Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
Для гриппа характерны:острое начало с быстрым подъемом температуры до 39-40 гр. длительностью не более 5-6 дней; головная боль с локализацией в лобно-височной области; болезненность при движении глазных яблок; насморк, инъекция склер, гиперемия лица; проявления трахеита; разлитая гиперемия слизистой зева; в крови - лейкопения, нейтропения со сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия; нет увеличения селезенки; редко увеличение печени; отсутствуют изменения со стороны ЖКТ; нет сыпи. Острый бруцеллез:самочувствие и общее состояние ребенка при наличии высокой температуры часто остается удовлетворительным; головная боль незначительная; характерны повторные ознобы, профузные поты, артралгии, боли в пояснице; иногда – полиаденит; позже – фиброзиты, бурситы, целлюлиты; + эпидемиологический анамнез, постановка серологических реакций Райта и Хеддельсона, в/к проба Бюрне. Сыпной тиф:в настоящее время встречается в виде спорадических случаев; редко- тяжелое течение; неблагоприятная эпидемиологическая обстановка, связь с педикулезом; острое начало с ознобом, интоксикацией, лихорадкой часто постоянного типа, возможны «врезы» на 3 - 4 -й и 8- 10 -й дни болезни, длительностью 8-10-12 дней; Симптомы поражения ЦНС (нейротоксикоз) - на фоне лихорадки сильная головная боль, бессонница, возбуждение, эйфория, дизартрия, гиперестезия, тремор, затем инфекционный психоз, status typhosus- галлюцинации, бред, нарушение сознания, менингеальный симптомокомплекс (менингоэнцефалит); характерный внешний вид: одутловатость, гиперемия шеи, верхней половины туловища, гиперемия конъюнктив, инъекция склер («кроличьи глаза»); бульбарные расстройства, язык высовывается толчкообразно (симптом Говорова- Годелье), отклонение языка в сторону, амимия лица; гепатоспленомегалия; тахикардия, гипотония, приглушенность тонов сердца, возможно развитие ИТШ; сыпь с 3-го дня болезни появляются кровоизлияния на конъюнктиве (с-м Киари- Авцина), петехии на мягком небе (энантема Розенблюма), положительные симптомы «жгута», «щипка», «резинки» - васкулит; экзантема - сыпь на коже появляется на 4 - 5 день болезни, розеолезно- петехиальная, полиморфная, обильная («звездное небо»), сгущается на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях конечностей, не подсыпает, держится 5 - 7 дней. Лицо, ладони, подошвы свободны от сыпи; эффект от назначения тетрациклина в течение 24- 48 часов; в крови – нормоцитоз или небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево; решающее значение играет РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, которые обычно бывают положительными в диагностическом титре к 7-9 дню болезни. Инфекционный мононуклеоз, лихорадящая форма (Маринеску, 1962) проявляется высокой температурой, головной болью, гепатоспленомегалией, адинамией, поносом и не сопровождающуюся лимфаденопатией, можно отличить от тифопаратифозных заболеваний по картине крови – лейкоцитоз за счет атипичных мононуклеаров, нейтропеия. Сальмонеллез, тифоидная форма: первыми симптомами заболевания является рвота, боли в животе, диарея или явления интоксикации; после исчезновения желудочно-кишечных расстройств, через 2-3 дня вновь повышается температура, появляется розеолезная сыпь (чаще в ранние сроки), увеличивается печень, селезенка; в крови нередко умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; только бактериологическое исследование крови, испражнений, желчи и мочи и проведение серологических реакций дают возможность правильно поставить диагноз. Малярия Возбудители: P.vivax (трехдневная малярия), P malariae (четырехдневная малярия), P.falciparum (тропическая малярия), P.ovale (овале-малярия). Механизм заражения – трансмиссивный (комары р. Anopheles). Эпидемиологический анамнез – нахождение в регионах эндемичных для малярии в течении трех лет до начала болезни. Продромальные явления, начало острое, приступообразная лихорадка (малярийный приступ (1-14 часов) (озноб (1-3 часа)- жар (6-8 ч)- пот)). Лихорадка пароксизмальная – периоды повышения чередуются с межприступными; пароксизмы лихорадки возникают при 4-х дневной малярии через 72 часа, при других видах – через 48 часов. Гепатоспленомегалия, Анемия, Субиктеричность кожи и склер, Ранние (через 6-8недель) или поздние (через 3-6 мес и позже) рецидивы. Осложнения характерны для тяжелого течения преимущественно тропической малярии: малярийная кома, ОПН, отек головного мозга, малярийный алгид (ИТШ), психические расстройства, гемоглобинурийная лихорадка. Лабораторная диагностика: паразитологические методы (на пике приступа кровь на малярию (толстая капля и тонкий мазок)); серологические методы (дополнительные) РИФ (выявляют в крови плазмодии), РНГА, ИФА и РНИФ (растворимые антигены). Очаговая пневмония: как правило, начинается остро с подъема температуры, головной боли, иногда ознобов; кашель; в легких часто жесткое дыхание, перкуторно изменений обычно не обнаруживается; воспалительные изменения на рентгенограмме; в крови – нормоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ; исключить брюшной тиф помогают бактериологическое исследование крови, мочи, кала, серологические реакции. Туберкулез Лимфогранулематоз: сопровождается волнообразной температурной кривой, увеличением печени, селезенки, лейкопенией; отсутствует тифозный статус, метеоризм; пульс соответствует температуре; нет розеолезной сыпи; выражена потливость; кожный зуд; увеличение периферических и медиастинальных лимфоузлов; в крови - лейкопения с нейтрофилией; биопсия лимфоузла; Сепсис: встречаются случаи, сопровождающиеся нормоцитозом и лейкопенией; выражены симптомы общей интоксикации; температура может иметь гектический характер; нередки повторные ознобы с обильным потоотделением; нарастает бледность, анемизация, появляются одышка, тахикардия, возникают вторичные очаги поражения в различных органах – орхит, остеомиелит, абсцессы, менингит и т.д. Миокардит способствует снижению АД, при поражении клапанов сердца появляются органические шумы. Нередко – пиелонефрит, токсический гепатит или абсцесс печени; увеличивается селезенка; подтверждается выделением возбудителя - кровь на стерильность – посев на сахарный бульон. Описторхоз, ранняя фаза: данные эпиданамнеза - употребление малосоленой, вяленой или сырой рыбы семейства карповых; острое начало, высокая температура, головная боль, появление сыпи (нередко розеолоподобной); умеренное увеличение печени и селезенки; в крови - лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 40-60%); обнаружение яиц описторхов в желчи и кале (возможно на 4-5 неделе). Лекарственная болезнь: возникает после приема антибиотиков, сульфаниламидов или других лекарственных препаратов; характеризуется повышением температуры, головной болью, сыпью на теле, иногда дисфункцией кишечника; в анамнезе – указание на непереносимость некоторых лекарственных веществ; сыпь, как правило, обильная чаще пятнисто-папулезная, локализуется больше на конечностях, бывает на лице, после отмены лекарственного препарата через 2-4 дня исчезает; в крови умеренная эозинофилия; Труднее установить инфекционный процесс, когда первоначально единственным симптомом его является повышение температуры тела (туберкулёз, хронический тонзиллит, синусит, латентно протекающий гепатохолецистит и др.). Ещё сложнее объяснить причину лихорадки после перенесенной острой инфекции (ОРВИ, ангина, сепсис, пневмония и др.), которая по частоте занимает первое место – 80% всех случаев длительного субфебрилитета. В подобных случаях лихорадка является асептической, обусловленной наличием в крови пирогена после перенесенной инфекции, и в основе её лежит нарушение функции нервной системы (гипоталамуса). Такая лихорадка не имеет определённых суточных колебаний, регистрируется в вечернее, утреннее и дневное время. Температура тела не превышает 37,1 – 37,5оС и очень редко (эпизодически) 38,0оС. Колебания между утренней и вечерней температурой тела составляют 0,3-0,6оС; приём жаропонижающих препаратов неэффективен. В подавляющем большинстве случаев дети (родители) не предъявляют никаких жалоб за исключением субфебрилитета. Только иногда может наблюдаться раздражительность, утомляемость, потливость, стойкий дермографизм. В анализах крови возможны эозинофилия и лимфоцитоз, свидетельствующие об аллергической настроенности после перенесённого заболевания. Причиной неинфекционной лихорадки могут быть такие болезни, как тиреотоксикоз, несахарный диабет, нарушение обмена веществ, в частности минерального; у новорожденных и детей первого года жизни – дегидратация, алиментарный фактор (избыточное содержание в рационе белков, углеводов, поваренной соли). К неинфекционной лихорадке относится и, так называемый, конституциональный (семейный) субфебрилитет, встречающийся в 5% случаев длительных субфебрилитетов, имеющих самостоятельное значение. Инфекционный фактор обнаружить не удаётся. Во всех случаях отмечается семейный характер лихорадки. С раннего возраста у ребёнка регистрируется «сдвиг» в сторону повышения температуры тела без видимой причины. Отмечается выраженная вазолабильность, кисти холодные. Субфебрильная температура тела наблюдается в любое время дня, длится 2-3 месяца и больше, различие между температурой тела, измеренной утром и вечером, может быть 0,6-0,8оС. Характерная особенность – появление лихорадки на фоне или сразу после активных физических упражнений (быстрая ходьба, игры, спортивные занятия), эмоционального возбуждения (медицинское обследование, конфликты в семье) и быстрое её снижение после устранения этих причин. Чаще этот тип лихорадки наблюдается в пубертатном возрасте. Иногда психическая травма, мышечная перегрузка могут способствовать повышению температуры тела до фебрильных (38,5-39оС) цифр. В этих случаях подросткам свойственны раздражительность, снижение работоспособности и успеваемости, ожирение или исхудание, акроцианоз, НЦД. Церебральная гипертермия встречается в 1-3% случаев и обусловлена не воспалительными заболеваниями мозга (микро- и гидроцефалия, опухоли, травмы черепа, эпилепсия, врождённые и приобретённые поражения ЦНС, состояния после перенесенного менингита, энцефалита и др.). Температура тела не превышает 37,1- 37,6оС, однако могут быть подъёмы до 39-40оС. Особенностью температурной кривой является уменьшение амплитуды суточных колебаний, выраженная диссоциация между кожной и ректальной температурой, термоассиметрия, большая продолжительность (месяцы и даже годы). Лихорадка может возникать и как реакция на лекарственные препараты. Как правило, она обусловлена гиперчувствительностью ребёнка к медикаментам и развивается на 5-10 день после начала приёма препаратов. Характерен ремитирующий и интермиттирующий, а иногда и постоянный тип температурной кривой. К препаратам, могущим привести к лихорадке по типу гиперчувствительности, относятся: антибиотики, сульфаниламиды, аллопуринол, барбитураты, дифенин, новокаинамид, атропин, теофиллин, адреналин, ацетилсалициловая кислота, аминазин. Сами по себе они не вызывают лихорадки, но в избыточных дозах способны нарушать функцию гипоталамического центра терморегуляции. Наконец, следует помнить о возможности симуляции с помощью фальсификации результатов термометрии. Подобные случаи типичны для детей старшего и подросткового возраста, поэтому проводя дифференциальный диагноз, необходимо учитывать и это. Факторы, которые могут вызвать лихорадку Инфекционные Эндокринные Токсические Неврологические (ЦНС) Иммунологические Врождённые Коллагеновые Травматические Сосудистые Аллергические Опухолевые Медикаментозные Метаболически Генетические Диагностика причин должна начинаться с оценки эпидемиологических и клинических характеристик. Как видно из вышеприведённых данных, имеется много причин лихорадки, а следовательно, методик оценки состояния больного ребёнка, поэтому направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации. Сначала необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, социально-бытовых факторах. После этого внимательно провести подробное объективное обследование, обычные лабораторные исследования. В схему стандартного обследования больных включается посев крови и мочи. На основании данных, полученных при первичном опросе, осмотре ребёнка, и лабораторных исследований, врач должен сформулировать предположительный диагноз (гипотезу), для чего необходимо: исследовать физиологические системы максимально полно и исчерпывающе; более внимательно изучить факторы, которые могут вызвать лихорадку, для поиска других диагностических возможностей. Каждый из классов заболеваний при необходимости можно дополнительно детализировать. После того как сформулирована диагностическая гипотеза, необходимо провести исследования, подтверждающие или опровергающие её, при этом более вероятные диагнозы верифицируют первыми. Окончательную причину длительной лихорадки можно установить у большинства детей, но не у всех. Если обследование не обнаруживает причины, то как правило в будущем выявить её не удаётся. 7. Задания на усвоение темы занятия: 1. Контрольные вопросы: 1) Патогенез лихорадки. 2) Виды лихорадки. 3) Структура лихорадочных заболеваний в Тюменском регионе. 4) Дифференциальный диагноз брюшного тифа с гриппом и другими ОРВИ. 5) Дифференциальная диагностика острого описторхоза. 6) Дифференциальный диагноз сепсиса. 7) Неинфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой. 8) Тактика обследования больного с лихорадкой неясного генеза. 2. Ситуационные задачи: Задача 1. В клинику поступил больной П. 12 лет на 7-ой день болезни с жалобами на головную боль, повышенную температуру, сухость во рту, общую слабость, отсутствие аппетита. Заболел постепенно: отмечал лёгкое недомогание, познабливание. В первые 2-3 дня температура поднялась до 37-37,5оС, а последующие 4 дня постепенно поднялась до 39,6оС. Объективно: кожа бледная, единичные розеолы, исчезающие при диаскопии. Пульс 78 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Губы сухие. Язык обложен у корня грязно-серым налётом, кончик и края ярко-красного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны приглушены, систолический шум на верхушке, АД-110/70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, положительный симптом Падалки. Пальпируется печень, селезёнка. Стул жидкий в виде горохового супа. Предполагаемый диагноз? Какие методы исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза? 3.Какие анамнестические данные не выяснены врачом? Эталон ответа к задаче № 1. Брюшной тиф. Гемо-копро-уринокультура, реакция Видаля. Эпиданамнез. Задача № 2. Больная Ф., 8 лет, поступила в инфекционный стационар с целью провизорной госпитализации на 9-ый день болезни. Врачом приёмного покоя было выяснено следующее: начало заболевания постепенное, с 6-го дня болезни температура поднялась до 39,0оС, лечилась в условиях поликлиники с диагнозом ОРЗ. Выражена адинамия, бледность кожных покровов, на коже живота единичные элементы розеолёзно-папулёзной сыпи, увеличение селезёнки. Регулярно обедает в школьной столовой. Диагноз? С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз? Параклинические методы обследования? План противоэпидемических мероприятий? Эталон ответа к задаче № 2. 1.Тифо-паратифозное заболевание. 2.Сальмонеллёз (генерализованная форма). 3.Гемо-копро-уринокультуры, РА, РНГА. 4.Наблюдение за контактными с термометрией в течение 21 дня, санитарно-гигиеническое обследование столовой, бактериологическое исследование кала у работников столовой. Задача № 3. Больная П., 14 лет, обратилась в поликлинику на 3-ий день болезни с жалобами на высокую температуру, резкую головную боль, бессонницу, слабость. При осмотре врач отметил одутловатость лица, гиперемию кожи лица и шеи, инъекцию склер (красные глаза на красном лице), энантему на мягком нёбе (симптом Розенберга), багрово-синеватые пятнышки на переходной складке конъюнктивы, отчётливо видимые после закапывания 2-х капель 0,1% раствора адреналина (симптом Киари-Авцына). Положительный симптом «щипка» и «жгута». Пульс 110 в 1 минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Диагноз? Какие данные необходимо выяснить врачу для уточнения диагноза? Методы лабораторной диагностики? |