай острого вялого паралича (пареза) у ребенка до 15 лет, включая синдром Гиейна-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит. Согласно МКБ 10-го пересмотра (1995), к острым вялым параличам относятся: острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным или местным (эндемичным) вирусом полиомиелита, или ассоциированным с вакцинным вирусом, полинейропатии, мононейропатии (невриты лицевого нерва и др.), миелиты, острый паралитический полиомиелит другой или неуточненной этиологии, который ранее называли «полиомиелитоподобные заболевания». Подозрительным на полиомиелит случаем является любой случай острого вялого паралича, при котором не может быть сразу определена причина. Он должен быть расшифрован в течение 10 дней от начала заболевания, на основании лабораторных (вирусологических и серологических), эпидемиологических (контакты) данных и наблюдения за больными в динамике (сохранение паралича через 60 дней после начала заболевания). При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия или миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: «острый вялый парез (паралич)». Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2—3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости. Острый полиомиелит может протекать в виде паралитических и непаралитических форм. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ включает в себя спиналъную, бульбарную, понтинную и смешанную (булъбо-спинальную, понто-спинальную) формы, НЕПАРАЛИТИЧЕСКИЙ - менингеальную и абортивную. В патогенезе острого полиомиелита выделяют три фазы, которым соответствуют клинические варианты инфекции: а) первоначальное накопление вируса в носоглотке и кишечнике, б) проникновение вируса в кровь, в) проникновение вируса в нервную систему с развитием : -воспалительного процесса в мозговых оболочках и затем -поражение крупных двигательных клеток серого вещества спинного и ствола головного мозга. Патологический процесс при остром полиомиелите может быть прерван на любой стадии развития болезни, в зависимости от этого развиваются различные клинические формы: а) если вирус размножается в кишечнике, но не попадает в кровь и нервную систему - это соответствует ВИРУСОНОСИТЕЛЬСТВУ; б) при проникновении вируса только в кровь клинически развивается короткое лихорадочное заболевание без неврологических симптомов - АБОРТИВНАЯ ФОРМА; в) при проникновении вируса из крови в нервную систему может возникнуть поражение только мозговых оболочек МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА; г) если вирус проникает в спинной мозг и ствол головного мозга, то поражаются крупные двигательные клетки расположенные в сером веществе передних рогов. Клинически это выражается развитием ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ПОЛИОМИЕЛИТА. Соответствие фаз патогенеза клинической форме полиомиелита
Параличи при полиомиелите имеют мозаичный, беспорядочный характер, что обусловлено мозаичным беспорядочным характером поражения двигательных клеток и разной степенью их страдания: от отека и легких дистрофических и воспалительных изменений (способных восстанавливать функцию) до полной их гибели. Локализация парезов и параличей зависит от уровня поражения нервной системы, При поражении двигательных ядер ствола мозга развивается БУЛЬБАРНАЯ ФОРМА, при изолированном поражении ядра лицевого нерва - ПОНТИННАЯ ФОРМА, при поражении спинного мозга - СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА. В зависимости от уровня поражения спинного мозга развиваются парезы ног, рук и туловища. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - для острого полиомиелита характерно: острое начало (редко безлихорадочное), цикличное течение с чередованием препаралитического, паралитического, восстановительного и резидуального периодов. Для ПРЕПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА характерны три основных синдрома: лихорадки, общей интоксикации, менингорадикулярный с болями по ходу нервов. Длительность его обычно от 1 до 3 дней. Возможно двухволновое течение болезни с интервалом между волнами 1-3 дня. В этом случае первая волна соответствует препаралитическому периоду, а на 2-ой волне развиваются парезы и параличи. Для острого полиомиелита характерны вялые (периферические) параличи, которые отличаются рядом особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение, быстрое (от нескольких часов до 2-х дней) прогрессирование. Они ассиметричные, с частой локализацией в проксимальных отделах конечностей, характеризующиеся различной тяжестью поражения мышц, даже в пределах одной конечности. Они сопровождаются снижением или угасанием сухожильных рефлексов, снижением мышечного тонуса и атрофией мышц. Их особенность - отсутствие расстройств чувствительности, пирамидной симптоматики, нарушения функции тазовых органов. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц, без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц появляется довольно рано, на 2-3 неделе от начала заболевания и в дальнейшем прогрессирует. МЕНИНГОРАДИКУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ предшествует, а затем и сочетается с параличами, что очень типично для полиомиелита. Он проявляется менингеальными знаками, положительными симптомами натяжения (симптомы Нери, Лассега, Вассермана, "треножника"), спонтанными болями во всем теле и конечностях. У детей появляется ПАРЕТИЧЕСКАЯ ПОХОДКА с рекурвацией (прогибание назад колена), подволакиванием ноги, свисанием стопы, "прихлопыванием" стопой при ходьбе, ротация ноги кнаружи, варусной установкой стопы (опора на наружный край стопы). При спинальной форме полиомиелита могут появиться ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА в результате пареза диафрагмы и межреберных мышц. Они проявляются пародоксальным дыханием, одышкой, цианозом, ослаблением кашлевого толчка и голоса, повышением кровяного давления. При БУЛЬБАРНОЙ ФОРМЕ полиомиелита наблюдаются нарушения глотания, усиленная саливация, афония, дыхательная аритмия, одышка, тахи- или брадикардия, вазомоторные реакции, повышение артериального давления. Дыхательные нарушения при бульбарной форме полиомиелита обусловлены поражением дыхательного центра и обтурацией слизью верхних дыхательных путей в связи с повышенной ее секрецией. Клиническими проявлениями ПОНТИННОЙ ФОРМЫ острого полиомиелита являются парез мимических мышц лица, несмыкание глазной щели на этой же стороне, обусловленные поражением ядра лицевого нерва. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД острого полиомиелита продолжается до 1 года. За это время может произойти частичное или полное восстановление пораженных мышц, но могут нарастать атрофии и развиться контрактуры. МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА полиомиелита протекает как острое лихорадочное заболевание с менингеальным и радикулярным синдромами (симптомы натяжения нервных стволов, корешковые боли в конечностях и туловище). В ЛИКВОРЕ имеет место лимфоцитарный плеоцитоз при нормальном или слегка повышенном уровне белка. АБОРТИВНАЯ ФОРМА полиомиелита специфических симптомов не имеет и протекает как кратковременное лихорадочное заболевание со слабо выраженными катаральными и диспепсическими явлениями. Эта форма требует обязательного лабораторного подтверждения. При обследовании и ведении больного с подозрением на полиомиелит очень важна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ПОЛИРАДИКУЛОНЕЙРОПАТИЯ ГИЙЕН-БАРРЕ отличается от полиомиелита более медленным волнообразным нарастанием двигательных нарушений, симметричным расположением парезов, расстройством чувствительности по типу "носков" и "перчаток", нормальным клеточным составом ликвора при повышенном или нормальном белке. МИЕЛИТ от полиомиелита отличается нарушением функции тазовых органов, нарушением чувствительности по проводниковому типу, признаками поражения пирамидной системы с поражением корешков ствола нервов. НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА от понтинной формы полиомиелита отличается слезотечением из глаза, болями в лице на стороне пареза, болезненностью при пальпации в проекции тригеминальных точек, нарушением вкуса на сладкое и соленое на передних 2/3 языка со стороны нерва, для отмены диагноза "понтинная форма полиомиелита" достаточно одного из перечисленных признаков. ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ в отличие от полиомиелита имеется локальная болезненность при пассивных движениях в суставах, сохраненные сухожильные рефлексы, щадящий характер позы и походки, а именно: коленный сустав согнут, больной при ходьбе щадит одну ногу, отсутствуют воспалительные изменения в ликворе, в общем анализе крови - воспалительные изменения. Для оперативного реагирования в случае завоза дикого полиовируса в Российской Федерации действует определение приоритетного "горячего" случая ОВП. |