Ооь. Методичка по ддс. Учебнометодическое пособие для самоподготовки студентов и слушателей системы послевузовского образования Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний
 Скачать 1.72 Mb.
|
|
Б) Обучающийся должен уметь: - правильно собрать анамнез, эпид.анамнез, провести осмотр больного с экзантемой. - определить и описать особенности сыпи: морфологию элементов, размер, яркость, обилие, локализацию, порядок высыпания и исчезновения, динамику по дням. - определить характер экзантемы: инфекционная, неинфекционная. - диагностировать инфекцию, протекающую с экзантемой, оценить характер сыпи при кори скарлатине, ветряной оспе, краснухе, иерсиниозе и др. и провести дифференциальный диагноз. - оценить изменения в ротоглотке при скарлатине, кори, герпетической инфекции. - назначить обследование больному с экзантемой, взять смыв из зева и носа для иммунофлюоресцентного исследования, интерпретировать результаты исследования, оценить результаты анализа крови. - обосновать и сформулировать диагноз. В) Обучающийся должен иметь представление о: - структуре заболеваний, протекающих с экзантемами, - эндемичных для Тюменского региона заболеваниях, протекающих с сыпями, - патогенезе заболеваний с экзантемами. 5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы: - Пропедевтики детских болезней - методика обследования больного, семиотика. - Патофизиологии - патогенез поражения кожи. - Патанатомических и патогистологических особенностей заболеваний с сыпями. 6. Структура содержания темы: Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. В последнее время разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность еще и в связи с увеличением аллергических, токсических и токсико-аллергических поражений кожи. Морфология сыпи, несмотря на кажущееся разнообразие, может быть сведена к сравнительно небольшому количеству элементов. Розеола или пятнышко- бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размером 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, округлой или неправильной формы, с четкими или размытыми краями. Розеола возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Исчезает при растягивании кожи и вновь появляется после его прекращения. Розеолы размером около 1 мм обычно обозначаются как мелкоточечная сыпь. Розеолезная сыпь развивается при сыпном и брюшном тифах, мелкоточечная - при скарлатине. Розеола особенно характерна для брюшного тифа. По М.П. Кончаловскому: «одна звезда, еще не звездное небо, но одна розеола побуждает подумать о брюшном тифе». Пятно - элемент такого же цвета, как и пятнышко, но размером 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. Пятно, как и розеола, образуется в результате расширения сосудов кожи, главным образом сосочкового слоя и также исчезает при растягивании кожи или давлении на нее и вновь появляется после прекращения этих действий. При размерах пятен 5-10 мм сыпь обозначается как мелкопятнистая (например, краснуха или реакция на коревую вакцину) и 10-20 мм. - как крупнопятнистая (при кори). Пятна размером более 20 мм и имеющие тенденцию к слиянию обозначаются как эритема. Геморрагии- кровоизлияния в кожу, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагий в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым, что связано с превращением образовавшегося при распаде эритроцитов гемосидерина. Геморрагии могут быть в виде точечных или петехиальных (размером от 2- пурпура до 5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы). Папула - элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы. Папулы образуются в результате не только расширения сосудов, но и клеточной инфильтрации в клеточных слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Нередко они могут оставлять после себя шелушение и пигментацию кожи. Папулезные элементы обычно сочетаются с розеолами и пятнами. Такая смешанного характера сыпь обозначается как розеолезно-папулезная (при размерах элементов до 5 мм) или пятнисто-папулезная (5-20 мм). Примером розеолезно-папулезной сыпи является сыпь при брюшном тифе. Пятнисто-папулезная сыпь характерна для кори. Разновидностью папулы является бугорок, характеризующийся плотным инфильтратом в глубоких слоях дермы с последующим образованием некроза и язвы. Узел- ограниченное, уходящее в глубь кожи образование, размером 6-10 мм и более. Как правило, узел возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно- красного цвета, часто с синюшным оттенком. Сыпь подобного характера получила название узловатая эритема. Волдырь- элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размер от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, часто сочетается с сыпью пятнистого и пятнисто-папулезного характера и типичен для аллергической реакции. Пузырек (везикула)- элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. В случае вскрытия его оболочки, возникает мокнущая поверхность- эрозия. Пузырек является типичным элементом сыпи при ветряной оспе, натуральной оспе, ящуре и др. Пузырь - образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм. Пустула- пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым, характеризующийся также клеточной инфильтрацией кожи. Герпес- группа пузырьков, располагающихся на каком-либо участке кожи. Чешуйка- образование, возникающее на месте кожных высыпаний при отторжении роговых пластинок эпидермиса. Отрубевидное шелушение - очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой (может быть при кори). Пластинчатое - при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) наблюдается при скарлатине и псевдотуберкулезе. Корка- образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул. Язва - дефект кожи, развивающийся вследствие глубокого воспалительного поражения. Рубец- следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи. Пигментация - изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов. Последний вариант пигментации наблюдается при кори. Размеры сыпи следует указывать в линейных единицах, отмечая величину элементов как преобладающих, так и самых крупных и самых мелких. Цвет сыпи может представлять большое разнообразие. Цвет кожных высыпаний обычно определяют визуально с использованием небольшого числа обозначений: красный, розовый, багровый с синюшным оттенком и др. Количество сыпи обозначается как - единичные элементы, необильная сыпь, обильная. Локализация сыпи должна быть представлена довольно детальным перечислением тех частей тела, где имеется сыпь. При повсеместном высыпании необходимо указать места преимущественной локализации. Порядок высыпания может быть определен как одномоментное распространение, когда сыпь появляется по всему телу уже в первые сутки или как этапная при ее распространении сверху вниз в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь как бы спускается вниз в течение 3-4 дней. Одномоментное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусной инфекции и др. Иногда высыпание может быть толчкообразным, с беспорядочным появлением свежих элементов в течение нескольких дней как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях сыпь может характеризоваться выраженной изменчивостью - угасать, а затем появляться вновь на одних и тех же местах, менять первоначальное положение, размеры и яркость. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также - при краснухе, ЭВИ. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори. Исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких- либо остаточных изменений на коже или с переходом в пигментацию с образованием корочек и др. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой сыпь пигментируется также этапно, как и высыпает - в начале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда могут давать переход в пигментацию отдельные элементы сыпи при аллергических сыпях и энтеровирусных инфекциях. Однако при них, в отличие от кори, переход в пигментацию происходит нерегулярно и беспорядочно. При наличии мелкопятнистой сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между краснухой, митигированной корью и реакцией на коревую вакцину и фиксировать внимание на том, что при этих заболеваниях много общих симптомов (незначительные катаральные явления, отсутствие пятен Бельского - Филатова, этапность высыпания и пигментации). В таких случаях решающее значение для дифференциальной диагностики имеет тщательно собранный анамнез. При краснухе кроме эпидемиологического анамнеза помогает правильно поставить диагноз преимущественно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а также обнаружение плазматических клеток в периферической крови. Сыпи при кори предшествует катаральный период, она имеет присущую ей этапность появления: первые элементы возникают за ушами, на спинке носа и в течение 1-х суток она распространяется на все лицо, шею и верхнюю часть груди и спины. На вторые сутки она покрывает все туловище, а на третьи - верхние и нижние конечности. Сыпи макуло-папулезного характера местами предшествует появление сливающейся в сплошные поля эритемы; энантеме на небе предшествует за 2-3 дня появление на слизистой рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. На слизистой оболочке щек, у больших коренных зубов или губ появляются точки величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком; слизистая на этих участках рыхлая, шероховатая, гиперемирована (Н. И. Нисевич). Сыпь при кори исчезает в той же последовательности, что и появляется, оставляя светло-коричневые пигментные пятна с мелким отрубевидным шелушением кожи. При раннем применении противокоревого глобулина и у вакцинированных против кори сыпь может быть не столь выраженной и характерной. У больных краснухой сыпь мелкопятнистая, мелкопапулезная, может быть макулопапулезной, как при кори, и мелкоточечной, как при скарлатине. В отличие от кори сыпь распространяется очень быстро (через несколько часов) по всему кожному покрову начиная с лица и шеи. Наиболее обильна она на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, иногда сопровождается кожным зудом. Характерным для краснухи является увеличение затылочных, заднешейных и других групп лимфатических узлов. Температура тела, катаральные явления и симптомы интоксикации при ней менее выражены, чем при кори. Исчезает сыпь без пигментации и шелушения. Состояние больных обычно нетяжелое, хотя у взрослых краснуха протекает тяжелее, чем у детей. Сыпь может быть при инфекционном мононуклеозе, но появляется далеко не у всех больных. Она бывает весьма разнообразной по характеру (от мелкоточечной до пятнисто-папулезной) и локализации. Высыпания обычно сохраняются в течение нескольких дней. Иногда сыпь приобретает геморрагический характер и сохраняется долго. В некоторых случаях энтеровирусной инфекции сыпь также носит пятнисто-папулезный характер, появляется чаще вначале на нижних конечностях; гиперемированный фон в отличие от болезней, относящихся к группе инфекционных эритем, отсутствует, отдельные элементы сыпи также не сливаются. Иногда сыпь появляется на второй волне лихорадки. Если заболевание вызвано вирусами Коксаки, то возможно развитие герпангины. При ней слизистая ротоглотки гиперемирована. На передних небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах появляются мелкие везикулы, превращающиеся вскоре в поверхностные эрозии. При этой же энтеровирусной инфекции Коксаки развивается иногда везикулезный стоматит с кожными высыпаниями чаще всего пятнисто-папулезного характера. Сыпь на коже при риккетсиозах появляется в разные сроки, имеет свои особенности при разных заболеваниях. При везикулезном гамазориккетсиозе она высыпает на 2-4-й день болезни, бывает чаще обильной, реже скудной, розеолы и папулы достигают 2-10 мм в диаметре. При сыпном тифе Северной Азии сыпь появляется с 3-4-го дня болезни, она обильная, не сливная, розеолезно-папулезная, наблюдается по всему телу, но реже на ладонях и подошвах. При лихорадке цуцугамуши сыпь обильная макулопапулезная появляется с 5-7-го дня болезни. В эти же сроки (с 5-7-го дня болезни) появляется обильная сыпь, покрывающая все тело, включая ладони подошвы, при крысином сыпном тифе характер ее макуло-папулезный, реже петехиальный. В отличие от других риккетсиозов при крысином сыпном тифе первичный аффект отсутствует. Большую редкость при Ку-лихорадке представляет розелезно-папулезная сыпь (не чаще 6% случаев). Не менее важна оценка экзантемы при постановке диагноза эпидемического сыпного тифа. При нем сыпь появляется на 3-4-й день болезни, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей, отсутствует на лице; угасая, оставляет после себя пигментацию. Имеются энантема на мягком небе (энантема Розенберга), гиперемия лица, инъекция сосудов склер, возможно появление на конъюнктиве мелких кровоизлияний (пятна Киари-Авцына). При повторном сыпном тифе (болезнь Брилла) сыпь, менее обильная, чем при эпидемическом сыпном тифе. У больных брюшным тифом сыпь розеолезная необильная, могут быть единичные розеолы, которые появляются на 8 - 10-й день болезни, т. е. позднее, чем при эндемических риккетсиозах и эпидемическом сыпном тифе. Сыпь локализуется на животе, боковых поверхностях груди, внутренних поверхностях плеч и гораздо реже на других участках кожи. При паратифах А и В она может быть обильной и появляется на 5-7-й день заболевания. Возможно появление новых розеол, что может быть предвестником рецидива болезни. Встречаются случаи брюшного тифа и паратифов без сыпи. Постепенное начало болезни, лихорадка, головная боль, тифозный статус, бледность сближают брюшной тиф с милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом, в случаях последнего возможно даже появление розеолезной сыпи (А. Ф. Билибин). Розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания характерны для вторичного периода сифилиса (они появляются через 5-7 нед после первичного). Сыпи могут появляться на любых участках кожного покрова и на видимых слизистых (А. И. Картамышев). Розеолы могут быть очень нежными, располагаться на груди в виде ожерелья. Они не зудятся и через некоторое время проходят самостоятельно. Отдельные папулы могут превращаться в эрозии, причиняющие больному неудобства в случае локализации их в местах естественных отверстий; они, как правило, малоболезненны. При наличии пятнисто-папулезной сыпи следует провести дифференциальный диагноз с аллергическими сыпями. Диагноз в таких случаях основывается на анамнезе (появление сыпи после введения химиопрепаратов или каких-то пищевых продуктов), отсутствии изменений со стороны слизистой полости рта, этапности высыпаний, полиморфизме сыпи и ее уртикарном характере. При наличии пятнистой сыпи следует исключить энтеровирусную экзантему. Для энтеровирусной инфекции характерна одномоментность высыпания. Правильно поставить диагноз помогает одновременное появление других клинических проявлений ЭВИ (миалгии, герпангины и др.). При наличии мелкоточечной сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между скарлатиной, ветряной оспой, псевдотуберкулезом и стафилоскарлатиной. Подчеркнуть, что при ветряной оспе скарлатиноподобная сыпь-раш встречается или перед типичной ветряной сыпью, или в первые дни высыпаний. Правильно поставить диагноз в этих случаях помогает локализация сыпи при скарлатине на сгибательной поверхности, выраженная насыщенность складок, яркая отграниченная гиперемия зева, увеличение регионарных лимфоузлов, чего не бывает при ветряной оспе. Сыпь-раш при ветряной оспе держится обычно недолго, с первого дня заболевания можно видеть типичные ветряночные элементы. Для исключения псевдотуберкулеза следует указать, что сыпь при этом заболевании появляется значительно позднее, чем при скарлатине, на 3-5 день болезни, чаще на неизмененном фоне кожи; сыпь больше локализуется вокруг суставов, носит, как правило, полиморфный характер, нет насыщенности складок и бледного носогубного треугольника. В то же время при псевдотуберкулезе часто встречается абдоминальный синдром, что не характерно для скарлатины и вообще при псевдотуберкулезе наблюдается более богатая, чем при скарлатине органная патология (поражение печени, ЖКТ, печени). Особо следует остановиться на трудностях дифференциального диагноза между скарлатиной и скарлатиноподобной сыпью при стафилококковой инфекции. Такие симптомы, как температура, рвота, мелкоточечная сыпь, сосочковый язык встречаются при обоих заболеваниях, но при стафилоскарлатине сыпь чаще проявляется на 3-4 день, а в отдельных случаях на 6-8 день болезни и ей предшествует формирование гнойного очага. Не у всех больных наблюдается ангина или она появляется поздно (на 2-3 день сыпи), язык очищается и становится сосочковым еще до появления сыпи. В подобных случаях для установления диагноза необходимо провести бактериологическое и серологическое обследование. Геморрагическая сыпь разной интенсивности от единичных элементов до обильной появляется при геморрагических лихорадках (крымская, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская). В начале болезни она локализуется на шее, в подмышечных впадинах и на боковых поверхностях груди, внутренних поверхностях бедер, веках. Сыпь мелкоточечная, а затем распространяется на другие участки и сливается в кровоподтеки. На мягком небе энантема. Склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву. Лицо, шея, верхняя часть груди гиперемированы. При менингококкцемии геморрагическая сыпь является важнейшим клиническим диагностическим признаком: высыпания от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Обильная звездчатая сыпь или в виде разбрызганных чернил с некрозами в центре наблюдается на ягодицах, бедрах, руках и ногах, несколько реже на туловище, веках, лице. Имеются кровоизлияния в склеры, под конъюнктиву, слизистые оболочки ротоглотки. В тяжелых случаях им сопутствуют носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения. Возможно не только развитие менингококкового менингита, но и менингоэнцефалита. У больных лептоспирозом также наблюдаются петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, носовые кровотечения, рвота "кофейной гущей". В более легких случаях и в раннем периоде болезни сыпь может носить розеолезно-папулезный и скарлатиноподобный характер. При москитной лихорадке (лихорадка паппатачи) иногда на 2—3-й день болезни появляется пятнисто-папулезная или кореподобная сыпь; на слизистой небных дужек и язычка точечные геморрагии. Выражена и типична инъекция сосудов склер у наружного угла глаза в виде треугольника, обращенного вершиной к роговице (симптом Пика). Лихорадке Денге, помимо типичного болевого синдрома, сопутствуют гиперемия лица, инъекция сосудов склер, общая эритема ("красная лихорадка"), волнообразный характер лихорадки. Ее стихание сопровождается повторными обильными кратковременными высыпаниями в виде макулопапулезной сыпи ("летучая корь"), уртикарной или скарлатиноподобной. Сыпь зудит и заканчивается отрубевидным шелушением. Геморрагические проявления возможны при тяжелом течении гриппа (кровоизлияния под конъюнктиву, носовые кровотечения). В период отдельных эпидемических вспышек гриппа геморрагические проявления имеют неодинаковую частоту и интенсивность. Каких-либо других сыпей при гриппе не наблюдается. В период вспышки завезенной натуральной оспы в Москве в 1957 г. при первых ее случаях ставился ошибочный диагноз гриппа с сыпью, что дало повод доктору Еремяну выступить вскоре с критической статьей "Еще раз о так называемом гриппе с сыпью", в которой была дана оценка рокового ошибочного диагноза "гриппа с сыпью". Вирусные гепатиты, особенно типов В и Е, нередко сопровождаются геморрагическим синдромом. Наиболее выражены геморрагические проявления на пике развития желтухи при гепатите В, при токсической гепатодистрофии с энцефалопатией, в случаях высокой активности при хронических формах гепатита, особенно при развитии вирусного цирроза печени. При этом наблюдаются геморрагическая сыпь, кровотечения из носа, кровоточивость десен, кровоподтеки на местах инъекций, кровотечения из желудка, кишечника. У беременных женщин, больных гепатитом Е, развивается тяжелая нефропатия с гематурией и гемоглобинурией, часто приводящая их к смерти. В отдельных случаях гепатита В в продромальном периоде появляются полиморфные кратковременные высыпания, сопровождающиеся обычно кожным зудом. Относящаяся к конвенционным (карантинным) инфекциям и не встречавшаяся в России желтая лихорадка имеет волнообразное течение. В начале болезни лицо красное, одутловатое, веки отечны, склеры и конъюнктивы инъецированы, глаза "налиты кровью" (амарилльная маска). На фоне второй волны желтой лихорадки (длящейся 4 - 5 дней) после кратковременной апирексии и желтухи появляются геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых оболочек, кровотечения — желудочные, легочные, гематурия. Заболевание может быть завезено из некоторых стран Южной Америки и Африки. Инкубационный период 3 - 6 дней. При выезде в эти страны прививки против желтой лихорадки обязательны. Везикулезная сыпь характерна для ветряной оспы, обезьяньей оспы, а в недавнем прошлом она была важнейшим клиническим признаком натуральной оспы. Пузырьковидные элементы сыпи появляются также при герпетических инфекциях, ящуре, везикулезном гамазориккетсиозе, вакциниформном пустулезе. Сыпь при ветряной оспе появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов запаздывает. Отдельный элемент сыпи в виде макулопапулы быстро превращается в везикулу (пузырек). Содержимое пузырька прозрачное, он однокамерный, спадается при проколе иглой у его основания (в отличие от многокамерных пузырьков при натуральной оспе, которые не спадаются). Только отдельные ветряночные пузырьки имеют в центре пупковидное втяжение. Сыпь подсыхает через 1-2 дня и покрывается темно-коричневатыми корочками, которые отпадают через 2-3 нед. Высыпание идет волнообразно, благодаря чему на коже наблюдается в отличие от натуральной оспы с ее этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности) ложный полиморфизм (Г. П. Руднев). Возможны геморрагические и буллезные высыпания у ослабленных больных. При натуральной оспе сыпь обильнее на лице, дистальных отделах конечностей, мало элементов сыпи на груди и практически нет внизу живота, чего не отмечается при ветряной оспе, когда высыпания носят бессистемный характер, появляясь на лице, конечностях; сыпь обильнее на спине и груди. При ветряной оспе, также как при натуральной, возможно появление сыпи на слизистой оболочке гортани, пищевода, но редко в отличие от нее появляется сыпь на губах и конъюнктивах. При отдельных тяжелых формах стрептодермии пузырьковидные (пустулезные) элементы сыпи могут напоминать ветряночные, но они быстро наполняются гнойным содержимым, лопаются и покрываются желтой рыхлой корочкой. Импетигинозные пузырьки при стрептодермии не так напряжены, как ветряночные. В случаях стрептодермии в кожных складках пузырьки еще более крупные и грубые, что отличает их от ветряночых везикул. Иногда строфулус (детская почесуха) можно ошибочно принять за ветряную оспу. Но при почесухе папулы красного цвета и переходят в восковидные узелки. Они высыпают группами, сопровождаются сильным зудом, преимущественно на конечностях, ягодицах, пояснице, и практически отсутствуют на лице и волосистой части головы, что так характерно для ветряной оспы. Слизистые оболочки при почесухе не поражаются. Температура остается нормальной. Обычно в анамнезе имеются указания на неоднократное появление подобной сыпи раньше. Иногда удается проследить связь высыпаний с каким-либо пищевым фактором. От буллезной формы ветряной оспы иногда бывает трудно отличить пузырчатку (пемфигус), но последняя протекает длительно и рецидивирует. При ящуре пузырьковидные высыпания локализуются у основания ложа ногтей, на пальцах рук, в межпальцевых складках. В первые часы болезни пузырьковидные высыпания появляются на слизистой рта. |