Методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Редактор Петухов В. И. Компьютерная верстка Мотоусова Л. В. Подписано в печать г. Формат бумаги 64х8416 Бумага типографская 2. Ризография
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Грыжи Задачи 34-49 34. В приемный покой доставлен пациент 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Пациент, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние пациента ухудшилось, и он решил обратиться к врачу. Предложена госпитализация. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа произвольно вправилась. Пациент почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь с явлениями перитонита. В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть соответственно тактика врача? 35. Пациент 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля 19 кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено. Какими будут ваши дальнейшие действия? 36. Пациент 65 лет оперирован по поводу ущемленной пахово- мошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена резекция кишечника. Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? На каком расстоянии от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлении? 37. У пациента 36 лет вами сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции пациент повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника. Какая была допущена вами ошибка, приведшая к возникновению перитонита? 38. Пациент 52 лет с ущемленной паховой грыжей. Жалуется на сильные боли в месте ущемления, вздутие живота, задержку стула и газов. С момента ущемления прошло 16 часов. В приемном отделении больницы во время гигиенической ванны грыжа вправилась, отошли газы. После этого пациент осмотрен. Состояние удовлетворительное, 20 пульс 84 в мин, живот умеренно вздут, перистальтика выслушивается, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Учитывая значительный срок, наличие в момент поступления пациента в больницу явлений частичной кишечной непроходимости, пациенту сделана лапаротомия, однако во время операции, кроме некоторого вздутия тонкого кишечника, патологии нет. Правильно ли была избрана тактика? 39. У пациента 30 лет, поступившего через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло самопроизвольное вправление ее. Общее состояние пациента оставалось удовлетворительным, никаких признаков перитонита не наблюдалось. Учитывая сравнительно небольшой срок с момента ущемления, молодой возраст, настойчивую просьбу пациента об операции (грыжа у него в последнее время часто ущемляется), хирург через час с момента поступления пациента выполнил ему операцию грыжесечения. При этом не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день температура 38,0, вздутие живота и боли, что расценено как послеоперационный парез. К концу дня – клиника перитонита. Причина перитонита? Тактическая ошибка? 40. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо в медиальном направлении (как и положено). После этого началось сильное артериальное кровотечение. 21 Что является источником кровотечения? Какие меры и в какой последовательности следует предпринять для остановки кровотечения? 41. Пациентка 46 лет в течение 3-х лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений не причиняла. В последние 3 дня у пациентки в области выпячивания появилась краснота, отечность и резкая болезненность при прикосновении. Поднялась температура до 38. Язык чист, влажен. Пальпация живота безболезненная. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз, тактика? 42. Вы оперируете в плановом порядке пациента 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке содержимым оказалась петля тонкой кики и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными спайками к слепой кишке. Будете ли вы одновременно с грыжесечением производить аппендкэтомию? 43. У пациента 16 лет во время операции по удалению левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка. К какому типу относится такая грыжа? В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного пациента? 44. Пациент 71 года в течение последних 3-х лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, позывы на мочеиспускание стали частыми. Год назад пациент заметил в обеих паховых областях круглой формы выпячивание 22 размером 5х5 см, исчезающее в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см. Ваш диагноз и тактика лечения? 45. На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено. Какая ваша тактика в отношении пациента? 46. Пациента 60 лет оперируют по поводу рецидивирующей пахово-мошоночной грыжи в четвертый раз. При ревизии обнаружено, что апоневроз наружной косой мышцы живота истончен, разволокнен и не дает возможности надежного укрепления стенок пахового канала. Каким образом вы укрепите его стенки, чтобы избежать очередного рецидива? 47. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений? 48. У ребенка 3 месяцев, страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание размером 1,5х1,5 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном 23 положении при спокойном состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его 1 см. Ваш диагноз и тактика лечения? 49. Пациент 70 лет оперирован по поводу большой ущемленной пахово-мошоночной грыжи справа. Грыжевой мешок интимно спаян с оболочками, выделение его было весьма травматичным, выделен только у шейки. После рассечения ущемляющего кольца кишечник оказался жизнеспособным и был вправлен в брюшную полость. В грыжевом мешке оказалось яичко. Шейка грыжевого мешка ушита внутренним кисетным швом. Мешок пересечен до семенного канатика. Вначале послеоперационный период протекал гладко, с 4-го дня половина мошонки начала увеличиваться, а на 8-й день четко определялось болезненное образование значительных размеров. Правое яичко не пальпируется. Какое осложнение развилось? Тактика? Заболевания желчных путей Задачи 50-73 50. У пациента 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, симптом Ортнера. Желчный пузырь не пальпируется. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, 24 инфузионная терапия) в течение трех суток не дают каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз колеблется от 9,7•10 ⁹/л до 8,8•10 ⁹/л Ваш диагноз и тактика лечения? 51. У пациентки 48 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определяется болезненность и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга (+). Лейкоцитоз 12•10 ⁹/л После назначения спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3- х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитоз 6•10 ⁹/л Ваш диагноз и тактика? 52. У пациентки 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев пациентка продолжала отмечать тупые боли в правом подреберье, которые беспокоят постоянно. При пальпации там же определяется значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Температура нормальная, лейкоцитоз 5,6•10 ⁹/л Диагноз, дополнительные обследования и тактика лечения? 53. Пациентка 60 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2А степени. 25 Приступы холецистита бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Неделю назад начался очередной приступ с желтухой. Общий билирубин крови 108 мкмоль/л. Несмотря на энергичное консервативное лечение желтуха нарастает. Диагноз, дополнительные обследования и тактика лечения? 54. Пациент поступил по экстренным показаниям в связи с очередным приступом острого холецистита. Желтухи в анамнезе не было. Во время операции после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше он не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает. Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию? 55. Пациентку 38 лет третий раз за последние 2 года доставляют с клиникой острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Общий билирубин крови 120 мкмоль/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу вторых суток решено пациентку оперировать. Какая операция в данном случае будет выполнена? Дополнительная интраоперационная диагностика? 56. Худощавую молодую женщину оперируют по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми болевыми 26 приступами. Операция протекает гладко. Желчный пузырь, наполненный камнями, удален от шейки. Общий желчный проток не расширен, желтухи в анамнезе не было, пальпаторно камни в протоке не определяются, рентгеноконтрастная холедохография сделана не была. Операционная рана зашита наглухо. На следующий день у пациентки отмечались сильные боли в правом подреберье, на 3-й день обнаружена желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Желтуха нарастала. Механический характер ее не вызывал сомнений, на 5 день в брюшной полости появился экссудат. Какое развилось осложнение, тактика? 57. Пациентка, тучная женщина 78 лет, поступила на 3-й день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст пациентки, а главное – наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность и ожирение, операцию раньше пациентке не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова тактика хирурга? 58. У пациентки 56 лет во время плановой операции по поводу хронического холецистита было обнаружено, что желчный пузырь содержит камни. Общий желчный проток не расширен, камней в нем нет. Однако в области дна желчного пузыря уплотнение, подозрительное на злокачественную опухоль. Метастазы не обнаружены. Срочная патогистология – аденокарцинома. Что следует предпринять? 27 59. Пациент 64 лет с механической желтухой и подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выявилось, что у пациента рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае? 60. Пациент 65 лет оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей механической желтухи. При ревизии обнаружен рак пузырного протока с переходом на печеночный проток и общий желчный проток. Желчный пузырь небольшого размера, деформирован, в просвете его находятся камни. Печеночный проток непроходим до места слияния правого и левого протоков. В печени метастазы. Тактика? 61. Вы оперируете пациентку с острым флегмонозным, калькулезным холециститом. После холецистэктомии вы произвели холангиографию на операционном столе и убедились, что в желчных протоках камней нет. Во время операции обратили внимание, что значительно увеличена поджелудочная железа и, вскрыв сальниковую сумку, увидели, что поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек жирового некроза. В брюшной полости имеется небольшое количество жидкости геморрагического характера. Как вы расценили эти изменения? Что следует предпринять? 28 62. Пациент 46 лет лечится амбулаторно. 3 недели назад оперирован по поводу грыжи белой линии живота. Пациента давно следовало бы выписать на работу, но он продолжает жаловаться на боли в эпигастральной области, почти такие, какие у него были до операции. У него нет аппетита, нарастает слабость, похудел. Курс лечения по поводу инфильтрации послеоперационного рубца, боли не снял. Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять? 63. Пациент 48 лет оперирован 1,5 месяца назад по поводу острого флегмонозного холецистита. Произведена холецистэктомия. В желчном пузыре было большое количество холестериновых камней. В общем желчном протоке камней не выявлено (ощупывание и зондирование). Брюшная полость зашита с подведением тампона и дренажа, которые удалены на 7-9 день после операции. Состояние пациента было хорошее, однако на 15-й день открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздражения брюшины не было. В сутки отделялось до 800 мл желчи. Со временем появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Общий билирубин крови 18,4 мкмоль/л мг%, реакция на стеркобилин в кале (-). Что послужило причиной образования свища? Ваша тактика? 64. Пациентке 72 лет произведена операция холецистэктомиии по поводу острого флегмонозного холецистита. Состояние после операции стало быстро улучшаться, и через 5-7 дней она чувствовала себя удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие дренажной трубки и истечение желчи. 29 Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки? Как удаляется трубка? Требует ли имеющийся наружный желчный свищ специального закрытия? 65. Пациентка 56 лет, тучная женщина, оперирована на 3 день от начала заболевания по поводу острого холецистита, нарастающей механической желтухи. Желчный пузырь флегмонозно изменен, деформирован спайками, нафарширован камнями. Произведена холецистэктомия. Общий желчный проток растянут до 4 см в диаметре. При зондировании его определяется камень в области фатерова сосочка. Камень вколочен. Камень удалить через рану холедоха не удалось. В виду тяжелого состояния пациентки и значительных технических трудностей от операции трансдуоденальной холедохотомии решено отказаться. Что следует предпринять? 66. Во время операции по поводу хронического калькулезного холецистита у пациентки 43 лет после удаления желчного пузыря было обнаружено значительное расширение общего желчного протока. При рентгеноконтрастном исследовании общего желчного протока вблизи сфинктера Одди обнаружен значительных размеров дефект наполнения – камень. Контрастное вещество из общего желчного протока свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Общее состояние пациентки удовлетворительное, желтухи у нее никогда не было. Как должен поступить хирург? 67. Пациентка 55 лет срочно оперирована через 7 суток от начала заболевания по поводу тяжело протекающего острого холецистита. Во время операции обнаружено, что желчный пузырь перфорирован. 30 Выраженный разлитой желчный перитонит. Удалить желчный пузырь не представляется возможным из-за технических трудностей и крайне тяжелого состояния пациентки. Наложить надежную холецистостому тоже невозможно, т.к. стенка пузыря в области шейки некротизирована. В чем будет заключаться оперативная помощь в данном случае? 68. У пациентки 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и холециститом, а также тяжелым диабетом, появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, температура 38. Боли держатся уже 3 суток. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Остальные отделы живота безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга локализован в правом подреберье. Пульс 96 в мин. Лейкоцитоз 9,9•10 ⁹/л Глюкоза крови 12,2 ммоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения? 69. Пациентка 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как вы закончите операцию? 70. Пациентка 34 лет, эмоционально-лабильная, в течение 3 лет страдает периодически появляющимися приступами сильных болей в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку, «капризным» аппетитом, поносами, сменяющимися запорами. Температура тела не повышена. Продолжительность приступов от 1 до 5 31 часов. Желтушности кожи и склер никогда не было. При пальпации области правого подреберья напряжения мышц нет, определяется небольшая болезненность в точке желчного пузыря. При пальпации брюшной аорты и толстой кишки – неприятные ощущения. Лейкоцитоз 4,6•10 ⁹/л . При УЗ исследовании камни не обнаружены, пузырь несколько растянут, после приема желтков медленно сокращается. Диагноз и тактика лечения? 71. Пациентка 45 лет оперирована по поводу острого холецистита. Проведена холецистэктомия. Удаление пузыря протекало с большими техническими трудностями. В области шейки пузыря была значительная инфильтрация тканей. Пузырный проток короткий, но его удалось перевязать двумя лигатурами. Однако хорошо перитонизировать ложе пузыря и культю его не удалось. Как вы завершите операцию? 72. У пациентки 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно- измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до 3 см. При холедохотомии удалены два камня 1х1 см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества камней и песка. Как вы завершите операцию? 73. Оперируя пациента по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, вы обнаружили, что общий желчный проток значительно увеличен в диаметре. Камни в нем не прощупываются. Пузырь удалили. С помощью зондирования общего желчного протока и холангиографии выявить камни не удалось, однако в просвете его много |