Методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Редактор Петухов В. И. Компьютерная верстка Мотоусова Л. В. Подписано в печать г. Формат бумаги 64х8416 Бумага типографская 2. Ризография
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Непроходимость кишечника Задачи 162 62 162. Из психиатрической больницы доставлен пациент, который сегодня сообщил врачу, что он два дня назад проглотил булавку. Пациент никаких жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. При рентгенологическом исследовании большая английская булавка обнаружена в тонком кишечнике, она находится в положении. Что следует предпринять? 163. Пациент 15 лет пришел в приемное отделение с жалобами на частую обильную рвоту, вздутие и боли в животе, жажду. Заболел 2 дня назад после обильной еды. Подобные приступы у него появились за последние 4 года трижды, все они были связаны с перееданием и проходили после промывания желудка. Общее состояние удовлетворительное. Бледен. Температура нормальная. Пульс – 84 в мин. Живот ассиметричен: резко вздут в верхней половине, в то время как подвздошные ямки свободны. При пальпации живота определяется тугоэластическое напряжение в эпигастральной области, пальпация безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет, слышен «шум плеска». Через зонд, введенный в желудок, выделяется большое количество желудочного содержимого, окрашенного желчью. Какое заболевание у пациента? Какова должна быть тактика врача? 164. Пациент 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшиеся остро 3 часа назад. Стула нет. Газы не отходят. Пациент бледен, беспокоен, все время стремится изменить положение. Язык обложен, влажный. Пульс 63 100 в мин. Температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота, приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование. Поставлен диагноз «илеоцекальная инвагинация». Введение спазмолитических средств с последующими сифонными клизмами эффекта не дало. Пациенту произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование диаметром около 5 см – плотной консистенции с неровной поверхностью. Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и не связано с ее стенкой. Какими могут быть причины кишечной непроходимости у пациента? Что нужно сделать? 165. В срочном порядке оперирована пациентка 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние пациентки средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размерами 10х8 см, подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник переполнен кишечным содержимым и газами. Какое оперативное пособие показано в данном случае? 166. Пациента 55 лет оперируют в экстренном порядке по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки, вызвавшей картину острой кишечной непроходимости 6-часовой давности. После вскрытия брюшной полости обнаружено, что опухоль не прорастает в соседние 64 органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами. Общее состояние пациента удовлетворительное. Какую операцию следует выполнить? 167. Пациент 60 лет поступил в стационар по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки. Общее состояние пациента средней тяжести. По ходу операции выяснилось, что приводящая кишки забита каловыми массами. Метастазов нет. Опухоль подвижна, намечается участок истончения стенки с возможной перфорацией в ближайшее время. Ваша тактика? 168. Пациент 68 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки, вызывающей частичную кишечную непроходимость. При ревизии выявлено, что опухоль размерами 15х10 см, плотная, неподвижная, прорастает париетальную брюшину. Отмечается много метастазов в лимфатические узлы брыжейки и сальника. Как вы закончите операцию? 169. У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа ребенок побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками. Приехавший врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре никакой патологии у него не обнаружил и уехал. Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа, появившегося еще через полчаса и столь же кратковременного, ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. 65 Температура оставалась нормальной, пульс – 100 в мин. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не определяется, отчетливо видна кровь. Лейкоцитоз 12•10 ⁹/л Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре пациента? Ваш предположительный диагноз? Какое уточняющее диагноз исследование следует предпринять? Лечение? 170. Пациент 40 лет поступил в хирургическое отделение через 4 часа от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, появившиеся вскоре после тяжелой физической работы, рвоту, вздутие живота, неотхождение газов. Общее состояние пациента средней тяжести, он беспокоен, мечется, пульс – 92 в мин, температура нормальная. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста. Сифонная клизма: введение небольшой порции жидкости вызвало появление стула цвета «мясных помоев». Заподозрена илеоцекальная инвагинация. Операция – лапаротомия правосторонним параректальным доступом по Ленандеру. Инвагинация не выявлена. Рана зашита, переход на средне-срединный разрез. Установлено, что в отверстии диафрагмы ущемлена часть поперечной ободочной кишки. Отверстие в диафрагме было расширено. Ущемленная петля кишки извлечена в брюшную полость, она оказалась жизнеспособной. Отверстие в диафрагме ушито. Какие ошибки привели хирурга к неправильному диагнозу? Правильная тактика операции? 66 171. Пациент 17 лет во время тяжелого физического напряжения почувствовал резкую боль внизу живота, через 10-15 минут боль значительно уменьшилась. Через 4 часа боль снова усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды рвота. Пациент положил на живот грелку, которая несколько уменьшила боли. Вскоре у него обильно отошли газы, боли прошли. Ночь провел спокойно, а утром снова появились сильные схваткообразные боли в животе, метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота. При поступлении через сутки общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 76 в мин. Язык влажный. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Диагноз дежурного врача: острая кишечная непроходимость. Сифонная клизма, обильно отошли газы и был стул. Живот опал, перистальтика стала нормальной, боли прекратились. Пациент отпущен домой, а на следующий день доставлен в больницу с явлениями перитонита. В чем состояла ошибка врача? 172. Пациент 43 лет проснулся ночью от сильнейших болей в эпигастральной области, чувства переполнения желудка. Жалуется на жажду, но пить не может, так как выпитую жидкость тут же срыгивает. Накануне вечером много ел и пил. Известно, что у пациента имеется релаксация левого купола диафрагмы. Пациент бледен, испуган, мечется, временами принимает коленно-локтевое положение, громко стонет. Температура нормальная. Артериальное давление снижено пульс 120 в мин. Обращает на себя внимание резкое вздутие эпигастральной области, здесь же определяется ригидность брюшной стенки и отчетливо 67 слышен «шум плеска», перистальтические шумы не выслушиваются. На остальном протяжении живот остается мягким, безболезненным, симптомов раздражения брюшины нет. Каков предположительный диагноз? С помощью каких исследований его можно подтвердить? Как лечить пациента? 173. Пациент 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние пациента средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная. Пульс 112 в мин. Язык влажный, живот вздут больше в верхней половине, мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не прослушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка вздута. Ваш диагноз и тактика лечения? 174. Пациент 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота, схваткообразного характера, отдающие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Пациент страдает запорами, отмечает, что состояние, напоминающее настоящее, было несколько раз и разрешалось дома после очистительной клизмы. Общее состояние пациента удовлетворительное, температура нормальная, пульс 72 в мин., язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» - резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, 68 безболезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму – жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно. Диагноз? Какая операция и в какие сроки должна быть произведена? 175. Пациент 32 лет поступил с жалобами на боли в животе, однократную рвоту в начале заболевания. Осмотрен через 3 часа от начала заболевания. Общее состояние пациента удовлетворительное, язык суховат. Пульс 92 в мин. Температура нормальная. Живот вздут в области пупка, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образование. Положительный симптом Валя. Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При ректальном исследовании – положительный симптом Обуховской больницы. Газы не отходят, был скудный стул. Дежурный врач поставил диагноз острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад пациент оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюшную полость по старому операционном рубцу в подвздошной области. Однако сращений в подвздошной области не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил. Какие ошибки допущены врачом? Как следует продолжить операцию? 176. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от 69 жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после заболевания был госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние пациента тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в 1 мин., АД 90/60 мм рт.ст. Температура нормальная. Пациент беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Живот мягкий, ассиметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотноэластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Симптом Щеткина- Блюмберга (-). Определяется «шум плеска». Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста. Ваш диагноз и действия? 177. Пациент 56 лет, находящийся в отделении терапевтической клиники по поводу тяжелой формы н/долевой крупозной пневмонии слева, со 2-го дня заболевания стал жаловаться на распирающие тупые боли в животе, которые постепенно нарастали. Вздулся живот. Появилась задержка стула, перестали отходить газы, появилась рвота, не вызывавшая облегчения. Температура в это время была 38, а пульс 120 в мин. Живот вздут, но мягкий, слегка болезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии высокий тимпанит. Свободная жидкость в животе не определяется. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, в прямой кишке небольшое количество каловых масс. При рентгенологическом исследовании определяется большое количество газа в желудке, тонкой и толстой кишке. Жидкости в 70 кишечнике немного. Диафрагма стоит высоко, подвижность ее ограничена. Ваш диагноз и тактика лечения? 178. Пациентка 65 лет, гипертоник с мерцательной аритмией, поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие жестокие боли в животе, постоянного характера без четкой локализации. Пациентка громко стонет, мечется, принимает коленно- локтевое положение. Отмечается многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносившая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое. Лицо бледное, покрыто холодным потом, пульс 112, аритмичный, АД 160/90, температура тела 36,4. Язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, боли при пальпации не усиливаются; при перкуссии – участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука. Перистальтические шумы не выслушиваются, хотя пациентка утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание кишечника. При ректальном исследовании патологии не найдено. Лейкоциты в периферической крови 2,1•10 ⁹/л , эритроциты 5· 10¹²/л. Диагноз, тактика? 179. Пациент 29 лет поступил с диагнозом выпадения прямой кишки. Выпадение произошло 2 часа назад во время акта дефекации. В последние 2 дня у пациента появились схваткообразные боли в животе и ложные позывы на стул. При осмотре пациента хирург обнаружил, что из заднего прохода действительно выпадает около 15 см кишки, вывернутой слизистой оболочкой наружу. Однако анамнез заболевания 71 и тщательное исследование места выпадения заставили хирурга изменить первоначальный диагноз и тактику лечения пациента. Какой диагноз и на основании каких данных был поставлен? Какое дополнительное обследование надо предпринять? 180. У мальчика 12 лет поставлен диагноз илео-цекальной инвагинации. С момента начала заболевания прошло 10 часов. Общее состояние пациента удовлетворительное. Какова должна быть лечебная тактика? 181. Пациентку 46 лет 4-й раз оперируют по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, которой она страдает в течение 6 лет. В свободную брюшную полость удалось войти с большими трудностями из-за распространенного спаечного процесса. После разделения большого числа спаек было обнаружено, что значительная часть тонкой кишки и сальника спаяны в плотный конгломерат. Известно также, что во время одной из предыдущих операций пациентке был наложен тонкокишечный обходной анастомоз. Состояние пациентки перед операцией было средней тяжести. Что должен сделать хирург во время операции? 182. Пациентку 39 лет, страдающую в течение 4 лет приступами спаечной непроходимости, оперируют по поводу острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной полости. Какие мероприятия следует выполнить для предупреждения образования новых спаек? 72 183. Пациентке 28 лет была произведена сложная гинекологическая операция 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все они сравнительно легко купировались после консервативных мероприятий. На этот раз приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее предыдущих. Общее состояние пациентки тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Пациентка беспокойна, меняет положение. Пульс 100 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки. Почему клиническая картина непроходимости на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться? 184. Оперируют пациента 60 лет с узлообразованием тонкой кишки через 4 часа от момента заболевания. Каков порядок ваших действий (варианты)? 185. Пациентка 46 лет, на 4-е сутки после операции резекции 2/3 желудка по Бильрот-1 предъявила жалобы на усиление болей в животе, чувство метеоризма, задержку газов. Была однократная рвота. Температура поднялась до 38,5. Пульс 108. Язык суховат, живот резко и равномерно вздут, умеренно болезненен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. В брюшной полости определяется жидкость. Печеночная тупость не определяется. Перистальтика отсутствует. Лейкоцитоз 11,3•10 ⁹/л Что произошло с пациенткой? Ваша тактика? 73 186. Пациентка 26 лет спустя 5 суток после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита пожаловалась на боли внизу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У пациентки появилось вздутие живота, а затем прекратилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота, общее состояние пациентки ухудшилось, она стала вялой, адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не прослушиваются. Пульс 112. Температура нормальная. Лейкоцитоз 8,6•10 ⁹/л . При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. Попытки разрешить парез энергичным применением средств, стимулирующих кишечник, к успеху не привели. Состояние пациентки продолжает ухудшаться. Какое осложнение возникло у пациентки? Что следует предпринять? 187. Пациент 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на нарастающую слабость, раздражительность, плохой аппетит, тошноту, головокружение. Накануне внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного характера, отмечает задержку стула и газов. Пациент бледен, беспокоен, кричит, меняет положение. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 68. АД 170/90. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, при пальпации мягкий, слегка 74 болезненный в нижних отделах. Гемоглобин 90 г/л., Эр. 2,2•10¹²/л., ретикулоцитов 25%. Какое заболевание можно заподозрить у пациента? Какие дополнительные данные необходимы для диагноза? Как лечить пациента? 188. Пациентка 65 лет взята на операционный стол с предположительным диагнозом эмболии брыжеечной артерии через 3 часа от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости диагноз подтвердился. Каковы тактические варианты? 189. Пациентка 26 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, отсутствие стула, неотхождение газов, рвоту. Пациентка кричит, требует, чтобы сделали операцию. По рассказам пациентки, несколько лет назад она попала в автомобильную катастрофу и у нее были разорваны желудок, толстая и тонкая кишка, повреждены печень и селезенка. После этого у нее периодически развивается спаечная непроходимость, по поводу которой ее трижды оперировали. Общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 80. На животе по средней линии виден большой послеоперационный рубец. При пальпации живот болезненный во всех отделах, напряжен, резко выражен симптом Щеткина- Блюмберга. Перистальтика нормальная, язык чистый, влажный. При обследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Лейкоцитоз 4,8•10 ⁹/л Соседи пациентки по палате сообщили, что когда врач уходит из палаты, пациентка успокаивается, перестает кричать. 75 Что с пациенткой? Как подлежит поступать врачу? 190. Пациент 16 лет оперирован ночью по поводу острого аппендицита. К утру стал крайне беспокоен, мечется от боли. Боль носит постоянный характер, дыхание частое, поверхностное, грудного типа. Язык сухой. Пульс 120, легко сжимаем. Живот напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время пациент говорит, что вскоре после операции в животе появилось сильное урчание и трижды был жидкий стул. Температура 39. Симптом Щеткина-Блюмберга разлитой, резко выражен. Печеночная тупость определяется, жидкости в свободной брюшной полости нет. Оперирующий хирург сообщил, что во время операции обращала на себя необычная отечность и гиперемия брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита. Что происходит с пациентом, какова должна быть тактика? 191. Пациентка 56 лет поступила в стационар с картиной хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура 38,1, пульс 92. Живот болезнен только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное напряжение и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Пациентка получила консервативное лечение. Внезапно состояние пациентки резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, пациентка побледнела, появились одышка и рвота. Ваши действия. 76 Учебное издание Петухов Владимир Иванович Сборник клинических задач по хирургии для самоподготовки и самоконтроля врачей-интернов. Сборник задач Редактор Петухов В.И. Технический редактор Компьютерная верстка Мотоусова Л.В. Подписано в печать ______2020 г. Формат бумаги 64х84/16 Бумага типографская №2. Ризография. Усл. печ. л.___ Уч.-изд. л.___ Тираж___ экз. Заказ ___ Издатель и полиграфическое исполнение УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» ЛИ № 02330/0549444 от 8.04.09 Пр-т Фрунзе, 27, 210602, г.Витебск. |