Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
ЗАДАЧА № 9 Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,30С. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей – единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга. В детском саду несколько случаев ветряной оспы. Анализ мочи общий – без патологии. Общий анализ крови: Hb - 136г/л, Эр – 4,2х1012, Лейк – 5,5х109/л, п/я – 2%, с/я – 25%, э – 3%, л – 65%, м – 5%, СОЭ – 7мм/час. Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз – 23, из них нейтрофилов – 2 кл., лимфоцитов – 21кл., белок – 0,165г/л, сахар – в норме, Реакция Панди– слабоположительная (+). Задание: Ваш предварительный диагноз? Какие вопросы зададите маме в отношении эпиданамнеза и анамнеза жизни? Дайте характеристику возбудителя. Объясните патогенез данного заболевания. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного? Оцените результаты лабораторных исследований. Какие лабораторные исследования назначите? С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз? Назначьте медикаментозное лечение. Противоэпидемические мероприятия. Консультация каких специалистов необходима для динамичного контроля за состоянием ребенка? Предполагаемый прогноз заболевания. Эталон к задаче № 9 Ветряная оспа, типичная, тяжелой степени. Осложнение – энцефалит (церебеллит). Дополнения к анамнезу: Контакт с какими инфекционными больными был у ребенка в семье и в детском коллективе? Были ли травмы у ребенка с потерей сознания, рвотой? Были ли укусы клеща? Когда последний раз делали прививки? Как протекала беременность, роды, заболевания в раннем возрасте, наблюдался ли у невропатолога, как реагировал на вакцинацию, чем болел ранее? Характеристика возбудителя: вирус герпеса 3 типа (Varicella-Zoster). Вызывает 2 различных по клинике заболевания – ветряную оспу и опоясывающий лишай. ДНК-содержащий вирус, размеры 120-200 нм. Во внешней среде погибает через несколько минут, длительно сохраняется при низких температурах –650 и ниже. Патогенез заболевания: Вирус внедряется в эпителиальные клетки слизистой ВДП, проникает в кровь, фиксируется в коже, слизистых, возможно, и во внутренних органах. Изменения со стороны кожи: расширение капилляров (пятно); серозный отек (папула); отслоение эпидермиса (везикула); в последующем резорбция экссудата с западением крыши пузырька (корочка). При поражении нервной системы инфекционно-аллергического генеза изменения отмечаются в полушариях мозга, мозжечке, реже – в стволе и спинном мозге. Симптомы: Полиморфная сыпь (пятно, папула, везикула, корочка) на туловище, конечностях и волосистой части головы Общемозговые расстройства (нарушение сознания, судороги) Мозжечковые и вестибулярные нарушения (изменена речь, затруднено выполнение координационных проб) Статическая атаксия (стоит неуверенно). В ОАК – лейкопения, лимфоцитоз; СМЖ – лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение количества глобулинов (Реакция Панди +). Методы обследования: общие анализы крови и мочи; выделение вируса из элементов сыпи, смывов из зева, из СМЖ (но только в ранние сроки); Серологические исследования (парные сыворотки), ИФА с определением IgM и IgG. Дифференциальный диагноз: стрептодермия, строфулюс, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит, энцефалит при кори, краснухе, поствакцинальные энцефалиты и энцефалиты, вызванные вирусом герпеса 1 и 2 типа. Лечение: Госпитализация Постельный режим Иммуноглобулин нормальный человеческий или противогерпетический Ацикловир внутривенно, виферон Дегидратация (маннитол, лазикс) Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и макролиды) Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и обменные процессы ЦНС (трентал, актовегин) Противосудорожные препараты В восстановительный период: ноотропы Витамины. 10. Карантин 21 день с момента изоляции больного. Изоляция больного до 5 дня с момента последнего подсыпания. Консультация: окулист, невропатолог. Прогноз: полное выздоровление через 3-6 недель с остаточными явлениями (парезы, гиперкинезы, эпилепсия) – 15%; летальность до 10%. ЗАДАЧА № 10 Мальчик 5 лет, доставлен в травмпункт с рваной раной левой щеки. Проведена обработка раны. Наложены швы. Через сутки у ребенка поднялась температура до 380С, появилась гиперемия и отечность тканей вокруг раны. На следующий день- температура 390С. Гиперемия и отечность тканей увеличилась, из раны скудное отделяемое гнойного характера. На лице, туловище и конечностях – мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди. Язык «сосочковый». Зев спокоен. Пальпируются увеличенные до 1см в диаметре переднешейные и околоушные лимфоузлы слева. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Дыхание везикулярное. ЧСС до 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, селезенка – на 1см. Стул, диурез – в норме. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Взят посев отделяемого из раны, обнаружен патогенный золотистый стафилококк. Общий анализ крови: Hb – 130г/л, Эр – 3,8х1012/л, Лейк – 20,0х109/л, п/я – 10%, с/я – 60%, л – 27%, м- 3%, СОЭ – 30мм/час. Задание Поставьте клинический диагноз. На основании каких симптомов поставлен диагноз? Характеристика возбудителя. Перечислите заболевания, вызываемые данным микробом. Патогенез заболевания. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз? Какие специалисты должны проводить общее и местное лечение? С какими инфекционными заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз? Назначьте общее и местное лечение. В каком отделении должен лечиться ребенок? Противоэпидемические мероприятия. Эталон к задаче № 10 Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом. На основании симптомов: Наличие первичного очага (инфицированная рана) Острое начало заболевания Лихорадка Скарлатиноподобная сыпь «сосочковый» язык лимфаденопатия гепатолиенальный синдром. Характеристика возбудителя. Staph.aureus – патогенный стафилококк, шаровидной формы. Расположен обычно в виде «грозди». Вырабатывает экзотоксин, различные ферменты (плазмокоагулаза, нуклеаза, гиалуронидаза и др.). Устойчив к факторам внешней среды. Быстро приобретает антибактериальную устойчивость. Заболевания, вызываемые стафилококком: Локализованные формы (омфалит, верикулопустулёз, пемфигус, псевдофурункулёз, ангина, ларинготрахеит) Поражение органов дыхания (пневмонии), ЖКТ (стоматит, гастрит, энтерит, колит, холецистит), нервной системы как самостоятельные заболевания или вторичные очаги при генерализованном процессе (сепсисе). Патогенез. Входные ворота – поврежденная кожа, местный воспалительный процесс. Из местного очага в кровь поступают токсины и БАВ: Токсический компонент патогенеза (температура, действие эритрогенного токсина и «скарлатиноподобный» синдром) Аллергический компонент – увеличение лимфатических узлов Септическое звено – возможны гнойные осложнения, вплоть до сепсиса. Лабораторные исследования, которые подтвердят диагноз: Микрбиологический метод – посев отделяемого из раны проведен Серологические методы (РА, РПГА) методами парных сывороток Определение в крови анти -L-токсина Определение антигенов стафилококка в различных биологических субстратах (ИФА) Определение патогенности стафилококка. Лечение должны проводить – хирург, инфекционист, педиатр. Дифференциальный диагноз: скарлатина, иерсиниозы, энтеровирусная инфекция. Лечение: Местное – хирургическая обработка раны с последующим местным лечением стафилококковым бактериофагом Общее – антибиотик широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения, макролиды, линкомицин Специфические препараты – антистафилококковый иммуноглобулин, гиперимунная плазма Дезинтоксикация Десенсибилизирующие препараты Антипиретики Биопрепараты Витамины. Ребенок должен лечиться в хирургическом отделении. Противоэпидемические мероприятия: Изоляция больного Использование стерильного белья разового пользования Дезинфекция и тщательная уборка помещений Масочный режим Индивидуализация предметов ухода за ребенком (посуда, игрушки) Диспансеризация реконвалесцента в течение 6 месяцев. ЗАДАЧА № 11 Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9-й день болезни. Заболела остро с подъема температуры тела до 380С. До настоящего времени лихорадка сохраняется. Жалуется на головную боль, слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3-4 раз в сутки. При поступлении в стационар: температура тела 380С, ребенок бледен, вял, сонлив. Язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов, на губах везикулярные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс 48 уд/мин. АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп желтоватой окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см. За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает детский сад) и 12 лет (школьник), родители здоровы. Общий анализ крови: Hb – 125г/л, Эр – 4,0х1012/л, Лейк – 5,6х109/л, п/я – 6%, с/я – 55%, э – 0%, л – 32%, м – 7%, СОЭ – 22мм/час. Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – щелочная, слизь – большое количество, реакция на скрытую кровь – (+++), стеркобилин (+), билирубин (-), мышечные волокна – небольшое количество без исчерченности, нейтральный жир – нет, жирные кислоты – нет, мыла (++), крахмал (++), йодофильная флора (+), лейкоциты (+++), эритроциты – (++), яйца глистов – нет, дрожжевые грибы (++). РГНА: с комплексным дизентерийным – отрицательная, с комплексным сальмонеллезным диагностикумом – 1:80. Исследования копрофильтрата на антиген ротавируса в РЛА (++), ИФА – отрицательно. Задание: О каком заболевании следует думать? Какой симптом, характерный для данного заболевания отсутствует? Дайте оценку проведенных лабораторных исследований. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый клинический диагноз? Возможный источник и путь инфицирования. Консультация каких специалистов Вам потребуется? Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях? Почему? Какова продолжительность строгого постельного режима и показания для расширения диеты? Назначьте этиотропную терапию (режим дозирования и продолжительность курса лечения). Возможные осложнения, их диагностика и неотложная помощь. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Проводится ли активная профилактика этого заболевания в нашей стране у детей? Если да – назовите вакцины, показания и схему вакцинации. Эталон к задаче № 11 Брюшной тиф, среднетяжелая форма. Розеолезная сыпь. ОАК: лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево, анэозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Копрограмма: нарушено переваривание (стул жидкой консистенции, реакция щелочная, определяются мышечные волокна, мыла, крахмал), имеются признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эритроциты), незначительная примесь крови в кале. Изменения микрофлоры (дрожжеподобные грибы). РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом 1:80 (необходимо повторить через 10-12 дней). Важно нарастание титров антител, диагностический титр антител 1:200. Для подтверждения диагноза необходимы исследования: Крови на гемокультуру № 3 Уринокультура и копрокультура с 5-го дня болезни Кровь на реакцию Видаля с О-, и Н-антигенами Кровь на комплексный сальмонеллезный РПГА (парные сыворотки) Кровь на РНГА с эритроцитарным брюшнотифозными О- и Vi- диагностикумом методом парных сывороток Реакция Vi-гемагглютинации Обнаружение антигенов возбудителя в фекалиях, моче (ИФА, иммунофлюоресценция, иммунорадиометрический анализ). Источник – больной человек или бактериовыделитель. Пути инфицирования: контактный, водный, пищевой. Консультация специалистов: хирург. Больные лечатся в стационаре, так как возможны осложнения, рецидивы, а также с учетом эпидемиологической значимости. Строгий постельный режим назначается на весь лихорадочный период и в первые 6-7 дней нормальной температуры. Сидеть разрешается с 6-7 дня нормальной температуры, а с 10-12 дня – ходить. Расширение диеты с 11 дня нормальной температуры. Этиотропная терапия – левомицетин 50мг/кг/сутки 4 раза внутрь (весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры). Можно использовать аминопенициллин, цефалоспорины III поколения, доксициклин, фторхинолоны. Возможно применение двух антибиотиков. Осложнения: (диагностика, терапия). Кишечное кровотечение (3-я неделя болезни: слабость, бледность, головокружение, снижение температуры тела до нормы и ниже. Учащение пульса. Снижение АД. Глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке. По анализу крови: падение гемоглобина, уменьшение числа тромбоцитов. Кал становится дегтеобразным. Лечение: строгий постельный режим, ограничение питья, голод 10-12 часов, переливание крови, эритромассы. Назначают глюконат кальция, викасол, аминокапроновую кислоту. Перфорация кишечника (2-4 неделя болезни). Диагностика трудна. Часто отсутствуют характерная внезапная резкая боль в животе, с-м Щёткина. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность, нарастает интоксикация, метеоризм, сухость языка, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Позже появляется рвота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота. Лечение: хирургическое. Инфекционно-токсический шок (признаки сосудистого коллапса). Лечение: ГКС; инфузионная терапия (коллоиды, глюкозо-солевые растворы). Другие осложнения: пневмония, кардит, отит, паротит, цистит, холецистит, пиелонефрит, панкреатит, остеомиелит, неврит, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз. Лечение – терапия основного заболевания + симптоматическое. Противоэпидемические мероприятия в очаге: Наблюдение контактных 21 день, исследование испражнений и мочи 1 раз в 10 дней Экстренная профилактика - брюшнотифозный бактериофаг. Активная иммунизация брюшного тифа проводится по эпидемиологическим показаниям у детей старше 7 лет. Применяется однократное подкожное введение химической сорбированной брюшнотифозной моновакцины или брюшнотифозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном. Ревакцинация через 6-12 месяцев (однократно). 3.Тестовый контроль: 1. Сыпь при скарлатине: а) папулезная б) мелкоточечная в) везикулезная 2. Пути передачи скарлатины: а) воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой б) пищевой, трансплацентарный, воздушно-капельный в) контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный г) трансплацентарный, воздушно-капельный, пищевой |