Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
рекомендуемых величин потребления пищевых веществ 1. РВПВ обеспечивают базу для выработки методических рекомендаций в отношении питания и планирования стратегий здорового питания населения. 2. РВПВ могут быть полезны при маркировке продуктов питания (например, на том или ином продукте можно указать, что он содержит х% рекомендуемой величины потребления витамина С для данной возрастной группы). 3. РВПВ можно использовать для оценки и интерпретации обследований фактического потребления пищи и информации о потреблении продуктов питания, касающейся нормальных здоровых категорий населения. 4. РВПВ можно использовать для оценки достаточности потребления пищевых веществ уязвимыми группами. Источник: адаптировано из Weaver (2). РЕКОМЕНДАЦИИ ВЫВОДЯТСЯ НА ОСНОВАНИИ ПОТРЕБНОСТЕЙ Потребность определяется как самый низкий непрерывно сохраняющийся уровень потребления пищевого вещества, который будет поддерживать определенный уровень питания отдельного человека (3). Фактическая потребность в пищевых веществах у каждого человека разная, в то время как рекомендация в отношении того или иного пищевого вещества должна охватывать потребности почти всех людей, входящих в данную категорию населения. РВПВ можно использовать для оценки фактического питания групп, входящих в данную категорию населения. И если потребности обмена у здоровых людей, такие, как потребности роста, при этом учитываются, то повышенные потребности в пищевых веществах во время болезни во внимание не принимаются. В Соединенном Королевстве созданный Министерством здравоохранения комитет (4) принял решение использовать термин “эталонные величины пищевых веществ”, а не РВПВ. Комитет решил установить, там, где это возможно, не одну, а три величины для каждого пищевого вещества, отражающие некоторый диапазон пищевых потребностей (низкая, средняя и высокая) (см. рис. 10). Эти три величины, которые собирательно обозначаются термином “эталонные величины питательных веществ”, включают среднюю величину (“оценку средней Р ЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИ ч ИНЫ ПОТРЕБЛЕНИ я ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ 49 потребности”), среднюю величину плюс два стандартных отклонения (“эталонную величину потребления пищевого вещества”) и среднюю величину минус два стандартных отклонения (“нижнюю эталонную величину потребления пищевого вещества”). Пример подобного подхода показан в таблице 7, где представлены все три величины для цинка. В основе концепции для определения рекомендаций лежит исходная посылка о нормальном распределении потребностей в большинстве пищевых веществ среди населения (рис. 10). Уровень, достаточный для удовлетворения потребностей практически всего населения, устанавливается на верхней границе распределения, примерно на два стандартных отклонения выше средней величины. Эта рекомендация – эталонная величина потребления пищевого вещества – должна охватывать потребности в пищевом веществе примерно 95% населения, тогда как средняя величина удовлетворяет потребности примерно половины населения. Поскольку избыточное потребление энергии ведет к ожирению, для энергии средняя величина есть рекомендуемая величина; несомненно, более высокое количество приведет к избыточному потреблению энергии в значительной части населения и увеличит риск развития заболеваний, связанных с ожирением. Величина у нижней границы кривой распределения оценивается путем расчета средней величины минус два стандартных отклонения. Рис. 10. Соотношение между различными эталонными величинами пищевых потребностей К о личество лю дей Потребности в пищевых веществах Нижняя эталонная величина потребления пищевого вещества Оценка средней потребности Эталонная величина потребления пищевого вещества (a) (b) (c) 50 Г ЛАВА 2 Таблица 7. Эталонные величины пищевого цинка (мг/день), принятые в Соединенном Королевстве Возраст Нижняя эталонная Оценка Эталонная ребенка величина средней величина потребления потребности потребления 0–3 месяца 2,6 3,3 4,0 4–6 месяцев 2,6 3,3 4,0 7–9 месяцев 3,0 3,8 5,0 10–12 месяцев 3,0 3,8 5,0 1–3 года 3,0 3,8 5,0 4–6 лет 4,0 5,0 6,6 Источник: Department of Health, United Kingdom (4). Если бы обычное среднее потребление данной категорией населения было на уровне нижней эталонной величины потребления пищевого вещества, более половины этой категории страдало бы недостаточностью этого пищевого вещества, и, таким образом, полные потребности этих людей в пищевых веществах не удовлетворялись бы. Большинство оценочных величин выводится из ограниченного числа исследований пищевого баланса или обследований потребления продуктов, поэтому при интерпретации РВПВ следует проявлять осторожность. Например, РВПВ для грудных детей часто основываются на данных измерений потребления грудного молока детьми, находящимися на исключительно грудном вскармливании. Для возрастных групп от 6 до 12 месяцев, а иногда и до 24 месяцев рекомендации в отношении пищевых веществ выводятся путем экстраполяции данных для этой группы раннего возраста по формуле, которая учитывает физическое развитие и увеличение размеров тела. Рекомендации в отношении пищевых веществ для детей в возрасте старше 24 месяцев в большинстве случаев экстраполируются с величин для взрослых, исходя из допущения о том, что у детей такие же потребности в данном пищевом веществе на килограмм массы тела для обеспечения жизнедеятельности, как и у взрослых. К большинству этих рекомендуемых величин добавляется еще и определенная надбавка в качестве запаса для подстраховки от какого бы то ни было риска недостаточности. Р ЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИ ч ИНЫ ПОТРЕБЛЕНИ я ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ 51 НОМЕНКЛАТУРА РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВЕЛИЧИН ПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ Несколько стран приняли свои собственные системы РВПВ и используют различные системы образования терминов (таблица 8). Европейский союз использует популяционные эталонные величины потребления (ПЭВП), а в бывшем Советском Союзе применялся термин “физиологические нормы”. РВПВ, используемые в настоящей публикации, соответствуют эталонным величинам потребления пищевых веществ, показанным на рисунке 10. Следует отметить, что, если не указано иначе, английское сокращение RNI означает “рекомендуемые”, а не “эталонные” величины потребления пищевых веществ. Представленные во врезке 2 критерии отражают тот факт, что РВПВ обычно устанавливается вокруг средней величины, репрезентативной для некоторой группы, плюс два стандартных Таблица 8. Определения рекомендаций в отношении пищевых веществ Источник Название Определение Европейский Популяционная Величина потребления, союз эталонная величина которая удовлетворяет потребления (ПЭВП) потребности почти всех здоровых людей, входящих в данную группу (5). Соединенное Эталонная величина Количество пищевого Королевство потребления пищевого вещества, которого вещества (ЭВПВ) достаточно или более чем достаточно для примерно 97% людей в данной группе (2). Соединенные Рекомендуемые Уровни потребления Штаты пищевые незаменимых пищевых нормы (РПН) веществ, которые на основании научных Достаточная величина знаний считаются потребления (ДВП) достаточными для известных потребностей в пищевых веществах практически всех здоровых людей (6). Источник: Weaver (2). 52 Г ЛАВА 2 отклонения. Однако отмечается тенденция к тому, чтобы принимать во внимание оптимальную величину потребления каждого пищевого вещества, а не устанавливать уровни, рассчитанные лишь на то, чтобы предупредить недостаточность этого вещества. Это включает учет проблемы избыточных величин потребления пищевых веществ, таких, как энергия, белки, витамин А, витамин D и железо, которые при регулярном потреблении в избыточных количествах могут быть вредны. РВПВ основываются на ограниченной научной информации, поэтому нужно иметь в виду, что с годами величины менялись. Например, в Соединенном Королевстве оценки потребностей в энергии в грудном возрасте (7) 1979 г. были снижены комитетом, учрежденным в 1991 г. (4). Это произошло потому, что на основании новых данных (8, 9) перестали считать необходимым завышать потребности в энергии, чтобы сделать поправку на возможное занижение потребления грудного молока. Аналогичным образом можно видеть, что в бывшем Советском Союзе рекомендованный уровень белков был намного выше, чем в Западной Европе. Поскольку различия между отдельными людьми столь велики, трудно прогнозировать истинные потребности в пищевых веществах того или иного человека, не проведя обстоятельной и длительной оценки состояния питания и клинической оценки. Фактическая потребность отдельного человека, скорее всего, будет меньше, чем РВПВ. Так, сравнение фактического потребления данного человека с эталонными величинами дает • Количество, потребляемое некоторой категорией людей без возникновения недостаточности. • Количество, необходимое для устранения недостаточности. • Количество, необходимое для поддержания насыщенности ферментами. • Количество, необходимое для поддержания концентрации в крови или тканях. • Количество, связанное с соответствующим биологическим маркером достаточности. Врезка 2. Критерии, применяемые для установления рекомендуемых величин пищевых веществ Р ЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИ ч ИНЫ ПОТРЕБЛЕНИ я ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ 53 лишь информацию о вероятности того, что его потребности в пищевых веществах находятся в пределах диапазона величин потребления, рекомендованного для данной группы населения. В последующих главах не предпринимается никаких попыток определить новые РВПВ. Вместо этого представлены РВПВ, принятые Европейским союзом, Соединенным Королевством, Соединенными Штатами и ВОЗ (где они имеются), чтобы можно было сравнить диапазон величин. Там, где национальных рекомендуемых величин нет, или если страны желают обновить свои нынешние РВПВ, представленные здесь величины позволяют видеть общую картину и служат основой для разработки национальных РВПВ и рекомендаций в отношении питания. ЛИТЕРАТУРА 1. A GGET , P.J. ET AL . Recommended dietary allowances (RDAs), recommended dietary intakes (RDIs), recommended nutrient intakes (RNIs), and population reference intakes (PRIs) are not “recommended intakes”. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 25: 236–241 (1997). 2. W EAVER , L.T. Nutrition. In: Campbell, A.G.M. et al., ed. Forfar & Arneil’s textbook of paediatrics, 5 th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992, pp. 1179–1180. 3. US I NSTITUTE OF M EDICINE . Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B 6 , folate, vitamin B 12 , pantothenic acid, biotin, and choline. Washington, DC, National Academy Press, 1998. 4. D EPARTMENT OF H EALTH , U NITED K INGDOM . Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Report on Health and Social Subjects, No. 41). 5. E UROPEAN C OMMISSION . Report of the Scientific Committee on Food (thirty-first series). Nutrient and energy intakes for the European Community. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1993. 6. US N ATIONAL R ESEARCH C OUNCIL . Recommended dietary allowances, 10th ed. Washington, DC, National Academy Press, 1989. 7. D EPARTMENT OF H EALTH , U NITED K INGDOM . Recommended daily amounts of food energy and nutrients for groups of people in the United Kingdom. London, H.M. Stationery Office, 1979 (Report on Health and Social Subjects, No. 15). 54 Г ЛАВА 2 8. P RENTICE , A.M. ET AL . Are current guidelines for young children a prescription for overfeeding? Lancet, 2: 1066–1069 (1988). 9. L UCAS , A. ET AL . How much energy does a breast-fed infant consume and expend? British medical journal, 295: 75–77 (1987). Энергия и макронутриенты Жизненно важное значение в период ускоренного роста в грудном и раннем детском возрасте имеет обеспечение достаточного количества пищевой энергии. Должно уделяться внимание таким методам вскармливания, которые обеспечивают максимальное потребление пищевых продуктов с высокой энергетической плотностью, но не за счет уменьшения плотности питательных микроэлементов. Для физического и психического развития грудных детей и детей раннего возраста важно достаточное потребление белков, сбалансированных по аминокислотному составу. Впрочем, если ребенок получает разнообразную пищу, проблемы количества и качества белков возникают редко. Представляется резонным избегать рациона питания с высоким содержанием белков, так как это может иметь отрицательные последствия. Во время введения прикорма и по крайней мере до двухлетнего возраста рацион питания ребенка не должен содержать слишком мало жиров (поскольку это может уменьшить потребление энергии) или слишком много (поскольку это может снизить плотность питательных микроэлементов). Считается разумной такая величина потребления жиров, которая обеспечивает около 30–40% общего количества потребляемой энергии. Потребление сахара, добавляемого в пищу, следует ограничить до уровня, обеспечивающего примерно 10% общей калорийности рациона, поскольку высокое потребление может ухудшить положение с питательными микроэлементами. ЭНЕРГИЯ Функция Энергия требуется для поддержания жизнедеятельности и роста тканей, для выделения тепла (термогенеза) и для физической деятельности. Чувствительным индикатором достаточности introduction ГЛАВА 3 56 Г ЛАВА 3 потребления энергии у детей раннего возраста является прирост массы тела. Потребность в энергии – это количество пищевой энергии, необходимое для приведения в равновесие расходуемой энергии и энергии, накапливаемой в новых тканях (физическое развитие). Расход энергии можно подразделить на основной обмен, на долю которого приходится 50–60% общего расхода энергии (ОРЭ) у большинства здоровых детей, энергию, расходуемую на физическую активность (30–40% ОРЭ) и термогенез (примерно 5–8% ОРЭ). Количество энергии, требующееся для физического развития, быстро уменьшается с примерно 35% ОРЭ при рождении до 5% в возрасте 1 год (рис.11). Можно считать, что основной обмен представляет собой потребность в “обеспечении жизнедеятельности”, так как это расход энергии на биосинтез, обмен веществ и физическую работу дыхательной и сердечной функций. Количество энергии, расходуемой на физическую активность, колеблется в широких пределах, а энергия, расходуемая на термогенез, – это главным образом затраты на переваривание, всасывание и повторный синтез пищевых веществ. Физическое развитие требует расхода некоторого количества энергии на биосинтез, помимо затраты энергии на вновь синтезируемые ткани. Источники Пищевая энергия потребляется в виде жира, углеводов и белков. На долю жира приходится примерно 50% энергии в грудном молоке, и он является основным источником энергии Рис. 11. Сравнение потребностей в энергии в грудном возрасте и в зрелом возрасте 0 20 40 60 80 100 120 9 6 3 1 Потребности в энергии (ккал/кг/день) Возраст (месяцев) Взрослый Основной обмен Физическая активность Физическое развитие Термогенез Э НЕРГИ я И МАКРОНУТРИЕНТЫ 57 для грудных детей младше 6 месяцев. С введением прикорма жир как главный источник энергии постепенно вытесняется углеводами, и вместе они удовлетворяют потребности растущего ребенка в энергии. Пищевые белки тоже могут окисляться и выделять энергию, но ее главная роль состоит в обеспечении физического развития и жизнедеятельности тканей. В пересчете на единицу массы тела величины потребления энергии, жира и углеводов у нормального грудного ребенка в первые месяцы жизни намного больше, чем соответствующие величины потребления у взрослых (рис. 12). Это объясняется тем, что максимальные темпы физического развития приходятся на грудной возраст, когда ребенок в первые 6 месяцев удваивает массу тела, а к 1 году утраивает ее. В пересчете на единицу массы тела потребление энергии ребенком, находящимся на исключительно грудном вскармливании, в 2,3 раза больше, чем потребление энергии взрослым. По сравнению со взрослым и в пересчете на грамм питательного макроэлемента потребление белка в граммах у грудного ребенка почти такое же, как у взрослого, потребление жира почти в четыре раза больше, а потребление углеводов – в два раза больше. Рис. 12. Суточное потребление энергии и источники энергии у ребенка в возрасте 3–4 месяцев (6,3 кг), находящегося на исключительно грудном вскармливании, и у взрослого мужчины (70 кг) с умеренной физической активностью, потребляющего рекомендуемый рацион питания а а Величины, показанные справа от столбцов на правом рисунке и выделенные курсивом, обозначают потребление макронутриентов в г/кг массы тела. 0 20 40 60 80 100 0 500 1000 1500 2000 2500 524 2500 83 36 1,0 4,6 9,3 1,1 1,2 5,2 Ккал Ккал/кг массы тела 1,0 4,6 9,3 1,1 1,2 5,2 Взрослый Взрослый Грудной ребенок Грудной ребенок Жир Белок Углеводы 58 Г ЛАВА 3 Потребности Нынешние рекомендации ВОЗ в отношении потребления энергии в течение первых 12 месяцев жизни (1) были основаны на средних величинах потребления энергии, наблюдаемых у здоровых детей в богатых странах, с добавлением 5% на предполагаемое занижение величины потребления грудного молока. Butte (2) сделал обзор литературы по данному вопросу, опубликованной с 1985 г., и предложил обновленные оценки потребностей в энергии детей как находящихся на исключительно грудном вскармливании, так и вскармливаемых детскими питательными смесями. В основу этих оценок были положены величина потребления энергии, ОРЭ, измеренный методом с дважды меченной водой, и количество энергии, требуемое для физического развития (отложения ткани). Эти обновленные величины потребностей в энергии значительно ниже прежних рекомендаций (1) (таблица 9), и это позволяет предположить, что в нынешних рекомендациях потребности грудного ребенка в энергии, возможно, завышены на 15–30%. |