Методические рекомендации для педагоговпсихологов оу курган 2005 2 Печатается по решению редакционноиздательского совета ипкипро курганской области
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
V. МЕТОДИКИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПЕРЕЖИВШИМ ПСИХИЧЕСКУЮ ТРАВМУ После того, как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В связи с этим можно выделить следующие основные принципы психологической помощи при ПТСР: 1. Принцип нормализации. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом коррекции становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе терапии. 2. Принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сензитивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что лица мужского пола переживают это значительно болезненнее), тяжких преступлений. Мигрантов. Пострадавших в местах своего прежнего проживания от национальных преследований и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление сотрудничества необходимо. 3. Принцип индивидуальности. Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. Основные подходы к психологической коррекции последствий психической травмы можно разделить на две группы: I. Непосредственное вмешательство после травмы. Эти непосредственные вмешательства на месте травматизации (debriefing) предлагаются с профилактической целью. Даже, если некоторые из них оказываются спорными по эффективности, они рекомендуются и хорошо воспринимаются детьми и их родителями. Дебрифинг позволяет протагонистам выразится в отношении стресса, выявить ошибочные восприятия, изучить прочувствованные и пережитые аффекты, а также проинформировать об эволюции и возможности лечения. С профилактической целью следует также думать об объединении членов семьи, если таковые оказались разъединенными катастрофой. II. Отсроченное психокоррекционное вмешательство. В настоящее время предложено большое количество подходов к этой проблеме, но к сожалению, очень мало есть работ рассматривающих их сравнительные преимущества. 1. Индивидуальная терапия. 37 Доверительное отношение с ребенком с целью прогрессивного выявления травматизма, который он надеется забыть, представляет первый этап лечения. Из-за сдерживаемости к «рассказу» о том, что он пережил, нужно чаще пользоваться техникой экспрессии в игре, обращаться к рисунку или другой артистической технике. Отклоняющееся осознание следует выявлять и корригировать: например, нужно сделать так, чтобы ребенок выживший один при катастрофе не чувствовал себя виноватым и помочь ему репозиционировать как жертве. При этом травматизм включает и похороны близкого существа, ребенку следует помочь справиться и с этим. 2. Групповая терапия. Если при травматизме пострадало достаточное количество детей, то возможно проведение групповой терапии, так как ребенок может поделиться своими переживаниями со своими компаньонами по несчастью: он чувствует понимание с их стороны, так как они пережили такое же. Можно приводить примеры реакций адаптации других детей. Но группы не подходят для всех детей: некоторые не хотят снова видеть других жертв и/или предпочитают индивидуальный подход. 3. Семейная терапия. Поддержка семьи, когда это возможно, необходима для ребенка. Так, чтобы защитить его, некоторые родители отрицают его скорбь, переживания: «не нужно об этом думать», «нужно сменить мысли». У ребенка как бы отнимается право выражать свои страдания. Поэтому психолог, с одной стороны, помогает семейному окружению вступать в контакт при травматизме, с другой же стороны, восстанавливает атмосферу безопасности, не отрицая страхов и опасений ребенка. Терапевтический процесс может быть условно разделен на три стадии: 1) установление доверительного, безопасного контакта с клиентом, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу; 2) терапия, центрированная на травме; с исследованием травматического материала, с работой с избеганием, отрешенностью и отчужденностью; 3) помощь клиенту в «отделении» от травмы и воссоединении с семьей, друзьями, обществом. Программы психокоррекционной и психотерапевтической помощи в основном направлены на: коррекцию образа «Я»; достижение объективности собственной оценки; реабилитацию «Я» в собственных глазах и достижение уверенности в себе; коррекцию системы ценностей, потребностей и их иерархии; приведение притязаний в соответствие со своими психофизическими возможностями; 38 коррекцию отношения к другим; достижение способности к эмпатии и пониманию переживаемых другими эмоциональных состояний и их интересов; приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов; коррекцию неадекватного образа жизни и подавленности. 5.1. МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ 1 Поведенческая психотерапия заслуженно признается одной из самых эффективных и результативных форм психологической помощи в кризисных ситуациях. В настоящее время под поведенческой психотерапией понимается любая форма основанного на экспериментальных данных и контролируемого обучения новым, более эффективным и здоровым формам поведения, изменения (модификации) или устранения доставляющих страдания болезненных форм поведения. В этом процессе психолог, чтобы улучшить самочувствие клиента, влияет на его установки, ход мыслей и регуляцию поведения. Результатом такого вмешательства должно стать изменение баланса позитивных и негативных мыслей и чувств в сторону позитивных. Принципиальные отличия поведенческой психотерапии состоят в следующем: 1. Поведенческая психотерапия концентрируется в первую очередь на изменении поведения. Причем, в современной поведенческой психотерапии по «поведением» понимают не только внешние, явные его формы, но и всю гамму мыслительных (когнитивных) и эмоциональных процессов, участвующих в его регуляции. Именно нацеленность на изменения поведения путем сложной многоуровневой работы можно отнести к числу наиболее значимых «родовых черт» поведенческой психотерапии. 2. Контроль процесса и результатов. Психолог старается иметь дело только с четко фиксируемыми когнитивными, эмоциональными и поведенческими проявлениями и стремится получить очевидны и воспроизводимый результат. 3. Опора на экспериментальные данные и психологические теории. Психолог стремится использовать методы, прошедшие тщательную экспериментальную оценку и опирающиеся на ясные теоретические концепты. 4. Множественность отдельных техник и многообразие терапевтических подходов, объединенных одной целью и ориентированных на изменение или модификацию болезненного поведения. При осуществлении психотерапевтических мероприятий психотерапевт, исходя из картины поведенческих нарушений, каждый раз заново выбирает из многообразия методов наиболее подходящие. Речь идет, таким образом, о разных 1 Крукович Е.И., Ромек В.Г. Кризисное вмешательство. – Мн., 2003. 39 технологиях, объединенных общей терапевтической ориентацией и рассчитанных на мультимодальное воздействие, нежели о едином стандартизированном методе. Психолог, использующий поведенческую психотерапию, ориентируется на психологическую модель проблемного поведения. Психологическая модель проблемного поведения опирается на несколько базовых предположений: 1. Многие особенности поведения, которые раньше считались болезнями, рассматриваются в поведенческой психотерапии как «психологические трудности» или «жизненные проблемы». 2. Признается, что проблемное поведение в основном приобретается по тем же законам, что и нормальное. Принципы изменение здорового и болезненного поведения одинаковы, поэтому на болезненное поведение можно воздействовать методами научения. 3. Поведение человека в больше степени зависит от ситуативных переменных и поэтому должно рассматриваться во взаимосвязи с актуальной ситуацией и исходя из ее особенностей. Анализу событий в далеком прошлом, приведших к возникновению болезненного поведения, уделяется совсем не много внимания. 4. Для того чтобы изменить поведение, не обязательно понимать причины его возникновения и происхождение проблемы. Эти данные либо недоступны, либо требуется слишком много времени и усилий, чтобы их получить. Кроме того, мы еще очень мало знаем о причинно-следственных связях психических явлений. 5. Для терапии необходимо предварительно проанализировать проблему с учетом многих модальностей и затем выбрать методы, походящие для применения в условиях выявленных особенностей. 6. Способы и приемы терапии подбираются строго индивидуально, применительно к разным людям и их специфическим личностным проблемам. Кризисная ситуация как внутренний и внешний стимул. В кризисной помощи пострадавшим в результате травматических событий психолог может иметь дело часто не с внешними стимулами (хотя такой кризис связан именно с внешними событиями), а с внутренними – отражением внешний бед и катастроф. И здесь следует четко различать индуцированные событием изменения в поведении (например, нервный тик или заикание), для сохранения которых сам внешний стимул уже не имеет особого значения, и изменения в поведении и настроении под постоянным влиянием трансформированного внешнего стимула в форме навязчивых образов и мыслей. В первом случае цель состоит в устранении болезненных форм поведения. Во втором случае можно попытаться либо устранить внутренний стимул, либо научить пациента контролировать его, тем самым повлияв на снижение вероятности проявления болезненных реактивных форм поведения. 40 Методы поведенческой терапии последствий кризисных ситуаций. В зависимости от того, имеет ли психолог время для детального анализа ситуации или он вынужден оказывать экстренную психологическую помощь, различают краткосрочную и долгосрочную кризисную поведенческую терапии. Разница между этими двумя подходами достаточно условна, поскольку часто «беда не приходит одна» и приходится комбинировать эти два подхода. Экстренная психологическая помощь. При работе в чрезвычайных ситуациях часто используется так называемая «скорая психологическая помощь». Правила первой психологической помощи (Б. Гаш, Ф. Ласогга) 1 : Правило 1. В кризисной ситуации пострадавший всегда находится в состоянии психического возбуждения. Это нормально. Оптимальным считается средний уровень возбуждения. Сразу скажите пациенту, что вы ожидаете от терапии и как скоро можно ожидать успеха. Надежда на успех лучше, чем страх неуспеха. Правило 2. Не приступайте к действиям сразу. Осмотритесь и решите, какая помощь, кроме психологической, требуется; кто их пострадавших больше всего нуждается в помощи. Уделите этому секунд 30 при одном пострадавшем, около 5 минут при нескольких пострадавших. Правило 3. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет: что вы об этом позаботитесь. Правило 4. осторожно установите телесный контакт с пострадавшим. Возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне. Что и пострадавший. Не оборачивайтесь к пострадавшему спиной. Правило 5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. Расскажите, какие меры потребуются для оказания помощи в его случае. Правило 6. Профессиональная компетентность успокаивает. Расскажите о вашей квалификации и опыте. Правило 7. Дайте пострадавшему поверить в его собственную компетентность. Дайте ему поручение, с которым он справится. Используйте этот факт, чтобы убедить его в его собственных возможностях, чтобы у пострадавшего возникло чувство самоконтроля. Правило 8. Дайте пострадавшему выговориться. Слушайте его активно, будьте внимательны к его мыслям и чувствам. Пересказывайте позитивное. Правило 9. Скажите пострадавшему, что вы останетесь с ним. При расставании найдите себе заместителя и проинструктируйте его о том, что нужно делать. Правило 10. Привлекайте людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания помощи. Инструктируйте их и давайте простые 1 Lasogga F. Gasch B. Psychiche erste Hilfe bei Unfallen. Wien: Stumpf und Kossendey, 1997. 41 поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины. Правило 11. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания. Дайте любопытным конкретные задания. Методы долгосрочной поведенческой психотерапии. Очень условно можно разделить все методы поведенческой психотерапии кризисных состояний на приемы кратковременного облегчения и способы долговременного овладения кризисом (рис. 1). Рис. 1. Методы поведенческой психотерапии кризисных состояний К методам кратковременного облегчения переживания кризиса относятся следующие приемы поведенческой психотерапии: 1. Спонтанное расслабление. Пациенту предлагается каждый раз, когда встречаются объекты, которые напоминают ему о причиненном страдании, или же приходят мысли о травмирующем событии, несколько раз глубоко вздохнуть и расслабиться, встряхнуть опущенными руками, сделать круговые движения плечами, деть себе инструкцию на расслабление («я МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ кратковременное облегчение долговременные изменения спонтанное расслабление внутреннее отвлечение внешнее отвлечение позитивная самоинструкция отреагирование уменьшение дозы стресса систематическое расслабление систематическое решение проблем изменение установок беседа десенсибилизация мысленный стоп 42 совершенно спокоен, я расслаблен»). В результате должна уменьшиться доза стресса, провоцируемого болезненными внутренними и внешними стимулами. 2. Внутреннее отвлечение. Пациенту предлагается представить себе картину событий, вызывавших в прошлом позитивные чувства, или пофантазировать по поводу ожидаемых в будущем приятных вещей. Ожидается замещение этими мыслями или фантазиями мыслей и образов травмировавшего события. 3. Внешнее отвлечение. Вместе с пациентом выявляются занятия, которые обычно доставляют ему удовольствие. Дается задание заниматься как можно чаще этими приятными делами. Если уже давно планируется какое-либо приятное мероприятие, то этим рекомендуют заняться незамедлительно. В качестве внешнего отвлечения могут использоваться и не очень приятные, но полностью занимающие внимание дела (ремонт, механическая работа, помощь кому-либо в сложном деле и т.п.). 4. Интенсивная внешняя деятельность, особенно безусловно приятная клиенту, выступает в качестве замещения болезненного поведения. 5. Позитивная самоинструкция может быть использована, если кризисные события мешают пациенту выполнять его прямые обязанности, выступают внутренним барьером. Пациенту рекомендуют произносить про себя простые, направленные на успех инструкции: «Сейчас я сяду за компьютер и продолжу работу над статьей» и т.п. 6. Отреагирование. Ярость и злость, обида и негодование могут быть выражены с помощью физических упражнений, особенно из разряда восточных практик или боевых искусств. Как и в психодраме, пациенту можно помочь выплакаться, покричать, сказать громко, допуская любые выражения, о том, что он думает об обидчике. 7. Уменьшение дозы стресса. Если кризис был вызван каким-либо событием или учреждением, лицом или объектом и эти стимул постоянно попадаются пациенту на глаза, то степень страдания можно уменьшить, если придумать способ уменьшения количества или степени конфронтации с этими стимулами. Эти методы кратковременного облегчения имеет смысл дополнять методами долговременных изменений. 1. Систематическое расслабление. Отличается от спонтанного расслабления тем, что клиенту дают задание регулярно посещать занятия для тренировки релаксации. В целях систематического расслабления используется аутотренинг, мышечная релаксация по Джекобсону, йога, массаж и др. 2. Решение проблем. Многим пациентам дает чувство безопасности осуществление мероприятий по предотвращению критических событий в будущем (например, оборудование квартиры охранной сигнализацией или переезд из сейсмоопасного региона). 3. Изменение установок. Если центр тяжести проблем стоит в искаженном представлении о долге и чрезмерном чувстве вины, то имеет смысл 43 предпринят анализ установок и провести курс когнитивной терапии, например, рационально-эмоциональный тренинг (РЭТ) по А. Эллису 1 4. Беседа. Открытая беседа или коммуникация в поведенческой психотерапии считается наиболее цивилизованным способом решения проблем. Пациенту предлагается составить список лиц, с которыми он может обсудить свою беду. Не обязательно эти беседы должны быть приятными, но обязательно – честными и открытыми. Ожидается, что прямой разговор «снимет камень с души» и позволит проверить некоторые, возможно, ошибочные предположения. 5. Систематическая десенсибилизания по отношению к травмирующим стимулам заключается в предъявлении вызывающего неприятные эмоции стимула на фоне релаксации. При правильном применении метода достигается то, что стимулы, вызывавшие ранее негативные чувства, после тренинга автоматически вызывают релаксацию. 6. Мысленный стоп. Каждый раз, когда в голову клиента приходят тревожные мысли о пережитом, ему предлагается говорить себе «стоп» (или представлять соответствующий образ, например, знак «Проезд закрыт», шлагбаум и пр.), делать небольшую паузу и переходить к внешнему или внутреннему отвлечению. |