Методические рекомендации для педагоговпсихологов оу курган 2005 2 Печатается по решению редакционноиздательского совета ипкипро курганской области
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
1.4. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА В рамках психофизической модели ответ на травму - результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом (И.П. Павлов). Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Freud рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме - это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели (Grubrich, Simits) в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на "Я", ремобилизация садомазахистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация "Я", идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения "Я" идеального. Считается, что травма - это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти 10 детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии малоадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна. В рамках когнитивной модели травматические события - это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс - малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию (Epstein). В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как представляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель представляется наиболее полно объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы. Информационная модель, разработанная Horowitz, является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс вызывает массив внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перезагрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствии с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но в соответствии с тенденцией к завершению временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, также как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования - это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание её в когнитивные схемы индивида. Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего трудно учитываемы индивидуальные различия травматического расстройства. Согласно психосоциальному походу модель реагирования на травму является многофакторной и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Horowitz`а, но авторы и сторонники модели (Green, Wilson) подчеркивают необходимость учёта фактора окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессов. 11 Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение фактора окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия, обусловленные этими факторами. Таким образом, рассмотрение приведенных выше моделей, приводит к выводу, что каждая из них имеет ограничения, что необходимо учитывать при дальнейшей разработке проблемы. 1.5. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психологическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами. Учитывая то, что ни одной из принятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, было предложено выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием "Посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР). Этот термин PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) активно внедряется в медицинскую практику в 1980 году. Он включен в официальную американскую номенклатуру психических заболеваний DSM-/// (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder). Дальнейшие клинические, эпидемиологические, клинико- психологические исследования позволили уточнить и дополнить классификацию, что отражено в DSM-///R (1987), а также DSM-/V (1994). В 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию МКБ-10. В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 ("Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации") под кодом F43.1. Исследователи заключают, что ПТСР является нарушением, затрагивающим несколько психологических и физиологических уровней, включая биологические, поведенческие и познавательные компоненты. Диагностические критерии в соответствии с DSM-/V: 1. Индивид находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления. 2. Больной пережил, был свидетелем или участником событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьёзного вреда или опасности нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям. 3. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности и ужаса. Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизующим поведением. 12 Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констеляций: 1) интрузии (повторного переживания); 2) избегания; 3) гиперактивности (повышенной возбудимости); Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов: повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания. Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы; повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии. Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется; такие действия или ощущения как если бы травматическое событие происходило вновь (включая ощущения "оживания" опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды "флешбек-эффекты", в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). Примечание: у детей может появляться специфическое для травмы повторяющееся поведение; интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их; физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и "numbing"- блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих: усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме; неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травматического события (психогенная амнезия); заметное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них; чувство отрешенности или отчужденности от окружающих людей; сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь); неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь); пессимизм (будущего нет); 13 ожидание короткой по продолжительности жизни; ожидание несчастья в будущем. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшее до травмы), о которых свидетельствуют не менее двух симптомов из следующих: трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения); раздражительность или вспышки гнева; трудность концентрации внимания; повышенный уровень настороженности, гипербдительности, состояние постоянного ожидания угрозы; гипертрофированная реакция на испуг. Длительность нарушения превышает один месяц. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации (если они не проходят через месяц, то клиницисты ставят этот диагноз), а могут возникнуть через много лет. Часто больные с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу, психологу с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, им не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, или недопонимание их важности. Одним из основных побудительных мотивов избегания психологической реабилитации является страх потери самоконтроля. Другой важный мотив определяется собственно избегательной тенденцией, входящей в критерии ПТСР. II. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО ГОРЯ Трагические события требуют неослабевающего внимания к детям, даже не принимавшим непосредственного участия в этих событиях. Существует миф: "Дети не понимают, что такое смерть, и поэтому не могут горевать". Дети могут и умеют горевать, хотя часто это проявляется иначе, чем у взрослых. Достаточно часто во время консультации по поводу поведенческих или школьных проблем выясняется, что появление или обострение нежелательного поведения ребенка связано с той или иной потерей в семье. Об этом свидетельствуют факты семейной истории и генограммы (история рода, зарисованная с помощью определенных символов). И тогда ребенок: "расплачивается" за умершего (например, при гибели кого-то из братьев или сестер); 14 "уходит вслед" (так же, как бабушка, болеет диабетом и тает на глазах); так же, как и мама, уходит из семьи от отчима или отца - "ведь мама-то ушла" и т.п.); плохо учится, его ругают за это, а он "убивает" себя (наказывает), стучась головой о бетонную стенку собственной квартиры/школы или прыгая из окошка вниз. Нельзя утверждать, что это единственная причина подобного рода затруднений. Однако опыт специалистов в области детской психологии и психотерапии подтверждает, что обозначенные выше проблемы связаны крепкими и прочными нитями. Для осуществления коррекционного воздействия необходимо иметь представление об этапах или фазах протекания данного процесса, имеющего сходный механизм как у взрослых, так и у детей. Фазы переживания горя взрослыми: 1. Шок и оцепенение. Продолжительность - от нескольких секунд до нескольких недель. Характеризуется утратой аппетита, мышечной слабостью, малой или полной неподвижностью, амимичностью, явлениями деперсонализации ("Этого не может быть!", "Это случилось не со мной!"), ощущением нереальности происходящего. Нередко внешнее спокойствие, невозможность заплакать зачастую расцениваются окружающими людьми как эгоизм и вызывают упреки. Подобные переживания могут внезапно смениться острым реактивным состоянием. Оказание помощи на этом этапе заключается в молчаливом сопровождении человека, установлении тактильного контакта, помогающего человеку заплакать, т. е. "перейти" на следующий этап проживания процесса горева- ния и потери, вербализации его внутренних переживаний. Чем дольше длится этот период, тем тяжелее последствия. 2. Фаза отчаяния (в среднем длится до 40 дней). Состояние острой тревоги, бессонница, амнезия, реакции ухода, оцепенение, соматическая симптоматика. 3. Стадия навязчивости. Взрывные реакции, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушения сна. 4. Стадия прорабатывания проблемы. Само по себе осмысление и переоценка своего прошлого недостаточны для освобождения от него. Прошлое надо не только осмыслить, но и оплакать. В этот период происходят самые важные и трудные для человека эмоциональные события: понимание, осознание причин травмы и горя, оплакивание потери. Своеобразный девиз этого этапа - "простить и проститься". 5. Завершение эмоциональной работы горя. 15 Работа горя считается подходящей к концу, когда человек обретает надежду и способность строить планы на будущее. У детей имеется определенная специфика в протекании процесса переживания горя, имеющая место на разных стадиях этого процесса. Стадия шока у детей обычно характеризуется молчаливым уходом или взрывом слез. Очень маленькие дети могут испытывать весьма болезненное чувство дискомфорта, но не шок. Они не понимают, что происходит, но хорошо чувствуют атмосферу в доме. Развлечение (взять на руки, купить игрушку или сладость, включить телевизор) оказывается не самой лучшей политикой в такой ситуации. Оно действует временно и не помогает справиться с горем, а лишь на время отвлекает внимание. На этом этапе ребенку нужны любовь и внимание, возможность расслабиться, погоревать, поговорить о матери, отце или сестре. Если ребенок достаточно большой, следует дать ему возможность участвовать в приготовлении к похоронам, и он не будет себя чувствовать одиноким среди опечаленных и занятых делами взрослых. На стадии отрицания смерти дети знают, что близкий человек умер, видели его мертвым, но все их мысли настолько сосредоточены на нем, что они не могут поверить, что его больше нет рядом. Поиски – очень логичная для ребенка особенность переживания горя. Он потерял кого-то, теперь он должен найти его. Невозможность найти порождает страх. Иногда дети переживают эти поиски как игру в прятки, зрительно представляют, как умерший человек входит в дверь. Отчаяние наступает тогда, когда ребенок осознает невозможность возвращения умершего. Он вновь начинает плакать, кричать, отвергать любовь других людей. Только любовь и терпение помогут преодолеть это состояние. На этой стадии ребенок может выражать гнев, сердиться на человека, который его «покинул». Маленькие дети ломают игрушки, устраивают истерики; подростки – перестают общаться с родителями, «ни за что» обижают младших членов семьи, грубят учителям. Тревога и чувство вины, также характерные для этой стадии, могут привести к депрессии. Кроме того, ребенка могут тревожить различные практические вопросы («Кто будет провожать меня в школу?», «Кто поможет с уроками?», «Кто даст карманные деньги?»). Для более старших детей смерть отца может означать невозможность продолжить учебу и т.п. Специфика переживания детьми горя заключается еще и в том, что период острой реакции у них обычно короче, чем у взрослых (слезы часто сменяются смехом), но при столкновении с новыми жизненными ситуациями горе оживает опять: «В первый день в школе я увидел, что все пришли с мамами, и только я пришел с папой». Следующие отрывки взяты из книги Д.В. Марлат "После похорон", которая может служить практическим руководством по разрешению эмоциональных вопросов. насколько это возможно сразу после смерти, найдите время, чтобы поговорить с ребенком; 16 объясните ребенку факты простым языком; будьте осторожны, чтобы не зайти слишком далеко в подробностях. Ребенок сам будет задавать вопросы по мере их возникновения, пытаясь осознать ту или иную реальность; если вы не в состоянии ответить на появившиеся вопросы, то, вероятнее всего, лучше ответить так: "Я не знаю ответа, но, возможно, мы найдем кого-нибудь, кто сможет помочь нам"; используйте правильный, точный язык, употребляя также слова "мертвый" и "умер". Избегайте таких фраз как "он спит…", или "Бог забрал ее…", или "он ушел…"; задавайте вопросы; например такие как: "Что вы чувствуете?", "Что ты услышал от своих друзей?", "Как ты думаешь, что произошло?"; объясните свои чувства вашему ребенку, особенно если вы плачете. Позвольте детям также плакать. Мы являемся моделью для них. Для детей вполне приемлемо и полезно видеть нашу грусть и разделять наши чувства; называйте умершего по имени, когда говорите о нем; принимайте во внимание возраст и уровень восприятия вашего ребенка. Ведите разговор на данном уровне; в беседе говорите о таких чувствах как гнев, грусть, ответственность, боязнь, угнетенное состояние, желание плакать или даже умереть; прочтите ребенку книгу о смерти. Также прочтите для себя книгу о детском горе, для того, чтобы лучше понимать переживания ребенка; поговорите о похоронах и периоде прихода посетителей. Объясните, что происходит, и узнайте у ребенка, хочет ли он быть вместе с остальными в семье в данный момент; подумайте о том, каким образом ребенок может попрощаться с умершим; это могло бы быть письмо, стихотворение, рисунок, или что-то еще; расскажите ребенку о религии, о Вере; о том, что происходит с людьми, когда они умирают; побудите вашего ребенка к тому, чтобы он всегда приходил к вам, если у него возникнут какие-либо вопросы, или он наслушался слухов. Именно вы должны помочь ему; дать правильную, верную информацию; поговорите о воспоминаниях, как о хороших, так и не очень; принимайте во внимание сны; часто ли они случаются. Обсуждайте их; это один из путей снятия стресса; наблюдайте за изменениями в поведении вашего ребенка. Если они вызывают беспокойство, то обратитесь за профессиональной помощью; друзья, члены семьи и школьные товарищи часто находят утешение в том, что делают нечто особенное во имя человека, который умер; внезапная, насильственная смерть или смерть молодого человека воспринимаются особенно тяжело. Беспокойный сон, расстройство аппетита, неудачи в делах — это все нормальная реакция на ненормальные или необычные события. 17 Основные "терапевтические мишени" в работе с ребенком, переживающим горе. Необходимо помочь ребенку: понять факт смерти (принять реальность утраты); заново пережить отношения с усопшим; прочувствовать эмоциональную боль (вспомнить/оживить; пережить и запомнить чувства, связанные с усопшим; реакцию на разлуку); эмоционально принять мир без усопшего (найти место усопшего в эмоциях; выявить и оплакать вторичные потери; упорядочить мир, в котором его нет); построить планы на будущее (найти средства и возможности приспособиться к новому миру и жить в нем, не забывая старый). Задача психолога – помочь ребенку принять жизнь. Наряду с этим следует отметить, что работа с процессом горевания и потери может вызывать естественные трудности и дестабилизировать эмоциональное состояние самого специалиста. Поэтому иногда ситуация требует специфических навыков работы с подобными проблемами. Кроме того, принимая решение о начале коррекционной работы с ребенком, следует соотнести степень тяжести данного конкретного случая с собственной эмоциональной готовностью к встрече с такими непростыми переживаниями. Как правило, человек, встречающийся в своей практике с проблемами горевания и потери, нуждается в восстановлении своих ресурсов, а значит - в профессиональной помощи и поддержке. В силу этого необходимо знакомить и/или обучать по данной проблематике специалистов, работающих с детьми непосредственно на местах (педагогов, психологов и социальных работников школ, поликлиник и детских садов). Это позволит: выявлять, диагностировать и оказывать детям посильную психологическую или педагогическую помощь на местах, передавая трудные случаи более опытным в этом деле специалистам; снизить уровень тревоги членов педагогических коллективов, связанной, во-первых, с отсутствием четкой информации о проблеме и возможных путях ее разрешения, а во-вторых, с личными переживаниями; подготовить педагогов и психологов к возможным трудностям и чрезвычайным ситуациям. |