Методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Редактор Петухов В. И. Компьютерная верстка Мотоусова Л. В. Подписано в печать г. Формат бумаги 64х8416 Бумага типографская 2. Ризография
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Рак желудка Задачи 118-134 118. У пациента, страдающего фиброзно-кистозным туберкулезом легких, диагностирован рак антрального отдела желудка. Какова ваша тактика в отношении лечения пациента? 119. Во время операции у пациента с раком желудка обнаружена опухоль на границе антрального отдела и привратника диаметром до 3 см. она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы. Какая операция должна быть выполнена? 49 120. Во время операции у пациента с раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела желудка, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Ваша тактика? 121. Во время операции пациента с раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль тела желудка размером 3х4 см, не прорастающая серозную оболочку. Имеются метастазы в лимфатических узлах большого сальника. Какого объема операция должна быть выполнена? 122. У пациента с раком желудка во время операции обнаружена экзофитно растущая опухоль передней стенки желудка диаметром 3 см, переходящая на пищевод. Прорастания опухоли в соседние ткани нет, видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена? 123. Пациент 43 лет болен 3 месяца. Появилась дисфагия, которая постепенно нарастает. Отмечает значительную потерю в весе, слабость, недомогание. При обследовании диагностирован рак кардиального отдела желудка. Признаков метастазирования не выявлено. Какую операцию необходимо выполнить? Какой изберете доступ? Каковы преимущества избранного доступа? 124. У пациента 48 лет с диагнозом «рак желудка» во время лапаротомии обнаружена опухоль, прорастающая все слои стенки желудка и распространяющаяся до кардии. В большом сальнике по всей большой кривизне определяются плотные лимфоузлы. На соседние 50 органы опухоль не распространена, отдаленные метастазы не обнаружены. Какой объем операции необходимо выполнить? 125. Пациент 58 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено что опухоль размером 12х10 см прорастает в поджелудочную железу. Имеется большой количество метастатических лимфатических узлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Радикальную операцию осуществить невозможно. Как вы закончите операцию? 126. Во время операции у пациента с кровоточащей опухолью желудка были обнаружены многочисленные метастазы в печень, однако сама опухоль не выходит за пределы желудка. Что следует предпринять? 127. Пациенту 50 лет. Почувствовал себя больным 1-1,5 месяца назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне пациента вперед. При обследовании пациента диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. Метастазов не выявлено. Отмечается одутловатость лица, значительное набухание шейных вен, которое резко усиливается в наклонном положении. Как называют совокупность выявленных у пациента симптомов? Что в данном случае служит их причиной? Какое можно провести дополнительное исследование, чтобы подтвердить ваше предположение? 51 128. У пациентки 58 лет 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглатывать глоток воды. Пациентка резко истощена. При обследовании диагностирован рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Над левой ключицей пальпируется плотный конгломерат лимфатических узлов. Какова ваша тактика в лечении пациентки? Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае? 129. Пациент 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца резко похудел и ослаб. Утром у него появилось головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул – кал дегтеобразный. Доставлен в хирургическое отделение. Чем вызвано подобное состояние пациента? Как уточнить дтагноз? Что следует предпринять? 130. При обследовании пациента с кровоточащей опухолью желудка было установлено, что в левой надключичной области имеется плотный неподвижный лимфатический узел – «вирховская железа». Несмотря на проведение всех консервативных мероприятий, кровотечение продолжается. Ваша тактика? 131. У пациента 56 лет во время операции по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи переднего края печени размером 5х5 см. Сама опухоль в желудке – 7 см. желудок подвижен. Других метастазов не выявлено. 52 Как вы закончите операцию? 132. Во время лапаротомии, выполняемой у пациента крепкого телосложения в возрасте 50 лет с диагнозом «рак выходного отдела желудка», обнаружено прорастание опухоли в правую долю печени на глубину 2-3 см на протяжении 5 см. Обнаружены увеличенные лимфатические узлы в большом и малом сальнике. Ваша тактика? 133. Во время операции пациента 40 лет с диагнозом «рак тела желудка» обнаружено, что опухоль исходит из задней стенки желудка и прорастает в поджелудочную железу на ограниченном участке, в месте перехода хвоста железы в тело. Отдаленных метастаз нет. Общее состояние пациента удовлетворительное. Оперирует хирург первой категории. Дальнейшая тактика хирурга? 134. У пациента 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10 день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительных размеров выпячивание, соответствующее длине всей операционной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу видна перистальтика кишечника. Пальпаторно определяется диастаз мышц. Какое наступило осложнение? Как его можно было предупредить? Что и когда следует предпринять, чтобы его устранить? Заболевания печени 53 Задачи 135-141 135. Пациент 40 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абсцесса и абсцесса малого таза) вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, повышение температуры вечерами до 38,5, появившуюся и постоянно нарастающую желтуху. Пульс 110-120 в мин. Язык влажный. Верхнюю половину живота щадит при дыхании. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, резко болезненная при пальпации. Лейкоцитоз 18•10 ⁹/л При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы ограничен в подвижности. В правом плевральном синусе небольшой выпот. Ваш диагноз? Чем его можно подтвердить? Тактика лечения? 136. У пациента 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились нарастающие, довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура и стала носить интермиттирующий характер. Появились изнуряющие ознобы. Пациент стал прогрессивно терять в весе. При обследовании определяется болезненная значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в норме. Лейкоцитоз 17•10 ⁹/л Ваш диагноз, методы дополнительного обследования и тактика лечения? 54 137. Пациент 41 лет, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. В анамнезе год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, он закругленный, безболезненный. Температура нормальная. При рентгенологическом исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы. О каком заболевании следует думать? Какие дополнительные исследования могут помочь в постановке диагноза? Как определить, откуда исходит выявленное при рентгенологическом обследовании образование? Как лечить пациента? 138. У пациентки 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк печени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности ее. В чем будет заключаться оперативное пособие при размерах пузыря 8х8 см? доступ и характер вмешательства? 139. Пациент 44 лет поступил в стационар по экстренным показаниям. Заболел внезапно. Появилась обильная повторная кровавая рвота. Пациент резко ослаб. Много лет злоупотреблял алкоголем. Обращает на себя внимание плотная селезенка. Печень не пальпируется. Что, по вашему мнению, может служить источником кровотечения? Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 140. Пациент 42 лет поступил в стационар по экстренным показаниям. Кровавая рвота возникла внезапно. Пациент отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе 55 болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Вами поставлен диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В чем будет заключаться неотложная помощь пациенту? Как следует обследовать пациента в дальнейшем, после окончания кровотечения? 141. У пациентки 58 лет диагностирована опухоль печени. Поражение выявляется как будто бы только в левой ее доле. Общее состояние пациентки вполне удовлетворительное и позволяет ей предложить радикальную операцию. Предварительно необходимо выяснить, не является ли эта опухоль метастатической. Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в печень? Какие дополнительные исследования необходимо произвести пациентке для решения этого вопроса? Заболевания легких Задачи 142-157 142. У пациента 34 лет на второй день после верхнедолевой лобэктомии, выполненной по поводу хронического абсцесса верхней доли правого легкого, состояние резко ухудшилось. Усилились боли в груди, появилась тахикардия – 132 в мин, одышка. Температура 37. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, дыхательные шумы не выслушиваются. Перкуторный звук укорочен, затемнение всей правой половины грудной клетки. Средостение смещено вправо, диафрагма приподнята. 56 Какое осложнение, причина его развития, как лечить? 143. Пациент 36 лет оперирован 2 недели назад по поводу хронического абсцесса верхней доли правого легкого. Послеоперационный период протекал гладко, однак4о рентгенологически в парамедиастинальном кармане оставался небольшой уровень жидкости. На третьей неделе повысилась температура до 38,5 вечером, появился сильный кашель, особенно в положении на левом боку. Затем с кашлем стала отделяться зловонная мокрота. Какое осложнение возникло, как его следовало бы предупредить, методы лечения в настоящее время? 144. Пациентка 24 лет оперирована по поводу бронхоэктатической болезни, удалена левая нижняя доля левого легкого и язычковые сегменты. Через 3 часа после операции состояние пациентки тяжелое. Жалуется на чувство давления в боку, сердцебиение, одышку. Дыхание резко ослаблено. При рентгенологическом исследовании в левой плевральной полости обнаружена жидкость. Легкое коллабировано. Средостение смещено вправо. Какое осложнение, его причина? Какая последовательность ваших действий? 145. Пациент 53 лет оперирован по поводу рака нижней доли правого легкого. Во время торакотомии выявлено, что опухоль размером 10х10 см захватывает промежуточный бронх и распространяется по задней стенке главного бронха до бифуркации трахеи. Большое 57 количество плотных лимфатических узлов, расположенных паратрахеально. Как закончите операцию, дальнейшее лечение? 146. Пациент 50 лет оперирован по поводу множественных хронических абсцессов верхней доли правого легкого. Произведена пневмонэктомия. Вскоре после операции появилась тахикардия – 140. Пульс малого наполнения. АД 50/20 мм рт.ст. Тупость в отлогих местах грудной клетки справа. Какое осложнение, чем подтвердить меры лечения? 147. Пациент 42 лет 1,5 месяца лечится в терапевтическом стационаре по поводу острого абсцесса верхней доли левого легкого. Консервативное лечение не помогает. Высоко лихорадит, выделяет большое количество зловонной мокроты. Из методов лечения применялись только антибиотики в/мышечно, витамины, глюкоза, инфузионная терапия. Какие ошибки допущены в лечении пациента? Что делать дальше? 148. У пациента 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39, появились боли в правой половине грудной клетки, кашель, температура. Затем через 8 дней стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота. Температура снизилась. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Какое заболевание, предложите методы уточнения диагноза? 149. Пациент 14 лет аспирировал семечко подсолнуха 2 месяца назад. Через 3 дня семечко было удалено через бронхоскоп, но у 58 пациента остался кашель, стала появляться гнойная мокрота, повышение температуры до 37,5-38. При осмотре обнаружено отставание левой половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание в нижних отделах легкого сзади. Рентгенологически - левое легочное поле сужено, диафрагма приподнята, срединная тень смещена влево. Какой диагноз, как его подтвердить, как лечить пациента? 150. Пациент 49 лет, болен 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости. Тактика лечения пациента? 151. Пациенту 42 лет была произведена пневмонэктомия по поводу множественных хронических абсцессов правого легкого. Операция осложнилась развитием эмпиемы плевры. Лечение на протяжении 8 месяцев плевральными пункциями, дренированием ее не ликвидировали процесс. Состояние удовлетворительное, признаков амилоидоза нет. Как лечить дальше пациента? 152. Пациентка 21 год отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное, бледна. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением нижней доли правого легкого. Отмечается пастозность лица и голеней. Какие осложнения опасны, какие диагностические методы, их подтверждающие? Лечение пациентки в дальнейшем? 59 153. У пациента 48 лет после перенесенного гриппа вот уже в течение 3 недель держится субфебрильная температура, сухой кашель, слабость, одышка. Слева в верхнем отделе легкого ослабленное дыхание. СОЭ 45 мм/ч. В скудной мокроте слизистого характера много эритроцитов. В верхней доле правого легкого определяется неравномерное затемнение без четких границ, на боковом снимке – ателектаз III сегмента. При бронхографии было выявлено значительное сужение верхнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха переднего сегмента. Ваш диагноз и тактика лечения? 154. У пациента 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом. Состояние пациента удовлетворительное, данных за метастазы нет. План дообследования, объем операции? 155. У пациента 30 лет при профилактическом осмотре в верхней доли правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень размером 6 см в диаметре с четкими границами. Дифференциальный диагноз, лечение? 156. Пациент 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку, небольшое количество мокроты, иногда с прожилками крови. Болен 2 месяца. Нарастает упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. При рентгенологическом исследовании – интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доли правого легкого. 60 О каком заболевании следует думать? План обследования? Лечение? 157. У пациента 53 лет на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования диагностирован периферический рак нижней доли левого легкого. План обследования, лечение? Перитонит Задачи 158-161 158. Вас вызвали в инфекционное отделение к пациентке с брюшным тифом, у которой на 14 день заболевания внезапно возникли боли в животе. При пальпации живот умеренно болезненный, больше в правой подвздошной области, напряжен. Печеночная тупость сохранена, перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Температура 38,9. Пульс – 104 в мин. Количество лейкоцитов в периферической крови 2,8•10 ⁹/л Что произошло с пациенткой? Показана ли ей операция? 159. Пациент 29 лет доставлен на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, с трудом вступает в контакт. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39, 2. Пульс 132 в мин, слабого наполнения. АД 80/40. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык обложен коричневым налетом, сухой. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга (-), печеночная тупость отсутствует. В 61 свободной брюшной полости определяется жидкость. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал. Диагноз, тактика лечения? 160. Пациент 14 лет поступил в клинику с жалобами на внезапно появившиеся боли в животе схваткообразного характера, рвоту. Температура 37,5. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации выражена разлитая болезненность, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Язык суховат. Пульс - 84 в мин. При ректальном исследовании – следы крови на перчатке. Появилось подозрение на инвагинацию, однако при ирригоскопии никаких данных о наличии инвагината не получено. Пациент взят на операцию с диагнозом инвагинации кишечника. На операционном столе выявлен еще один симптом – мелкие петехиальные симметричные высыпания в области коленных суставов и на разгибательных поверхностях голеней. Какое заболевание? Чем можно подтвердить диагноз? Тактика? 161. Девушка 19 лет обратилась с жалобами на боли в животе неопределенного характера, похудание, диспептические явления, субфебрильную температуру в течение полугода. В анамнезе – туберкулез легких. Истощена, вялая, тургор снижен. Живот втянут, мягкий, при пальпации – разлитая болезненность. Симптом Щеткина- Блюмберга (-). Температура 37,5. Пульс – 76 в мин. Какой диагноз, как лечить? |