Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
3.Ситуационные задачи: ЗАДАЧА № 1. Ребенок 6 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,50С. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре участковым врачом: температура тела 37,80 С, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки: выявлялась энантема в виде красных пятен на нёбе и нёбных дужках. Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка – не увеличены. Общий анализ крови: Hb – 135г/л, Эр – 4,1х1012/л, Лейк – 6,3х109/л, п/я – 1%, с/я – 30%, э – 5%, л – 53%, м – 3%, плазматических клеток – 8, СОЭ – 12 мм/час. Задание: Поставьте клинический диагноз. Какова этиология предполагаемого заболевания? На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз? Чем обусловлено появление сыпи при данном заболевании? Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания? Назовите форму тяжести болезни. Какие другие клинические симптомы возможны при данном заболевании? Проведите дифференциальный диагноз. Оцените результаты анализа периферической крови. Какие осложнения возможны при данном заболевании? Назначьте лечение. Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12-й неделе беременности? Эталон к задаче № 1. Краснуха, типичная. Этиология – РНК-содержащий вирус краснухи. Обоснование диагноза: Слабовыраженная интоксикация Умеренные катаральные явления Мелкая папулезная сыпь без склонности к слиянию с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей Увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов Энантема Плазматические клетки в периферической крови. Появление сыпи при краснухе объясняется поражением кожи вирусом. Исследования для уточнения диагноза: Вирусологический метод - выделение вируса из носоглоточных смывов, крови, кала, мочи Серологический метод – обнаружение антител в ИФА класса М и G, определение авидности антител, РН, РТГА, РСК, РИФ в динамике, ПЦР. Среднетяжелая. Нет. Возможны другие поражения: синовеиты, поражение ЦНС - энцефалит, артриты. Дифференциальный диагноз: корь, инфекционная эритема, скарлатина, энтеровирусная, аллергическая сыпь. Со стороны периферической крови: лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки. Осложнения: энцефалит, серозный менингит, артрит, тромбоцитопеническая пурпура. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, антигистаминные препараты, обильное питье. Серологическое обследование беременных с определением IgM в ИФА сразу после контакта для решения вопроса о наличии иммунитета, а затем в динамике через 10-14 дней для диагностики острого заболевания. При подтверждении диагноза у беременной в первые 3 месяца беременности – прерывание беременности. ЗАДАЧА № 2. Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 380С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,20С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, тахикардия до 140 уд/мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Осмотр ЛОР-врача: лакунарная ангина. Клинический анализ крови: Hb – 135г/л, Эр – 3,4х1012/л, Лейк – 15,0х109/л, п/я – 10%, с/я – 62%, э – 3%, л – 20%, м – 5%, СОЭ – 30мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция – кислая, белок – нет, эпителий – единицы, лейкоциты – 1-2 в п/з, слизь – много. В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка. Задание Поставьте клинический диагноз. Какова этиология предполагаемого заболевания? Укажите типичные симптомы заболевания. Какова причина возникновения сыпи при данном заболевании? Каков патогенез возникновения лакунарной ангины у ребенка? Проведите дифференциальный диагноз. Оцените результаты лабораторных исследований. Нуждается ли ребенок в повторных исследованиях анализов периферической крови и мочевого осадка? Возможны ли осложнения при данном заболевании? Назначьте лечение. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив? Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Эталон к задаче № 2. Скарлатина, типичная, средней степени тяжести. В-гемолитический стрептококк группы А. Типичные симптомы заболевания: Повышение температуры Мелкоточечная сыпь на боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях конечностей, румянец на щеках, бледный носогубный треугольник Тонзиллит Явления интоксикации, сопровождаются рвотой Отсутствие катаральных явлений. Причина возникновения сыпи: расширение капилляров, периваскулярный отек. В последствии пропитанные экссудатом части эпидермиса ороговевают, что приводит к шелушению. Патогенез лакунарной ангины: в месте входных ворот стрептококка отмечаются воспалительные изменения – гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация, гнойно-некротический процесс. Дифференциальный диагноз: иерсиниоз, краснуха, энтеровирусная инфекция и стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом. По лабораторным данным: ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. В мазке из зева выделен возбудитель заболевания. ОАМ – много слизи. Да и ЭКГ (на 10 и 20 дни болезни). Ранние (1 нед.), поздние (2 нед. И позднее). Токсические – ИТШ. Септические – лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, отит, мастоидит, ларингит, пневмония. Аллергические – миокардит, гломерулонефрит, ревматизм, синовит. Лечение: Постельный режим Антибиотики (пенициллин, макролиды) НПВП (бруфен) Дезинтоксикационная терапия Антигистаминные (фенкарол, кларитин) Витамины Местное лечение – полоскание зева, обработка пиофагом Выписка из стационара по клиническим показаниям на 10-й день от начала заболевания. Противоэпидемические мероприятия: Карантин на 7 дней У контактных – термометрия, осмотр зева и кожи Дезинфекция. Допуск в детский коллектив реконвалесцента скарлатины через 22 дня. Да: оральная и интраназальная. Массовая вакцинация не проводится. ЗАДАЧА № 3. Мальчик 3 лет посещает детский сад. Заболел остро: с подъема температуры тела до 37,50С и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым. В последующие два дня температура тела 380С, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой полости рта. На 4-й день болезни состояние ребенка тяжелое: температура тела 400С, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных симптомов нет. По органам без патологии. Общий анализ крови: Hb – 140г/л, Ц.П. – 0,95, Лейк – 17,5х109/л, Эр – 4,4.х1012/л, п/я – 3%, с/я – 82%, э – 1%, л – 12%, м – 2%, СОЭ – 25мм/час. Задание: Поставьте клинический диагноз. Какие типичные симптомы характеризуют данное заболевание? Имеется ли полиморфизм сыпи? Каков патогенез экзантемы при данном заболевании? Чем обусловлена болезненность и инфильтрация тканей в области спины? Какие еще проявления болезни возможны у ребенка? Оцените результаты анализа периферической крови. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Каких специалистов пригласите для оказания помощи больному? Назначьте лечение. Допускались ли ошибки в процессе ухода за ребенком? Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в детском саду и в семье, где еще ребенок 5 лет? Существует ли активная иммунизация против данного заболевания? Эталон к задаче № 3. Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма, период высыпания. Осложнение: флегмона спины. Типичные симптомы: Полиморфизм сыпи (пятно, папула, везикула, корочка) Наличие везикул на коже и слизистой рта Наличие сыпи на волосистой части головы Явления интоксикации Да. Патогенез экзантемы: Вирус опоясывающего герпеса гематогенно заносится и фиксируется в эпителиальных клетках кожи. В них возникает отек протоплазмы, оболочки и ядра. Клетка теряет форму и превращается в пузырек. Одновременно с этим в шиповидном слое эпителия формируются гигантские многоядерные клетки. В толще эпидермиса начинаются дистрофические процессы, при этом образуются полости, наполненные лимфой (однокамерные). Болезненность и инфильтрация тканей в области спины обусловлена развитием флегмоны. У ребенка возможны еще: поражение нервной системы, ларинготрахеит, лимфаденит, стоматит. Со стороны периферической крови отмечаются: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Дополнительные исследования: Исследование жидкости везикул (тельца Арагао, ветряночный антиген) РСК, ИФА в динамике Выделение вируса на эмбриональных культурах. Хирург. Лечение: хирургическое лечение флегмоны: проведение лампасных разрезов ацикловир, противогерпетический или человеческий иммуноглобулин антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, ровамицин) дезинтоксикация обработка элементов бриллиантовой зеленью, марганцем, метиленовой синью жаропонижающие витамины. Видимо, допускались ошибки при уходе за ребенком. Профилактические мероприятия: карантин на 21 день с проведением разобщения с коллективом не болевших 11-21 день болезни; не болевшим, ослабленным детям в очаге – введение иммуноглобулина. Если брат больного не болел ветряной оспой- он не допускается в организованный коллектив с 11 по 21 день от начала контакта. Да. В России вопрос о массовой вакцинации пока не ставился. ЗАДАЧА № 4 Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 390С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела 39,50С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию. При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,20С, вялая. На лице, туловище, конечностях – обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные, увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Зев влажный, обложен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника. Общий анализ крови: Hb – 130г/л, Эр – 3,8х1012/л, Ц.П. – 0,87, Лейк – 7,0х109/л, п/я – 5%, с/я – 42%, л – 49, м – 4%, СОЭ – 20мм/час. Мазок из зева (ИФ) на антигены к вирусам респираторной группы – отрицателен. Задание: Поставьте клинический диагноз. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз? Какова причина поражения глаз и кожи? Какова динамика экзантемы при данном заболевании? Каков патогенез поражения легких при данном заболевании? Проведите дифференциальный диагноз. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания? Нуждается ли ребенок в инструментальном обследовании? Каких специалистов пригласите для консультации? Какие осложнения возможны при данном заболевании? Назначьте лечение. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Эталон к задаче № 4 Корь, типичная, период высыпаний, средней степени тяжести. Осложнение: бронхит. Диагноз поставлен на основании следующих симптомов: цикличность течения заболевания, триады Стимпсона (кашель, насморк, конъюнктивит), этапности появления сыпи, пятнисто-папулезного характера высыпаний с тенденцией к слиянию, интоксикации. 3. Причина поражения глаз и кожи: развивается вирусемия, возбудитель обладает эпителиотропностью и поражает кожные покровы, слизистые оболочки (в том числе конъюктивы). 4. Динамика экзантемы при кори: 1 –й день – появляется за ушами, на лице, шее 2-й день – распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей 3-й день – на всю кожу конечностей 4-й день – начинает «»гаснуть» в том же порядке, в котором высыпала. Отмечается пигментация, которая сохраняется 1-2 недели. В части случаев возможно мелкое отрубевидное шелушение кожи лица и туловища в течение 5-7 дней. Патогенез поражения легких при кори: вирус поражает слизистые оболочки дыхательных путей, проникает в глубину тканей и затем воспалительный процесс переходит на интерстициальную ткань. Иммунодепрессивное состояние, развивающееся при кори, способствует наслоению вторичной инфекции. Дифференциальный диагноз: краснуха, скарлатина, аллергическая сыпь, иерсиниоз, инфекционная эритема. Лабораторные исследования, необходимые для уточнения заболевания: Выделение вируса в смывах из зева в культуре ткани Серологические методы: РТГА, РСК, реакция нейтрализации вируса, определение антител к вирусу кори (IgM, IgG) в ИФА. Цитологическое исследование носового отделяемого (цитоскопия) – для обнаружения многоядерных клеток. Да. Необходима R-графия органов грудной клетки. Консультации: педиатр, ЛОР-врач, невропатолог. Возможные осложнения (обусловленные вирусом кори и вторичные; ранние и поздние): Со стороны органов дыхания: бронхиты, пневмонии, ларингиты; Со стороны органов пищеварения (стоматиты, энтериты); Со стороны органов зрения (блефариты, кератиты); Со стороны органов слуха (отиты, мастоидиты); Кожи (пиодермии, флегмоны); Органов мочевыделения (циститы, пиелонефрит; Со стороны ЦНС (менингит, энцефалит, энцефаломиелиты, психозы). Лечение: постельный режим, туалет глаз, полости рта, сосудосуживающие капли в нос, антибиотик (пенициллин, цефалоспорины), дезинтоксикационная терапия, противокревой иммуноглобулин, изоляция больного до 10-го дня от момента появления сыпи. Мероприятия в очаге. Вакцинация непривитых (детям допрививочного возраста и при наличии противопоказаний вводят иммуноглобулин). Неспецифическая профилактика – изоляция больного, карантин непривитых 17 дней, для получивших иммуноглобулин – 21 день. Да. Живая коревая вакцина вводится в 12-15 месяцев. Ревакцинация в 6 лет. Альтернативные вакцины: Тривакцина (ММR, Приорикс). |