Хобл. тема 6 ХОБЛ. Методические рекомендации для студентов по проведению клинического практического занятия
 Скачать 183 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней Кафедра пропедевтики внутренних болезней МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов по проведению клинического практического занятия со студентами 3 курса специальности 31.05.02 педиатрия по учебной дисциплине пропедевтика внутренних болезней. Раздел 1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Тема №6 ХОБЛ. Острые и хронические бронхиты. Бронхиальная астма. Обсуждена на заседании кафедры «30» августа 2019 г. Протокол № 1 Ставрополь, 2019 Тема №6 ХОБЛ. Острые и хронические бронхиты. Бронхиальная астма. 1.Учебные и воспитательные цели: Общая цель. Подробный разбор острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, рака легкого (жалобы, история заболевания, физикальное обследование и лабораторно-инструментальное обследование больного). Выявление особенностей течения и данных объективного обследования у больных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, рака легкого. Обсуждение основных принципов лечения и наиболее часто встречающихся осложнений при этих заболеваниях. Теоретический разбор данной темы занятия подкрепляется самостоятельной курацией студентами больных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, рака легкого, с дальнейшей оценкой жалоб больного, общего осмотра, осмотра грудной клетки, перкуссии и аускультации легких, просмотром рентгеновских снимков органов грудной клетки, анализов крови и мокроты. Частные цели. Разбор этиологии и предрасполагающих факторов в развитии хронического бронхита и бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, рака легкого, всех синонимов, характерных для этих заболеваний с их патофизиологическим обоснованием. Закрепление у студентов знаний и практических навыков по системе органов дыхания. 2.ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: - ОПК- 4 – способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности; - ОПК – 6 - готовностью к ведению медицинской документации; - ОПК-9 – способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач; - ПК -5 – готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания; - ПК-6 – способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), X пересмотра. 3.Учебное время (в академических часах) – 3 часа. 4.Учебные вопросы занятия: 1..Острые и хронические бронхиты, особенностях их течения и возможных осложнений (при хроническом бронхите – эмфизема легких, бронхоэктазы и др.), формировании дыхательной недостаточности.наличие кашля, одышки, цианоза, формирование эмфизематозной грудной клетки. 2.Изменения характера перкуторного звука, характера дыхания, наличие патологического шума. 3.Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии 4.Спирометрия, спирография. 5.Материально-техническое обеспечение: 1. Методическое пособие кафедры. 2. Клиническая и лабораторная база – общетерапевтическое отделение II городской больницы, ревматологическое отделение II городской больницы клиническая лаборатория, кабинет функциональной диагностики. 3. Контингент тематических больных с патологией дыхательной системы. 4. Наборы тестов для контроля знаний студентов. 5. Наглядные пособия (информационные стенды, таблицы, схема истории болезни). 6. Технические средства обучения: стетоскопы, материалы для мультимедийной демонстрации. 6.Теоретическая часть. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. ХОБЛ - кумулятивное понятие, отражающее состояние с медленно и необратимо прогрессирующей обструкцией дыхательных путей, в основе которой лежит не только воспаление и склероз, свойственные для бронхита, но и деструкция ацинарной ткани с потерей эластических свойств легких, что характерно для эмфиземы. ХОБЛ является собирательным понятием и объединяет в себе такие заболевания как: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких и бронхиальную астму тяжелого течения. ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца. В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2001,2003), основанной на докладе рабочей группы Национального института сердца, легких и крови и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение ХОБЛ: «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов». С учетом современных представлений хроническая обструктивная болезнь легких трактуется как хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Основными факторами риска развития ХОБЛ являются: 1) курение (как активное, так и пассивное); 2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (S02, N02, черный дым и т.п.); 3) атмосферное и домашнее загрязнения воздуха (дым от приготовления пищи и органического топлива); 4) наследственная предрасположенность. К факторам риска относятся болезни органов дыхания в раннем возрасте, малый вес при рождении. Клиническая картина ХОБЛ: продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии — тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце. Патофизиологические механизмы: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. Основные признаки нарушения ФВД: изменение экспираторной части кривой «поток—объем»; снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 <80% от должной величины; снижение в динамике этих показателей; нарушение газообменной функции легких. Биомаркерами ХОБЛ служат нейтрофилы с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы; формируется дисбаланс в системах протеолиз — антипротеолиз и оксиданты — антиоксиданты, появляются металлопротеазы. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, а в последнее время описывается роль дефензинов. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD — Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ. Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ Хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Стадия I. Легкое течение ХОБЛ На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения — ОФВ, ФЖЕЛ <70%, ОФВ1^=80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты. Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% ОФВ, <80% от должных величин, ОФВ/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения. Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%^ ОФВ1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов. Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ»30% от должной или OФB<50% от должной при наличии дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаС02 более 6,0 кПа (45 мм рт. ст.) (на уровне моря). На этой стадии возможно развитие легочного сердца. Все значения ОФВ, в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. КЛЮЧЕВЫЕ СИМПТОМЫ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ХОБЛ Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель — один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак. Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний. Действие факторов риска в анамнезе: курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи. Клиническое обследование больного ХОБЛ. Осмотр: эмфизематозная грудная клетка. Пальпация: снижение эластичности грудной клетки, диффузное ослабление голосового дрожания. Перкуссия: коробочный перкуторный звук. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы. Признаки нарушения ФВД: - изменение экспираторной части кривой «поток—объем»; - снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%; - снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 <80% от должной величины; - снижение в динамике этих показателей; - нарушение газообменной функции легких. удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими — при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания. Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1<80%) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ(<70%). Рентгенография органов грудной клетки. Исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронический бронхит - по определению ВОЗ, состояние выражающееся в кашля на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев в течение 2 лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы, необходимо рассматривать как хронический бронхит. Хронический обструктивный бронхит - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА По функциональной характеристике: 1. необструктивный (простой) 2. обструктивный По характеру воспаления: 1. катаральный 2. гнойный По фазе заболевания: 1. обострение 2. ремиссия По тяжести течения: Легкое Средней тяжести Тяжелое Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, III степени) хроническое легочное сердце Легочная (л), дыхательная (д) и сердечная (с), (правожелудочковая) недостаточность (н). Этиология. Внешние факторы: - аэрополлютанты и неиндифферентная пыль - Табакокурение - Промышленные поллютанты и производственная пыль - инфекции ЛОР-органов, а также частые ОРВИ и острые бронхиты (аденовирус, РС-вирусы, вирус гриппа, микоплазмы). Внутренние факторы: - дефицит a-1-антитрипсина - высокий уровень IgE - бронхиальная гиперреактивность - семейный характер заболевания - генетическая предрасположенность Патогенез: 1. Нарушения в системе мукоцилиарного клиренса: а) увеличение образования бронхиального секрета; б) изменение вязкостных свойств бронхиального секрета 2. Нарушение функции мерцательного эпителия 3. Дистрофия и разрушение реснитчатых клеток 4. Нарушение функций мукоцилиарного клиренса: секреторной, очистительной, защитной. 5. Потеря способности слизистой препятствовать адгезии микроорганизмов, которые внедряются в более глубокие слои и поддерживают воспалительный процесс. 6. Выделение большого количества свободных радикалов, что ведет к нарушениям системы протеазы-антипротеазы и дальнейшему повреждению легочной ткани с развитием эмфиземы и перибронхиального фиброза, вызывающих развитие необратимой бронхиальной обструкции и переходу хронического бронхита в ХОБЛ . Клиническая картина. Клинические проявления хронического бронхита во многом зависят от стадии заболевания (обострение или ремиссия), его формы (обструктивный или необструктивный), наличия осложнений (в частности, эмфиземы легких). Основным симптомом хронического бронхита является кашель. B начале заболевания он возникает обычно по утрам, после пробуждения, особенно часто при умывании, и сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, уменьшается, a иногда и полностью прекращается в сухие и теплые дни. Общее самочувствие больных при этом обычно страдает мало, кашель для них (особенно для курящих пациентов) становится как бы «привычным», в связи c чем такие больные к врачу часто не обращаются. При прогрессировании заболевания кашель усиливается, становится надсадным, приступообразным, малопродуктивным. Мокрота, слизистая в начале заболевания, постепенно становится слизисто-гнойной и гнойной. Появляются общее недомогание, легкая утомляемость, потливость по ночам (симптом «мокрой подушки»). По мере прогрессирования эмфиземы легких присоединяется одышка, вначале при значительной, а затем и при небольшой физической нагрузке. У больных вазомоторным ринитом и риносинуситом и с аллергией могут возникать приступы экспираторной одышки, соответствующие проявлениям бронхоспастического синдрома и свидетельствующие о развитии обструктивной формы хронического бронхита. При неосложненном течении хронического бронхита с помощью перкуссии и пальпации обычно не удается выявить каких-либо изменений. При аускулътации определяют жесткое дыхание, сухие хрипы различного тембра, а при наличии мокроты — незвучные влажные хрипы. При развитии эмфиземы легких у больных отмечаются бочкообразная грудная клетка и ослабление голосового дрожания. Перкуторно выявляют коробочный звук, опущение нижних краев легких и уменьшение их подвижности. Аускулыпативно определяют ослабленное (как бы «ватное») дыхание. При хроническом обструктивном бронхите обращает на себя внимание наличие большого количества сухих свистящих хрипов, особенно отчетливо выслушиваемых в фазу выдоха при форсированном дыхании. В случае неосложненного течения хронического бронхита изменения в клинических анализах крови обычно отсутствуют. При обострении хронического бронхита (особенно с гнойной мокротой) отмечаются умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. При рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных хроническим бронхитом изменения также выявляются в основном лишь в случае присоединения эмфиземы легких. У таких пациентов обнаруживаются увеличение воздушности легочных полей, усиление легочного рисунка и его деформация. При подозрении на бронхоэктазы проводят бронхографию, позволяющую выявить различной величины и формы расширения бронхов. В ряде случаев по показаниям применяют бронхоскопическое исследование, которое дает возможность уточнить характер изменений слизистой оболочки бронхов, а также взять биопсию из различных участков, что бывает важным, например, при проведении дифференциальной диагностики между хроническим бронхитом и опухолью легких. Для выявления бронхообструктивного синдрома проводят исследование функции внешнего дыхания. |