Хобл. тема 6 ХОБЛ. Методические рекомендации для студентов по проведению клинического практического занятия
 Скачать 183 Kb.
|
|
Течение и осложнения. Хронический бронхит характеризуется длительным, волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Многое при этом зависит и от отношения больного к своему заболеванию. Хорошо известно, что кашель курящего пациента, продолжавшийся многие годы, может полностью исчезнуть при прекращении курения. В других случаях наблюдается, напротив, прогрессирующее течение заболевания. Постепенно у больных присоединяются и нарастают явления эмфиземы легких, легочной гипертензии и легочно-сердечной недостаточности. На фоне хронического бронхита нередко возникают повторные острые пневмонии, у некоторых больных формируется бронхоэктатическая болезнь. Больные хроническим обструктивным бронхитом подвергаются повышенному риску развития у них бронхиальной астмы. Принципы терапии. Терапия хронического бронхита должна строиться в зависимости от формы, тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента (сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). В связи с отсутствием этиотропной терапии, принципы лечения, в первую очередь строятся по патогенетическому признаку: разрешение мукоцилиарного дисбаланса, разрешение обструкции, борьба с неспецифическим и микробным воспалением, иммуномодулирующая терапия, коррекция дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Профилактика. Первичная профилактика включает здоровый образ жизни, улучшение условий окружающей среды и работы. Вторичная профилактика предполагает подавление активности воспаления бронхов, снижение скорости уменьшения жизненной емкости легких. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ассоциирующееся с гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (GINA, 2010). 2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов: повторяющихся эпизодов удушья, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, сопровождающихся свистящими хрипами, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой — либо спонтанно, либо под влиянием лечения. 3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм: острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц; подострая — вследствие отека слизистой дыхательных путей; обтурационная — вследствие образования слизистых пробок; склеротическая — склероз стенок бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания (ремоделирование стенок бронха). Атопия, генетическая предрасположенность к продукции избыточного количества иммуноглобулинов класса Е (IgE) как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды. Триггеры: - Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы. - Средовые аллергены: пыльца растения. - Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ... - Курение табака. - Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид. - Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты. Клиника. Эпизоды одышки, кашля, свистящего дыхания, чувство стеснения в груди. Провокация аллергенами, триггерными факторами. Эффект бета2-агонистов, теофиллина. Свистящие хрипы аускультативно. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA, 2010) По этиологии: Атопическая Эндогенная Профессиональная Аспириновая смешанная. По уровню контроля: Контролируемая частично контролируемая неконтролируемая. Обострение: Легкое средней тяжести тяжелоe. Критерии контроля астмы (GINA, 2010)
*-от должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном), КС-кортикостероиды. КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения — Симптомы астмы реже 1 раза в неделю. — Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. — Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже. — Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. — ОФВ} или ПСВ более 80% от должного и суточные колебания ОФВ, или ПСВ менее 20%. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения — Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. — Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. — Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. — ОФВ1 или ПСВ более 80% от должного; колебания ОФВ1 или ПСВ 20—30% от должного. Бронхиальная астма средней тяжести — Ежедневные симптомы. — Обострения нарушают активность и сон. — Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. — Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия. — ОФB1 или ПСВ 60-80% от должного; колебания ОФB1 или ПСВ более 30%. Бронхиальная астма тяжелого течения — Постоянные симптомы в течение дня. — Частые обострения. — Частые ночные симптомы. — Физическая активность ограничена проявлениями астмы. — ОФВ, или ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Критерии тяжести обострения (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2010)
Принципы лечения. Поддерживающее лечение Устранение аллергенов, триггеров. Регулярные физические нагрузки. Противовоспалительные препараты: кортикостероиды ингаляционные (ИКС) или пероральные, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст), иммуномодуляторы (анти-IgE, омализумаб). Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол, формотерол). Ступенчатая поддерживающая терапия (GINA, 2010) 1 ступень Бета2-агонисты по необходимости. 2 ступень ИКС низкие дозы (будесонид 200-400 мкг) или модификаторы лейкотриенов. 3 ступень ИКС низкие дозы + пролонгированные бета2-агонист (или пролонгированные холинолитики) или ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400-1600 мкг) или ИКС низкие дозы + модификаторы лейкотриенов или ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин. 4 ступень ИКС средние/высокие дозы + пролонгированные бета2-агонисты +/- модификаторы лейкотриенов, +/- пролонгированный теофиллин. 5 ступень Пероральные КС. Анти IgE. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным. Классификация бронхоэктатической болезни. По этиопатогенетическим признакам: 1. Первичная (генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева). 2. Вторичная (следствие инфекционно-воспалительных процессов в бронхах). По клинике: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая, или выраженная. 3. Тяжелая. 4. Осложненная (диффузный обструктивный бронхит, амилоидоз, эмпиема, абсцесс). По характеру изменений в бронхах бронхоэктазы: 1. Цилиндрические. 2. Мешотчатые. 3. Веретенообразные. 4. Смешанные. По распространенности: 1. Односторонние. 2. Двусторонние (по возможности следует указывать изменения по сегментам). Фаза болезни: 1. Фаза ремиссии. 2. Фаза обострения. Легкая форма бронхоэктатической болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными. Для выраженной формы бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена. Осложненная форма бронхоэктатической болезни характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением. Причины и механизм развития бронхоэктатической болезни: Причиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов. Хроническое воспаление бронхиального дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи. Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке. Симптомы бронхоэктатической болезни. Основным проявлением бронхоэктатической болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением. Хроническое гнойное воспаление бронхиального дерева вызывает интоксикацию и истощение организма. У пациентов с бронхоэктатической болезнью развивается анемия, похудание, общая слабость, бледность кожных покровов, наблюдается отставание физического и полового развития детей. Дыхательная недостаточность при бронхоэктатической болезни проявляется цианозом, одышкой, утолщением концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стеклышек», деформацией грудной клетки. Частота и длительность обострений бронхоэктатической болезни зависят от клинической формы заболевания. Обострения протекают в виде бронхолегочной инфекции с повышением температуры тела, увеличением количества отделяемой мокроты. Даже вне обострения бронхоэктатической болезни сохраняется продуктивный влажный кашель с мокротой. Диагностика бронхоэктатической болезни. При физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы. На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии. Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. С помощью введенного в бронхиальное дерево мягкого катетера происходит заполнение бронхов контрастным веществом с последующим рентгенологическим контролем и серией снимков. При бронхографии выявляется деформация, сближение бронхов, их цилиндрические, мешотчатые или веретенообразные расширения, отсутствие контрастирования ветвей бронхов, расположенных дистальнее бронхоэктазов. |