Методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Редактор Петухов В. И. Компьютерная верстка Мотоусова Л. В. Подписано в печать г. Формат бумаги 64х8416 Бумага типографская 2. Ризография
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
В.И. Петухов СБОРНИК КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И САМОКОНТРОЛЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Витебск 2021 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА ХИРУРГИИ ФПК и ПК В.И. Петухов СБОРНИК КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И САМОКОНТРОЛЯ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Витебск, 2021 УДК 616-089:378.147.88 (076.1) ББК 54.56я73 П 31 Рецензент: доктор медицинских наук, профессор Т.С.Дивакова. Петухов В.И. П 31 Сборник клинических задач по хирургии для самоподготовки и самоконтроля врачей-интернов : метод. реком. для врачей интернов и руководителей интернов / В.И. Петухов. – Витебск, 2021. – 76 с. Утверждено и рекомендовано к печати Научно-методическим Советом ВГМУ ( Протокол № 10 от 16.12.2020г.) ISBN 978-985-580-051-5 ISBN 978-985-580-051-5 © Петухов В.И., 2021 © УО «Витебский государственный медицинский университет», 2021 Учебное издание Петухов Владимир Иванович СБОРНИК клинических задач по хирургии для самоподготовки и самоконтроля врачей-интернов методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Редактор Петухов В.И. Компьютерная верстка Мотоусова Л.В. Подписано в печать _______ г. Формат бумаги 64х84/16 Бумага типографская №2. Ризография. Усл. печ. л.___ Уч.-изд. л.___ Тираж___ экз. Заказ ___ Издатель и полиграфическое исполнение УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» ЛИ № 02330/0549444 от 14.12.2020 Пр-т Фрунзе, 27, 210009, г.Витебск. 3 ВВЕДЕНИЕ Данный сборник предназначен для подготовки врачей интернов по специальности «Хирургия». Включенные в сборник задачи не создавались как классическое теоретическое дополнение к экзаменационному билету. Это краткие выписки из реальных историй болезни, которые собирались на протяжении многих лет. Сборник состоит из разделов, озаглавленных «Аппендицит», «Грыжи», «Заболевания желчных путей» и т.д., но названия эти условны. В каждой из представленных задач рассматривается ситуация, возможно связанная с патологией, вынесенной в название раздела, однако в процессе разбора и дифференциальной диагностики, диагноз может оказаться другим. Вопросы поставлены таким образом, что работа над задачей требует размышления, обращения к литературным источникам. На некоторые из этих вопросов, ответы можно найти в интернете. Но, как правило, каждая задача требует ответа на ряд вопросов, при этом предполагается, что и ответ должен быть развернутым, оформленным как обсуждение. Более того, ряд задач не имеет очевидных и однозначных ответов, что требует от пользователя размышлений, и часто помощи более опытного коллеги (консилиума). Данные задачи предназначены для самоподготовки и самоконтроля врачей интернов и являются методическим пособием как для самих врачей-интернов, так и для их руководителей. Мы считаем, что они должны использоваться для индивидуального и группового разбора совместно с руководителями интернов, которые выступают в качестве консультантов. В то же время консультант, должен стимулировать интерна к тому, чтобы тот сам поискал ответы на вопросы в доступных ему ресурсах, а затем представил своё решение для обсуждения и оценки. Молодой хирург должен помнить, что он не 4 первый, кто ступил на этот путь и принятие решений должно основываться не на его представлениях, как делать правильно, а на опыте его предшественников. Порой этот опыт трансформируется просто в каноны, которые надо знать и, порой, исполнять не задумываясь, для того, чтобы решение оказалось либо единственно верным, либо максимально приближенных к таковому. Закончить это введение хотелось бы мыслями, которые родились в самой глубине практической хирургии и очень важны для начинающего хирурга. Их часто повторял мой отец, Иван Антонович Петухов, отдавший служению хирургии 57 лет: • Незнание и неумение не грех, грех – нежелание узнавать и учиться. • Чтобы знать и уметь – больше спрашивай, слушай, смотри и читай. • Не будь излишне самоуверен! Помни, что в медицине даже большой опыт бывает сомнителен, а «очевидные» диагнозы – ошибочными. • Если сомневаешься – госпитализировать или не госпитализировать – значит надо госпитализировать. • Если сомневаешься – оперировать или не оперировать – значит надо оперировать. • В больнице пациент может погибнуть от чего угодно, кроме продолжающегося кровотечения. • Если во время операции ты не уверен, что можешь сделать все, сделай так, чтобы пациент остался жив. 5 Аппендицит Задачи 1-34 1. Пациент 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся неделю назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократная рвота, температура 37,6. Затем боли локализовались в правой подвздошной области и значительно стихли, но не исчезли совсем. Стул был нормальный. Язык влажный, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Симптомы Ситковского и Ровзинга (+), симптом Щеткина-Блюмберга (-). Никаких образований в брюшной полости не отмечается. Лейкоцитоз 8•10 ⁹/л . Анализ мочи без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения? 2. Пациент 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и в правой поясничной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,8, пульс – 92 в мин. Обращает внимание вынужденное положение пациента на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро пациент начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при сильной и глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга (-). Определяется болезненность при пальпации петитова треугольника и резко + симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга (+), Ситковского (-). Дизурических расстройств нет. Моча в норме. Лейкоцитоз 14,3•10 ⁹/л 6 Какие могут быть заболевания? Дифференциальный диагноз и тактика? 3. У пациентки с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого (-). Лейкоцитоз 16•10 ⁹/л В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Диагноз и тактика лечения? 4. У пациентки с 20-недельной нормально протекающей беременностью появились постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, иногда тошнота. Стул и мочеиспускание в норме. Температура нормальная, язык чист, влажен. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Симптом Ситковского (+). Пациентка отмечает, что и до беременности в течение 2 лет у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со стороны половых органов. Диагноз и тактика лечения? 5. У ребенка 5 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области. Боли довольно сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура всегда нормальная. Стул и мочеиспускание не нарушены. Язык чист, влажен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется небольшая 7 болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 5,6•10⁹ /л. Эозинофилов 6%. Какие заболевания здесь нужно дифференцировать? Какие дополнительные исследования следует провести? 6. У пациента 45 лет, страдающего сочетанным митральным пороком сердца с выраженным нарушением кровообращения, находящегося в состоянии тяжелой декомпенсации, 2 часа назад появились боли в правой подвздошной области, поднялась температура до 37,8, была однократная рвота. Год и два года назад у него были подобные приступы болей, которые самостоятельно быстро прошли. При осмотре: язык влажный, пульс 90 в мин., мерцательная аритмия, дефицит 40 ударов. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. Край печени пальпируется на 8 см ниже подреберья, слегка болезнен. В правой подвздошной области болезненность и небольшая ригидность мышц. Лейкоцитоз 9,2•10 ⁹/л . В моче изменений нет. Ваш диагноз и тактика лечения? 7. У пациента 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6, была однократная рвота. Раньше подобных болей пациент не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина- Блюмберга справа резко (+). Ровзинга, Ситковского (+). Симптом Пастернацкого (-). В моче изменений нет. Лейкоцитоз 16•10 ⁹/л Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимы для дифференциального диагноза? 8 8. Пациент 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Пациент беспокоен, мечется, принимает колено-локтевое положение. Температура 37,5. Пульс 100 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании. Симптом Щеткина-Блюмберга (-). Симптом Пастернацкого справа резко (+). Лейкоцитоз 9,9•10 ⁹/л В моче: следы белка, уд. вес 1018, свежих эритроцитов 8-10 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения, клеток плоского эпителия большое количество. Диагноз и тактика лечения? 9. Пациентка 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли постепенно нарастали. Поднялась температура до 38,0. Пульс 92 в мин. Стул был накануне, нормальный. Мочеиспускание не нарушено. В анамнезе подобных болей не было. Язык сухой, обложен белым налетом. Иктеричности нет. При дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации определяется болезненность, напряжение мышц в правой подвздошной области и в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга резко (+). Френикус-симптом и симптом Грекова-Ортнера (-). Лейкоцитоз 9,4•10 ⁹/л Ваш диагноз и тактика лечения? 9 10. У пациентки 30 лет внезапно появились боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 в мин. Температура нормальная. Язык чист, влажный. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо (+). Лейкоцитоз 9,6•10 ⁹/л О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза? Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз? 11. Девушка 18 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2 часа назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Пациентка отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад в срок. При осмотре отмечена бледность кожных покровов. Температура нормальная. Пульс 100 в мин. Язык чист, влажный. Живот мягкий, в правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи в норме. Лейкоцитоз 7,2•10 ⁹/л . Эритроциты 3,1 •10¹²/л. Hb - 108 г/л. Ваш диагноз и тактика лечения? 12. Пациент 40 лет в течение нескольких дней чувствует общее недомогание, вялость, слабость, отсутствие аппетита, отмечает головные боли, задержку стула. Сутки назад появились незначительные боли в правой подвздошной области, температура повысилась до 38. При поступлении пациент апатичен, сонлив. Губы сухие. Язык покрыт малиновым налетом. Температура 38,5, пульс 88 в мин. Живот вздут, 10 при пальпации определяется умеренная болезненность в правой подвздошной области. Селезенка несколько увеличена, болезненна. Симптом Ровзинга (+), признаков раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 4,2•10 ⁹/л Какое заболевание можно заподозрить? Что следует предпринять для уточнения диагноза? 13. У пациента 32 лет во время операции по поводу острого аппендицита никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника. Какое заболевание у пациента? Существуют ли отличительные признаки этого заболевания? Как следует поступить во время операции? 14. Пациент 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у пациента острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние пациента вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить пациента? 15. У пациентки 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Пациентку 11 решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение пациентки? 16. У пациентки с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре язык влажный, пульс 92 в мин, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено. Какое осложнение наступило у пациентки? Что следует предпринять для лечения? Если пациентку следует оперировать, то какой доступ будет рациональным? 17. У пациента с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании. Определяется разлитой симптом Щеткина- Блюмберга. Лейкоцитоз 10,3•10 ⁹/л Какое осложнение наступило? Что следует предпринять? 12 18. Пациент 36 лет поступил через 4 часа после начала заболевания. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Пациент смог вызвать врача только через 3 часа. В момент осмотра общее состояние пациента удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,8. Лейкоцитоз 8,5•10 ⁹/л . Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острый аппендицит, и пациент взят на операцию. Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять? 19. У пациента 18 лет появились острые боли в правой подвздошной области, температура повысилась до 38, была рвота. Боли периодически усиливались. Пульс 96 в мин, язык суховат, живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, там же определяется защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Ровзинга (+), Ситковского (-). Лейкоцитоз 8,8•10 ⁹/л С диагнозом острый аппендицит пациент взят на операционный стол. По вскрытии брюшной полости обнаружены значительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки. Она багрового цвета, покрыта фибринозными наложениями. Стенка кишки утолщена, отечна. На брыжейке – участки субсерозных кровоизлияний, 13 определяются увеличенные лимфоузлы. Червеобразный отросток утолщен и гиперемирован. Какое заболевание у пациента? Что следует произвести во время операции? Какое лечение рекомендуется после операции? 20. Вы оперируете женщину 62 лет с подозрением на острый аппендицит. По вскрытии брюшной полости обнаруживается опухолевидное образование слепой кишки размером 10х12 см, бугристое, плотное. Слепая кишка не ограничена в подвижности, но просвет ее значительно сужен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Червеобразный отросток не изменен. Каковы ваши действия? 21. У пациента 18 лет 8 часов назад появились боли в правой подвздошной области, умеренной силы, которые постепенно нарастали. Температура 37,8. Была однократная рвота. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено. Язык суховат. Живот принимает участие в акте дыхания. В правой подвздошной области резкая болезненность и напряжение мышц. Там же определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз 9,2•10 ⁹/л . С диагнозом острого аппендицита пациент взят на операцию. При ревизии червеобразный отросток и слепая кишка оказались неизмененными. В брюшной полости мутный выпот. О каком заболевании следует в таком случае помнить в первую очередь? Что следует сделать, чтобы его распознать во время вмешательства? 14 22. У пациента с типичной картиной острого аппендицита во время операции под местной анестезией разрезом Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея) найти отросток не удалось. Что следует предпринять в данном случае? 23. Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован в спайках. Верхушка его обращена в малый таз и фиксирована. Вывести отросток и слепую кишку в рану не удается. С трудом удалось вывести в рану лишь часть слепой кишки с основанием отростка. Какой прием оперативной техники можно применить (его название и сущность)? 24. Пациент оперирован по поводу острого аппендицита на 3 день от начала заболевания. По ходу операции обнаружен флегмонозно измененный отросток и ограниченный серозный перитонит. Основание отростка инфильтрировано. При погружении культи в кисетный шов были значительные трудности. Культя дополнительно прикрыта серо- серозными швами и сальником. Как следует закончить операцию? Какой еще существует способ оперирования при инфильтрированном и фиксированном отростке? 25. Во время операции у пациента с острым флегмонозным аппендицитом вследствие имевшихся технических трудностей аппендэктомия производилась ретроградно. Червеобразный отросток при выделении разорвался, и конец его остался в брюшной полости. Что необходимо предпринять в этом случае хирургу и в какой последовательности? 15 26. У пациента в конце операции, произведенной по поводу острого аппендицита, при контроле тщательности гемостаза было обнаружено умеренное кровотечение. Повторный, самый тщательный осмотр культи брыжейки, слепой кишки и близлежащих органов не привели к обнаружению источников кровотечения. Что следует предпринять в создавшейся ситуации? 27. Пациент 50 лет с чрезмерно развитой подкожно жировой клетчаткой оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция из-за технических трудностей протекала довольно длительно время. Следует ли в этом случае тампонировать рану, каким образом и на какой срок? Какие существуют способы профилактики нагноения операционной раны? 28. У пациента 22 лет, оперированного 16 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Пульс 110 в мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте пациента на бок. Лейкоцитоз 8,2•10 ⁹/л Какое осложнение вы заподозрили у пациента? Чем подтвердите ваше предположение? Что следует предпринять? 29. У пациента, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны пациент не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в мин. Живот 16 принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 10,8•10 ⁹/л . В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации т рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какая тактика в лечении подобного осложнения? 30. У пациента, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Температура 38, 7. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из подреберья на 6 см. симптом Грекова- Ортнера (+). В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитоз 11,5•10 ⁹/л О каком осложнении вы подумали? Какое исследование может уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого пациента? 31. Через неделю, после того как пациенту была произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита, накануне дня выписки пациент пожаловался на боли в животе. Температура повысилась до 38, пульс 96 в мин. Язык суховат, живот мягкий, при пальпации слева от пупка резко болезненный, там же определяется резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание в норме. Клинико-рентгенологическое исследование 17 грудной клетки не выявило патологии. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Не выявлено патологии и при пальцевом исследовании прямой кишки. Какое осложнение можно заподозрить у пациента? Какие дополнительные исследования можно предпринять? Какова тактика лечения? 32. На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у пациента 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39,6. Появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие два дня потрясающие ознобы продолжались, температура приняла гектический характер, появилась желтушность склер. Лейкоцитоз 20•10 ⁹/л , СОЭ 43 мм/час, резкий сдвиг формулы белой крови влево. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полости не обнаружено. Симптом Крюкова (-). Какое осложнение появилось у пациента? Что следует предпринять? 33. Пациент 42 лет оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита месяц назад. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, которая медленно заживала. Общее состояние пациента улучшилось, температура нормализовалась. Утром у пациента внезапно появились боли внизу живота и в левом бедре. Поднялась температура до 39,6, появился потрясающий озноб. К вечеру у пациента стал заметен и быстро нарастал отек всей 18 левой нижней конечности. Кожа приобрела розовато-синюшный оттенок. Пульсация артерий конечности определяется отчетливо. Пальпация бедра болезненна, движения в конечности затруднены из-за болей. Живот оставался мягким. Симптомов раздражения брюшины не было. Определялась локальная болезненность в подвздошной области слева. Какое наступило осложнение? В чем должно заключаться лечение пациента? |