Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Болезнь «кошачьей царапины» также проявляется локальным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще кубитальных и аксиллярных, хотя и в этом случае отмечается связь с месторасположением первичного аффекта. Причиной этого острого заболевания является контакт с инфицированными кошками (которые при этом сами остаются здоровыми). Возбудитель заболевания – Bartonella henselae– проникает в организм при укусах, ослюнении, царапинах, полученных от заражённого животного. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 2-3 недель, хотя может продолжаться и до 1-2 месяцев. Чаще всего первичный аффект, который имеет вид язвочки или болезненной папулы (пустулы), выявляется без затруднений. Самочувствие больных при этом не страдает. Регионарный лимфаденит – наиболее характерный признак заболевания – возникает через 2-4 недели после инфицирования. Если первичный аффект располагается в области лица или шеи, поражаются околоушные, подчелюстные или переднешейные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы достигают значительных размеров (до 3-5 см в диаметре), болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними может быть гиперемирована. В половине случаев спустя некоторое время развиваются явления флюктуации (лимфоузлы нагнаиваются), при пункции получают густое гнойное отделяемое желто-зелёного цвета. При этом развиваются симптомы общей интоксикации, гипертермия, гепато- и спленомегалия. Лимфаденопатия может сохраняться несколько месяцев. В диагностике болезни «кошачьей царапины» после доказательства её бактериальной природы наибольшее распространение получил метод окрашивания мазков из биоптата лимфоузла солями серебра, при котором визуализируются типичные микроорганизмы. В специализированных лабораториях применяется бактериологический метод. Болезнь укуса крысы (содоку) встречается значительно реже. Она характеризуется повреждением в месте укуса (как, правило, на нижних конечностях), развитием регионарного лимфаденита и гипертермии. Возбудителем заболевания является S.minus, обычно страдают дети. Инкубационный период продолжается в течение 1-4 недель. Затем на месте первичного аффекта развивается повторная гиперемия, которая свидетельствует о начале системного поражения, характеризующегося лихорадкой, регионарным лимфаденитом, артритом и полиморфной экзантемой. Пораженные лимфатические узлы при пальпации болезненные, плотные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Если возбудителем заболевания является S.moniliformis, регионарный лимфаденит не выражен. Лимфаденит кубитальных и аксиллярных лимфоузлов может развиться при таком заболевании, как споротрихоз. Его возбудитель -Sporotrichumschenkii – проникает в организм через кожные дефекты в области кистей и предплечий у людей, которые работают в области растениеводства, цветоводства или просто связаны с растениями. Ранний специфический симптом заболевания – лимфангит с возникновением безболезненных подкожных уплотнений по ходу лимфатических сосудов, покрытых гиперемированной кожей. С присоединением регионарного лимфаденита эти подкожные узелки могут подвергаться изъязвлению. При этом основные симптомы, свойственные бактериальным лимфангитам (боли, лихорадка, уплотнение и гиперемия в области самого лимфатического сосуда), определяются редко. В дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит посевам материала, полученного при пункционной биопсии пораженного лимфатического узла, поскольку изредка споротрихоз может имитировать течение первичных кожных бластомикозов или кокцидиомикозов. Причиной аксиллярного лимфаденита может явиться и опоясывающий лишай. Он характеризуется везикулярными высыпаниями, чаще по ходу межрёберного нерва с одной стороны, которые сопровождаются выраженной болезненностью, симптомами общей интоксикации и умеренной гипертермией. Регионарный лимфаденит подмышечной области с соответствующей стороны характеризуется небольшими размерами, подвижностью и безболезненностью лимфоузла при пальпации. Паховый лимфаденит при заболеваниях, передающихся половым путём: С целью раннего выявления и профилактики распространения заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), инфекционисту, как и любому другому врачу, необходимо знать основные отличия лимфаденитов при ЗППП от таковых при инфекционной патологии. Учитывая неблагоприятную эпидемическую обстановку по сифилису, в первую очередь следует рассмотреть паховый лимфаденит при этом заболевании. Активная роль лимфатической системы в формировании инфекционной патологии при сифилисе известна хорошо и давно. Два из трёх компонентов клинической картины при первичном сифилисе относятся именно к регионарным проявлениям с её стороны: это лимфаденит и лимфангит, связывающий первичную сифилому и регионарный лимфоузел. Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего, как при соответствующем лечении, так и без него. Паховые лимфоузлы реагируют при аногенитальной локализации первичной сифиломы, причём в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов с обеих сторон, но один узел обычно увеличен больше остальных. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры варьируют и могут достигать значительной величины. При этом пальпация остаётся полностью безболезненной.Специфический лимфангит встречается в настоящее время только у 7-8% больных, поэтому его отсутствие не должно вызывать затруднений в диагностике. У ряда больных, самостоятельно принимавших небольшие дозы антибиотиков, трихопола либо лечившихся по поводу интеркуррентных заболеваний, склераденит может предшествовать появлению первичной сифиломы или возникать одновременно с ней. Это связано с удлинением инкубационного периода вследствие антибактериальной терапии. Мягкий шанкр, или шанкроид (третья венерическая болезнь), характеризуется первичным аффектом в виде язвы на половых органах и регионарным паховым лимфаденитом, однако, в отличие от сифилиса, и язва, и лимфоузлы характеризуются выраженной болезненностью. В условиях отсутствия адекватной антибиотикотерапии лимфоузлы могут нагнаиваться и при спонтанном прорыве образовывать общую язвенную поверхность.В диагностике помимо типичной клинической картины, следует использовать аспираты из пораженных лимфоузлов с последующим бактериологическим посевом материала либо бактериоскопию язвенного отделяемого или пункционного биоптата лимфоузла. Венерический лимфогранулематоз в нашей стране встречается крайне редко, как правило, у лиц, возвратившихся из тропических и субтропических стран, где до сих пор сохраняются эпидемические очаги заболевания. Паховый лимфаденит при венерической лимфогранулеме достигает значительных размеров. Поражённые лимфоузлы при пальпации плотные, спаяны между собой, так что внешне имеют вид объемистой бугристой опухоли. Постепенно в процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани с развитием периаденита, кожа над ними становится гиперемированной. Первоначально пакеты лимфоузлов болезненны, затем они становятся чувствительными только при надавливании. В ряде случаев отмечается так называемый симптом «борозды»: паховая связка разделяет спаянный пакет лимфоузлов на верхнюю и нижнюю части. В дальнейшем заболевание протекает хронически, с развитием нагноения в различных местах вплоть до полифокального поражения всей группы. В одном из участков пакета при пальпации отмечаются явления флюктуации, кожа над ним постепенно истончается и наконец, прорывается наружу свищевым ходом, не имеющим тенденции к заживлению. Периодически из него выделяется сливкообразный гной. Затем подобный процесс захватывает следующий участок конгломерата лимфоузлов, последовательно в него вовлекаются и другие группы с формированием многокамерных, сообщающихся между собой абсцессов. Обратное развитие протекает крайне медленно, в течение месяцев и даже лет, и лишь при рано начатом лечении, а также у женщин (которым свойственно абортивное течение заболевания) свищевые ходы могут не образовываться. Зажившие свищи оставляют после себя характерные мелкие рубчики. Иногда в процесс вовлекаются лимфатические сосуды с образованием по их ходу очаговых размягчений. При отсутствии лечения хроническое воспаление паховых и тазовых лимфоузлов приводит к развитию лимфостаза, слоновости и варикоза наружных половых органов. Донованоз (паховая гранулёма, пятая венерическая болезнь) на территории нашей страны встречается редко. Эта хроническая инфекционная патология с преимущественно половым путем передачи, распространена в тропическом и субтропическом регионах. На месте внедрения возбудителя в области половых органов (реже лица) развивается макула или папула (реже подкожный узел), которые впоследствии подвергаются изъязвлению. Для язв характерен периферический рост, который может быть достаточно медленным, но затрагивает обширные участки кожной поверхности. Распространение инфекции на паховую область приводит к развитию выраженного отека и набухания подкожного жирового слоя. Этот процесс создает эффект пахового лимфаденита, хотя в действительности лимфоузлы реагируют незначительно, а иногда и не увеличиваются. Паховый лимфаденит развивается при обострении хронического или возникновении острого генитального герпеса. При этом нарушается общее состояние пациента, на наружных половых органах отмечаются множественные эрозии с эритематозным основанием, которые отличаются выраженной болезненностью. Реакция лимфатических узлов может быть как односторонней, так и двусторонней. Неинфекционные заболевания с местным лимфаденитом: Острый гнойный неспецифический лимфаденит: Встречается часто. Опорные диагностические признаки: - наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул и пр.; - малая интоксикация; - наличие лимфаденита; - лимфатические узлы не спаяны, кожа над узлами чаще гиперемирована; - отсутствие эпиданамнеза; - в крови умеренный лейкоцитоз. Абсцессы часто приходится дифференцировать с рожей. Опорные диагностические признаки: - развитие абсцесса обычно связано с подкожными или внутримышечными инфекциями в анамнезе; - заболевание начинается постепенно, с субфебрильной температуры; - интоксикация незначительная; - гиперемия кожи, без пузырей и геморрагий; - форма абсцесса обычно круглая; - регионарный лимфаденит; - в крови лейкоцитоз. Генерализованное поражение лимфатических узлов при инфекционной патологии: Полилимфаденит в клинике инфекционных болезней обычно является следствием системного инфекционного процесса, хотя при нарушенном иммунном статусе или недостаточности барьерных механизмов их прорыв при локальной инфекции приводит к вовлечению в процесс отдалённых лимфоузлов или развитию бактериемии. Иногда при сепсисе генерализованный лимфаденит является вторичным состоянием. Острый инфекционный процесс чаще всего приводит к увеличению лимфоузлов вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации, болезненность возникает либо вследствие периаденита, либо в результате растяжения соединительнотканой капсулы. Хроническое воспаление вызывает полилимфаденит с лимфоцитарной инфильтрацией и сохранением морфоанатомической структуры лимфоузла. При исследовании биоптатов выявляемые изменения носят, как правило, неспецифический характер. В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к развитию генерализованной лимфаденопатии, следует использовать все возможные методы, включая детальный сбор анамнеза, но основная роль принадлежит бактериологическому и иммунологическому методам исследования. Точный эпидемиологический анамнез играет важную роль в раннем выявлении инфекционной патологии, особенно для врачей первого контакта. Для острых инфекционных заболеваний, приводящих к возникновению генерализованного лимфаденита, характерно сочетание последнего с лихорадкой и другими симптомами интоксикации. Из вирусных заболеваний на первом месте по частоте возникновения полилимфаденита находятся такие инфекции, как инфекционный мононуклеоз и краснуха (см. выше). Реже причиной развития генерализованного лимфаденита являются аденовирусы. Цитомегаловирусы- могут вызывать заболевание, клинически сходное с инфекционным мононуклеозом, как у здоровых людей, так и у ослабленных больных, перенесших хирургическое вмешательство или гемотрансфузию. У них на фоне длительной лихорадки развивается полилимфаденит, увеличение печени и селезёнки, сходная с мононуклеозом картина периферической крови. Поставить правильный диагноз позволяют серологические тесты, а также выделение вируса из крови или мочи. В ряде случаев первичное инфицирование вирусом иммунодефицита человека также может сопровождаться развитием генерализованной лимфаденопатии. При этом отмечается обычно распространённая экзантема, затрагивающая в числе прочего ладони и подошвы. Впоследствии при дальнейшем развитии заболевания полилимфаденопатия возникает вторично. Чаще всего процесс начинается с затылочных, шейных и подмышечных лимфоузлов. Диагностическим критерием считается увеличение не менее двух групп лимфоузлов за период не менее чем 3 месяца. С течением времени размеры лимфоузлов могут достигать 5 см в диаметре, при этом отмечается тенденция к их слиянию и отсутствие болезненности при пальпации. ВИЧ-инфекцию необходимо заподозрить, если лимфаденопатия сочетается с 2-3 наиболее постоянно встречающимися симптомами: снижением массы тела на 10% и более, хронической диареей продолжительностью более 1 месяца, перемежающейся или постоянной лихорадкой более 1 месяца. Выявление у больного пневмоцистной пневмонии, кандидозного эзофагита, саркомы Капоши или криптококкового менингита делает диагноз ВИЧ-инфекции почти несомненным. Для лабораторного подтверждения диагноза проводится серодиагностика – выявление анти-ВИЧ-антител в ИФА и иммунномблотинге. Хронический токсоплазмоз следует подозревать у больных с длительным немотивированным субфебрилитетом и полилимфаденитом, если в анамнезе имеются указания на тесный контакт с кошками или необычные пищевые пристрастия (употребление в пищу сырого мяса). У большинства инфицированных (99%) токсоплазмоз протекает в первично-хронической или латентной форме. Хроническая форма заболевания может длиться многие годы с чередованием периодов обострений и ремиссий. Кроме субфебрильной лихорадки и полилимфаденита, симптомами заболевания являются миозит, мезаденит, функциональные изменения со стороны ЦНС, реже отмечаются нарушения со стороны органа зрения, может быть увеличение печени и (реже) селезёнки. Лимфатические узлы при токсоплазмозе небольших размеров, плотные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные, в ряде случаев реагируют на пальпацию. Врождённая форма токсоплазмоза характеризуется тяжёлым энцефалитом и поражением глаз. Она может развиться только в том случае, если заражение матери произошло во время беременности. Если женщина была инфицирована до наступления беременности, врождённый токсоплазмоз не возникает. Ведущую роль при диагностике токсоплазмоза играют данные клинического обследования. Исключить или подтвердить инфицирование токсоплазмой позволяет внутрикожная проба с токсоплазмином. Кроме того, среди методов лабораторной диагностики используется РСК, ИФА с определением специфических IgM, IgG и их авидности, ПЦР. Микрополиаденит характерен для такого заболевания, как остросептическая форма бруцеллёза. На фоне высокой (до 40°) гиперпирексии при сохранении хорошего самочувствия у больных отмечается незначительное увеличение всех групп лимфатических узлов. Обычно имеет место умеренно выраженные симптомы интоксикации, а также гепатоспленомегалия. При хронических формах бруцеллёза отмечается длительный субфебрилитет, микрополиаденит и умеренная гепато- и спленомегалия. На этом фоне развиваются разнообразные органные поражения. В процесс вовлекаются мышцы, суставы, периферическая нервная и репродуктивная системы. При диагностике необходимо учитывать данные анамнеза (контакты с животными, особенно с козами, овцами, коровами и свиньями, у жителей сельской местности и собаками у горожан, употребление сырого молока или молочных продуктов). Среди методов лабораторной диагностики используют реакции Райта, внутрикожную аллергическую пробу Бюрне (с бруцеллином). Генерализованная лимфаденопатия нередко является проявлением реакции организма на возбудителей глубоких микозов, в том числе и при гистоплазмозе. Вторичный период сифилиса характеризуется развитием генерализованной лимфаденопатии, она возникает одновременно с высыпаниями вторичных сифилидов. Лимфатические узлы при пальпации совершенно безболезненны, умеренных размеров, чаще всего выявляются увеличенные затылочные, околоушные, шейные, аксиллярные группы лимфоузлов. Полиаденит без лечения сохраняется значительно дольше высыпаний, иногда на протяжении нескольких месяцев. Классическая серологическая реакция во вторичном периоде сифилиса практически всегда положительна, что облегчает диагностику. Неинфекционные заболевания с генерализованной лимфаденопатией: При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о ряде неинфекционных заболеваний, в клинической картине которых присутствует полиаденопатия. Среди них в первую очередь необходимо выделить две большие группы тяжёлой системной патологии – опухоли и заболевания соединительной ткани. Среди злокачественных форм поражений лимфоидной ткани выделяют: лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина. Клиническая картина лимфогранулематоза отличается большим разнообразием. Иногда он начинается с локального увеличения одной группы лимфоузлов, в ряде случаев полиаденопатия развивается на фоне лихорадки и симптомов интоксикации. Лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, могут быть спаянными между собой. Иногда отмечается прорыв содержимого лимфоузла наружу, при этом посев его нередко стерилен. Опорные диагностические признаки: - прогрессирующее увеличение лимфатических узлов в той или иной области тела; - узлы сначала мягкие, без воспаления кожи и нагноения; - кожный зуд; - лихорадочное волнообразное повышение температуры тела; - анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, большое количество эозинофилов в крови; - в поздний период лейкопения и лимфопения. -обязательной отличительной чертой заболевания является обнаружение в биоптате лимфоузла специфических клеток Березовского-Штернберга. |