Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Практическ. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона воз с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза к ормление и питание гр
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Железо В Европе информация о распространенности недостаточности железа среди детей ограничена. В ходе большинства исследований изучалась лишь распространенность анемии, обычно путем измерения уровней гемоглобина, а не ее этиология, хотя наиболее частой причиной может быть недостаточность железа. Сравнение еще больше затрудняется тем, что используются разные возрастные группы. В то время как одни исследования проводятся только среди детей до 3 лет (рис. 6), в других исследованиях возрастные рамки увеличиваются до 5 лет (рис. 7). Наивысшая степень распространенности анемии отмечается в Центральноазиатских республиках, где уровень гемоглобина ниже 12 г/дл крови был более чем у половины детей до 3 лет (рис. 6). Следует, однако, отметить, что лишь малая часть случаев анемии относилась к категории тяжелых (уровень гемоглобина ниже 7 г/дл). В Западной Европе среди детей этого возраста анемия встречается реже; например, в Соединенном Королевстве среди детей в возрасте 1–2 года степень распространенности составляла 12%, а среди детей от 2 до 4 лет – 6%. В обследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, использовалась пороговая точка 11 г/дл крови; по этому критерию, анемия имеется у 10–30% детей дошкольного возраста, живущих в центральных З ДОРОВЬЕ , СОСТО я НИЕ ПИТАНИ я, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИ я ДЕТЕЙ 27 Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ (16). Процент 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Г ермания Нидерланды Бельгия Португалия Т урция Греция Италия Испания Т уркменист ан Т аджикист ан Узбекистан Казахстан Кыргызстан Азербайджан Армения Украина Румыния Беларусь Польша Рис. 5. Р аспространенность зоба среди детей в возрасте 6–1 1 лет в европейс ких странах, 1 985–1 994 гг . 28 Г ЛАВА 1 Рис. 6. Распространенность анемии a среди детей до 3 лет в пяти странах Источники: Macro International (8,9) ; ВОЗ/ЮНИСЕФ (12) ; Lawson et al. (18) ; Sharamanov (19). a Определяется как < 12 г/дл гемоглобина. b Дети в возр асте 1–2 лет 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Процент Узбекистан Казахстан Кыргызстан Азербайджан Сое диненное Королевство b Тяжелая степень Умеренная степень Легкая степень Всего З ДОРОВЬЕ , СОСТО я НИЕ ПИТАНИ я, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИ я ДЕТЕЙ 29 Исто чники: Br anca et al. (6,7) ; R obertson et al. (1 0) ; La wson et al. (1 8). Рис. 7 . Р аспространенность анемии a среди детей до 5 лет в четыре х странах a Определяется как < 12 г/дл гемоглобина. b Дети в возрасте 2–4 года. Сое диненное Королевство b Босния и Герцег овина Бывшая Югославская Р еспуб лика Мак е дония Армения Тяжелая степень Умеренная степень Легкая степень Всего 30 25 Процент 15 20 10 5 0 30 Г ЛАВА 1 частях городов Соединенного Королевства (20). Распространен- ность же среди репрезентативной для всей страны выборки детей азиатского происхождения, живущих в Соединенном Королевстве, была значительно выше этого уровня (от 20 до 45%) (18). Анемию вызывают и другие факторы, кроме недостаточности железа. В Узбекистане обследование 243 детей в возрасте до 5 лет показало, что у 72% из них была анемия, но только у 2% из них анемия, по-видимому, была не связана с питанием (была вызвана инфекциями и хроническими заболеваниями). В 40% случаях анемия ассоциировалась с низким статусом как железа, так и витамина А; в 10% случаев она ассоциировалась только с недостаточностью железа, а в 20% – только с недостаточностью витамина А (21). Данные о потреблении продуктов питания в Российской Федерации свидетельствуют о том, что высокому риску недостаточности железа подвержены как женщины, так и дети. Основным пищевым источником железа в Российской Федерации являются зерновые продукты, богатые фитатами (22). Более того, ухудшают биологическую доступность пищевого железа отмеченные в сообщениях большие количества потребления чая и малые количества потребления витамина С с овощами и фруктами. Обследование 4077 детей в возрасте до 2 лет показало распространенность анемии, оцениваемой по клиническим признакам, которая колебалась от 2% (Подмосковье) до 16% (Урал). Распространенность уровней гемоглобина ниже 11 г/дл крови была значительно выше и колебалась в пределах от 22% (г. Москва) до 47% (Урал). Средний уровень гемоглобина был значительно выше у детей раннего возраста в городах, чем в поселках и сельских районах: соответственно 12,2 и 11,6 (О. Нетребенко, из личной переписки, 1997). Отмечается недостаточное количество исследований о причинах высокого распространения анемии в легкой и умеренной формах в некоторых частях Восточной Европы, таких, как слишком раннее введение коровьего молока и молочных продуктов, а также чая. Небольшое исследование в Узбекистане, в ходе которого проводились измерения уровней ферритина и гемоглобина, свидетельствует о том, что на них влияла З ДОРОВЬЕ , СОСТО я НИЕ ПИТАНИ я, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИ я ДЕТЕЙ 31 недостаточность как железа, так и витамина А. Обследование, проведенное в Казахстане, позволило связать анемию у детей с задержкой роста, заболеваемостью и геофагией (влечением к поеданию земли). Геофагия отмечалась также в Узбекистане (21), и считается, что она является симптомом железодефицитной анемии. Несомненно, для изучения причины высокой распространенности анемии, которая отмечается в некоторых районах Европейского региона, нужны дополнительные исследования. Витамин А На тяжелую степень недостаточности витамина А указывают содержания ретинола в сыворотке ниже 0,35 µмоль (100µг) на литр; тогда как уровни содержания ниже 0,70 µмоль (200 µг) на литр указывают на низкий статус витамина А. Распрост- раненность низкого содержания ретинола в сыворотке на уровне 10% свидетельствует о важной проблеме общественного здоровья, требующей, как минимум, разработки стратегий информирования населения (23). Данных, характеризующих положение с витамином А среди населения Региона, не хватает. Тем не менее, имеющиеся сведения показывают, что, по всей вероятности, в республиках Центральной Азии существует проблема недостаточности витамина А. Исследование, проведенное в регионе Аральского моря в Узбекистане, показало, что у 40–60% детей в возрасте до 5 лет содержание ретинола в сыворотке было ниже 100 µг/л (21). Другое исследование, выполненное в Армении, показало, что низкое содержание ретинола (< 200 µг/л) было всего лишь у 0,8% детей в возрасте до 5 лет (24). Однако в результате проведенного недавно обследования в Бывшей Югославской Республике Македония были выявлены повышенные уровни легкой степени недостаточности у детей до 5 лет: у 30% содержание ретинола в сыворотке было ниже 200 µг/л, но лишь у 1% содержание было очень низким (< 100 µг/л) (7). Очевидно, что прежде, чем давать какие-либо рекомендации о крупномасштабных мероприятиях, касающихся положения с витамином А в Регионе, требуется дополнительная информация. Недостаточность витамина D и рахит Есть сообщения о рентгенографическом определении рахита в Регионе, однако по большинству стран имеются только 32 Г ЛАВА 1 стандартные клинические данные. Одной из главных причин рахита, скорее всего, является распространенная в некоторых районах Региона традиционная практика тугого пеленания грудных детей, которое нередко продолжается до 2 лет. Когда кожа почти полностью закрыта, это ограничивает попадание ультрафиолетовых лучей и, таким образом, является одним из главных факторов развития рахита. Согласно сообщениям из Бывшей Югославской Республики Македония, клинические признаки рахита обнаруживали 16% детей (7). Исследование 1135 детей до 5 лет в Армении (6) показало, что у 7% было эпифизарное расширение запястья, у 2% – краниотабес, у 25% – лобная и теменная бугристость, а у 11% – рахитические четки. Когда же было проведено измерение содержания в сыворотке щелочной фосфатазы (показателя недостаточности витамина D), высокие значения оказались только у 4–6% детей до 2 лет, а это указывало на то, что у большинства детей рахит уже не был в активной фазе. Некоторые дети раннего возраста могут иметь искривление ног от рождения, что осложняет диагностику рахита; неясно также, в какой степени оказывают влияние отсутствие воздействия солнечного света и недостаточность витамина D в пище (см. главу 6). ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИЯ И СВЯЗАННЫЕ С КОРМЛЕНИЕМ РЕКОМЕНДАЦИИ Во многих странах Европейского региона ВОЗ отсутствуют собственные методические рекомендации в отношении кормления грудных детей и детей раннего возраста. Тем не менее, в некоторых странах они существуют: например, в Дании, Ирландии, Нидерландах, Швеции и Соединенном Королевстве. В бывшем Советском Союзе необходимость в таких методических рекомендациях признается давно (в последний раз они обновлялись в 1982 г.) (25). Научное обоснование оптимального кормления грудных детей и детей раннего возраста все еще представляет собой относительно новую область исследований, в которой все время делаются новые шаги вперед. Поэтому необходимо, чтобы эти методические рекомендации шли в ногу с прогрессом науки, на которой они основаны. Можно видеть, что рекомендации в отношении кормления грудных детей значительно отличаются друг от друга в странах З ДОРОВЬЕ , СОСТО я НИЕ ПИТАНИ я, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИ я ДЕТЕЙ 33 Западной и Восточной Европы. Во многих странах Восточной Европы на рекомендации о кормлении детей оказали влияние рекомендации, существовавшие в бывшем Советском Союзе (25). В ходе проведенного обзора был выявлен целый ряд рекомендаций, относящихся к советской эпохе, которые отличаются от международных стандартов (26). Низкий статус железа и, возможно, высокие уровни распространенности задержки роста среди грудных детей и детей раннего возраста в Европейском регионе и особенно в странах бывшего Советского Союза отчасти объясняются неправильными методами введения прикорма. В отношении грудного вскармливания в литературе бывшего Советского Союза рекомендовалось: • позднее начало грудного вскармливания (6–12 часов после рождения), особенно для больных женщин, в том числе женщин, страдающих анемией; • кормления 5-процентным раствором глюкозы до того, как установится выработка грудного молока; • исключительно грудное вскармливание только в течение первого месяца (хотя и это практиковалось не повсеместно); • грудное молоко в качестве основной пищи в течение первых 4–4,5 месяцев; • полное прекращение грудного вскармливания к возрасту 10– 11 месяцев; • кормление грудью строго по графику. Часто подчеркивалась важность ночного перерыва между кормлениями. В соответствии с режимом кормления 6 раз в сутки, рекомендовался перерыв на 6 с половиной часов ночью; при 5- разовом режиме кормления этот перерыв увеличивался до 8 часов. Обзор советской литературы (J. Vingraité, из личной переписки, 1998 г.) показал, что некоторые авторитетные специалисты разрешали при кормлениях отклоняться от этого графика на 10–15 минут. Неадаптированные детские питательные смеси в Советском Союзе включали разбавленное свежее или кислое коровье молоко с добавлением сахара, витаминов и минералов. В 2 – 3 месяца рекомендовалось вводить коровье молоко, разбавленное отваром круп (например, 50 мл чистого коровьего 34 Г ЛАВА 1 молока или кефира, 45 мл отвара круп и 5 мл стопроцентного сахарного сиропа). Прежние советские рекомендации о введении пищи для отъема от груди включали: добавочные жидкости, прежде всего чай и воду с сахаром для детей, находящихся на грудном вскармливании; введение овощных и “фруктовых” соков (варенье с водой) в 1 месяц; введение немодифицированного коровьего молока в 4 месяца и чистого кефира в 3 месяца; введение фруктов в 2 месяца, сваренного вкрутую яичного желтка в 3 месяца и творога в 4 месяца; добавление в детскую пищу сахарного и солевого растворов; введение каш с добавлением сахара, сиропа, соли и сливочного масла в 4 месяца. Особую озабоченность вызывает то, что в случаях постановки диагноза анемии (и рахита) рекомендовалось вводить каши и другую твердую пище раньше 4 месяцев. Грудное вскармливание: начало, продолжительность и практика исключительно грудного вскармливания Из-за недостатка всеобъемлющих и сопоставимых данных и унифицированных международных определений какие-либо общие утверждения о распространенности грудного вскармливания в Европейском регионе ВОЗ делать трудно. Данные о проценте детей, находящихся на грудном вскармливании, приведенные на рис. 8, взяты из различных источников (27). К этим данным нужно подходить осторожно: методики обследований были различны, и в некоторых случаях не приводилось описания того, каким образом выполнялись обследования. Но даже и после этих предостережений можно видеть, что практика грудного вскармливания резко различается в разных европейских странах. В Соединенном Королевстве в возрасте 3 месяцев грудью кормятся около 25% детей, а в Узбекистане – более 90%. Тем не менее, распространенность грудного вскармливания в какой-либо стране может значительно измениться за несколько лет. Например, в Норвегии распространенность грудного вскармливания в возрасте 3 месяцев увеличилась от каких- нибудь 25–30% в 1969 г. до примерно 80% в 1965 г. (28). К сожалению, данные, представленные на рис. 8, не отражают процента “исключительно” грудного вскармливания. Определение З ДОРОВЬЕ , СОСТО я НИЕ ПИТАНИ я, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИ я ДЕТЕЙ 35 Рис. 8. Р аспространенность гр у дног о вс кармливания в разных странах Европейс к о го региона Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ (27). Российская Федерация 1996 Процент Соединенное Королевство 1995 Нидерланды 1996 Норвегия 1991 Швеция 1993 Т аджикист ан 1 996 Узбекистан 1997 Казахстан 1995 Кыргызстан 1997 Азербайджан 1996 Республика Молдова 1996 Армения 1993 Украина 1996 Болгария 1989–1996 Польша 1997 Словакия 1990 Федеративная Республика Югославия 1996 Босния и Г ерцег овина 1 993 Хорватия 1995 Люксембург 1994 Литва 1993 Эстония 1996 Чешская Республика 1991 Грузия 1998 Г ермания 1 996 Дания 1992 Швейцария 1994 Беларусь 1993 Ирландия 1992 Латвия 1996 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 6 месяцев 3 месяца 36 Г ЛАВА 1 “исключительно” грудного вскармливания дано лишь в немногих исследованиях, но данные исследований, в которых это определение дается, представлены на рис. 9, где показаны относительно высокие проценты исключительно грудного вскармливания в Швеции в возрасте как 3, так и 6 месяцев. В отличие от Швеции, процент исключительно грудного вскармливания в Центральноазиатских республиках в 3 месяца намного ниже (около 10% и меньше), за исключением Кыргызстана и Грузии, где этот показатель составляет около 30%. Прекрасных успехов добивается Польша: распространен- ность исключительно грудного вскармливания взлетела практически с нуля в 1988 г. до почти 40% в 1997 г. В Российской Федерации в 1996 г. кормление грудью начиналось примерно у 95% детей, родившихся в роддомах (О. Нетребенко, из личной переписки, 1997 г.). Средняя продолжительность колебалась от 3 до 4 месяцев в зависимости от того, когда было начато кормление грудью, и от образовательного уровня матери. Наиболее образованные женщины кормили своих детей грудью значительно дольше, чем женщины с более низким уровнем образования. Распространен- ность частичного грудного вскармливания составляла около 50% в 3 месяца и около 30% в 6 месяцев. Большинство детей, находившихся на грудном вскармливании, получали также коровье молоко. Распространенность исключительно грудного вскармливания детей в возрасте 4 месяцев в большинстве областей колебалась от 22 до 28%. В Санкт-Петербурге, однако, процент исключительно грудного вскармливания был очень высок (42%), что, вероятно, было результатом более высокого уровня образования и готовности местных органов поддержать осуществление международных рекомендаций в отношении грудного вскармливания (см. главу 7). Исследования, проведенные в республиках Центральной Азии, показывают, что, несмотря на высокую распрост- раненность грудного вскармливания, на исключительно грудном вскармливании находится малый процент детей (рис. 9); более чем в 50% случаев грудное вскармливание после первых 24 часов еще не начиналось. Недостаточное распространение исключительно грудного вскармливания в сочетании с ухудшением социально-экономических условий, загрязнением воды и низким процентом охвата прививками представляет З ДОРОВЬЕ , СОСТО я НИЕ ПИТАНИ я, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРМЛЕНИ я ДЕТЕЙ 37 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Рис. 9. Распространенность исключительно грудного вскармливания в некоторых странах Европейского региона, 1989–1998 гг. Процент ШвецияПольша Кыргызстан Грузия Люксембург Казахстан Узбекистан Фе дер ативная Р еспуб лика Югославия Босния и Г ерцег овина Азербайджан Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ (27). 3 месяца 6 месяцев угрозу для здоровья грудных детей. В Казахстане, несмотря на высокий процент грудного вскармливания при средней продолжительности около 12 месяцев, период исключительно грудного вскармливания очень мал (8). В Бывшей Югославской Республике Македония на исключительно грудном вскармливании в 4 месяца находятся лишь 8% детей. В против- оположность этому, в странах Северной Европы, где были предприняты огромные усилия по увеличению процента исключительно грудного вскармливания, этот показатель очень высок (рис. 8 и 9). Можно видеть, что процент грудного вскармливания на территории Региона увеличивается, и особенно хорошие показатели достигнуты в странах Северной Европы, где этот 38 Г ЛАВА 1 процент очень высок по сравнению с тем, что было 20 лет назад. Необходимы усилия для поддержания этих высоких показателей, и еще большие усилия нужно приложить во всех странах для повышения процента исключительно грудного вскармливания в течение первых нескольких месяцев жизни ребенка (см. главу 7). Это особенно важно для уязвимых категорий, таких, как национальные меньшинства и малообеспеченные семьи, живущие в районах повышенного риска, в условиях низкого уровня гигиены, санитарии и водоснабжения. |