Методические рекомендации для врачей интернов и руководителей интернов Редактор Петухов В. И. Компьютерная верстка Мотоусова Л. В. Подписано в печать г. Формат бумаги 64х8416 Бумага типографская 2. Ризография
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Заболевания поджелудочной железы Задачи 74-85 74. Пациента 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко пальпируемого, сферической формы образования в глубине эпигастральной области размером 15х20 см. Образование слегка пульсирует, шум над ним не выслушивается. Окружность живота постепенно увеличивается. В анамнезе пациента была тяжелая тупая травма живота, однако дело обошлось без оперативного вмешательства. Общее состояние пациента не страдает. Диспептических расстройств, расстройства стула и мочеиспускания не имеется. α-амилаза мочи 56 г/(л.ч.). В общем клиническом анализе крови и биохимическом анализе патологии нет. При рентгенологическом исследовании – смещение желудка кпереди за счет образования, располагающегося позади него. Дифференциальный диагноз? Дальнейшие исследования? 75. Пациентка 52 лет жалуется на периодически появляющиеся в течение года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры до 39- 39,5, проливными потами. За последний месяц такие боли участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Перемежающаяся желтуха. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Живот обычной формы, 33 мягкий. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитоз 9,2•10 ⁹/л , СОЭ 60 мм/час. Рентгенологическое обследование ЖКТ, УЗИ желчного пузыря – без особенностей. Диагноз, дальнейшее обследование, тактика лечения? 76. Пациентка 54 лет жалуется на периодические боли в эпигастральной области, особенно после приема жирной или острой пищи. Боли постоянные, ноющие, иррадиирующие в позвоночник, иногда приобретают характер острых, опоясывающих; часто беспокоит чувство дискомфорта в желудке, тошнота. Отмечает отсутствие аппетита, метеоризм, часто поносы. За последние 2 года значительно потеряла в весе. Желтухи не было. Анализ крови – норма. α-амилаза мочи 36 г/(л.ч.). При УЗ исследовании определяется умеренное увеличение головки поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз, дальнейшее обследование и тактика? 77. Пациент 45 лет жалуется на интенсивные режущие боли в эпигастральной области, появившиеся и нарастающие постепенно в течение 6 месяцев. Боли не снимаются на спазмолитическими, ни обезболивающими средствами; иррадиируют в позвоночник, нередко носят опоясывающий характер. Аппетит не потерян, но есть пациент боится из-за усиления болей. Очень ослаб. Потеря в весе 10 кг. Периодически у пациента стал наблюдаться подъем температуры до 38- 39. Болен 2 года, неоднократно обследовался в терапевтических и хирургических стационарах. Патологии не находили. Лейкоцитоз 9,6•10 ⁹/л СОЭ – 22 мм/час. Пациента подозревали в агравации и наркомании. Диагноз и тактика лечения? 34 78. Пациент 44 лет в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области и появившейся в течение последних 3 месяцев желтухой. Оперирован с подозрением на опухоль головки поджелудочной железы. Во время операции визуально и пальпаторно невозможно дифференцировать опухоль и псевдотуморозный панкреатит. Региональные и парааортальные лимфоузлы не увеличены. Какие приемы необходимо применить для интраоперационной диагностики в таких случаях? В чем будет заключаться операция? 79. Пациент 48 лет поступил в отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и в левое подреберье. Боли усиливаются при приеме жирной пищи. Отмечается слабость, за 2 месяца потерял 4 кг веса. У пациента часто повторяются поносы, обильный зловонный стул. Болен в течение 4 лет. Злоупотреблял алкоголем. 4 месяца назад у пациента появилась желтуха, которая нарастает. Живот мягкий. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитоз 7,2•10 ⁹/л , СОЭ 36 мм/час. Ваш диагноз? Что предпринять для дифференцированного диагноза? Тактика лечения? 80. Пациентка 35 лет жалуется, что после физического или психического напряжения, а также во время менструации у нее периодически появляется беспричинный страх, слабость, сонливость, приступы обильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях и диплопию. Такое состояние проходит через 10-15 минут. На протяжении 2-х лет пациентку беспокоят боли и чувство распирания в подложечной области, периодически – диарея. Последние полгода 35 состояние ухудшилось, приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие эпилептиформные, иногда появлялось нарушение речи, стала нарастать одышка. Во время приступов отмечается гипогликемия до 2-2,4 ммоль/л. Какое заболевание? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Тактика? 81. У пациента 51 лет, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину. Т – норма. Многократная рвота, не дающая облегчения. Небольшая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. α-амилаза мочи 390 г/(л.ч.). Консервативные мероприятия улучшения не дали. На следующие сутки состояние ухудшилось: участился пульс до 120 в мин, АД 70/40 мм рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. α- амилаза мочи 0 г/(л.ч.). Диагноз и тактика? 82. Пациент 50 лет, страдающий в течение 3 лет упорными, интенсивными болями в эпигастральной области взят на операцию с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не найдена, диагностирован хронический панкреатит. Отмечается резкий фиброз части тела и хвоста поджелудочной железы с участками обызвествления в них. Патологии желчных путей не обнаружено. Какую операцию следует выполнить? 83. Вратарь 22 лет получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. 36 Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Бледен. Акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в мин. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Эритроциты крови – 4,5 •10¹²/л. Hb - 140 г/л. Ваш диагноз? Тактика лечения? 84. Пациентка 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Было решено пациентку оперировать. При ревизии был выявлен некроз поджелудочной железы с секвестрированием. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни. В чем заключается оперативное пособие на поджелудочной железе? Необходимо ли вмешательство на желчных путях? 85. В приемное отделение поступила пациентка 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, не дающая облегчения многократная рвота, слабость, обильное потоотделение. Температура 37. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 часа от начала заболевания. Состояние тяжелое, бледна, акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. АД 100/60. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в дыхании, перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. 37 Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона (+). Резкая болезненность в эпигастральной области. Лейкоцитоз 12•10 ⁹/л ., α-амилаза мочи 270 г/(л.ч.). Диагноз и тактика? Язвенная болезнь Задачи 86-117 86. Пациенту 47 лет 20 лет назад наложен ГЭА по поводу язвы желудка. 14 лет чувствовал себя хорошо. Затем у пациента появились боли, характерные для рецидива язвенной болезни желудка. Около года назад начал худеть, ухудшился аппетит. Определяется ахилия. При рентгенологическом исследовании желудок имеет форму мешка, опорожнение его содержимого происходит через анастомоз. Определенного рентгенологического заключения сделано не было. Эр 3 ,5 •10¹²/л. Hb - 103 г/л., СОЭ – 30 мм/ч. Какое заболевание у пациента? Тактика? 87. Пациент 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка. Особенно больших неприятностей заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц пациент отмечает усиление болей в эпигастральной области, появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул, возникают позывы на стул после каждого приема пищи. В кале стали встречаться непереваренные кусочки пищи. Пациент резко похудел. Температура нормальная. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. 38 Что произошло с пациентом? Каким исследованием можно подтвердить свое предположение? Как лечить пациента? 88. Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру- Финстереру пациент обратился с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15-20 мин после еды, сопровождающуюся чувством жара в верхней половине туловища, резким потоотделением. Через некоторое время начинается головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей. Затем появляется чувство усталости, сонливости, полиурия и жидкий стул. Болей в животе нет, но пациент отмечает чувство полноты в желудке в начале приступа. Приступы более выражены при приеме пищи, богатой углеводами. Пациент не прибавляет в весе после операции. Дефицит веса составляет 8 кг. Что происходит с пациентом и как его лечить? 89. Два года назад пациентке была сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстер-Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у пациентки появилась пептическая язва анастомоза. Еще через полгода ей была сделана вторая, теперь уже субтотальная резекция желудка вместе с подшитой петлей кишки. Однако через несколько месяцев после операции образовалась новая пептическая язва анастомоза. Как поступить с пациенткой? 90. У пациента, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что 39 мягкие ткани в правом подреберье как бы выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38-39, носит гектический характер. Пациент потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен. Какое осложнение развилось у пациента и как его лечить? 91. Пациенту 42 лет сделана операция по поводу язвенной болезни желудка 8 дней назад. Была произведена резекция 1/3 желудка по методу Бильрот-1 с селективной ваготомией. Первые дни послеоперационного периода протекали гладко. Пациент стал принимать пищу. Но как только был увеличен объем принимаемой пищи, у него стали появляться распирающие боли и чувство тяжести в эпигастральной области, срыгивание и рвота съеденной пищей; стал худеть. О каких послеоперационных осложнениях нужно думать? Как уточнить причину осложнения? Какое лечение назначить пациенту? 92. Пациент 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца после резекции желудка по Финстереру с передним анастомозом на длинной петле (впереди поперечно-ободочной кишки) без брауновского соустья. Пациент жалуется, что периодически в течение 3- 4 дней подряд у него приблизительно через 40 минут после каждого приема пищи появлялось чувство тяжести в эпигастральной области в правом подреберье, которое постепенно нарастает в течение 2-3 часов, затем происходит рвота чистой желчью в количестве 300-500 мл. После рвоты пациент чувствует облегчение. Через 3-4 дня приступы 40 прекращаются, затем наступает светлый промежуток, длящийся 15-20 дней. При обычном обследовании пациента, включающем рентгенологическое исследование, особой патологии не обнаружено. Контрастное вещество из культи желудка поступает в отводящую кишку. Какое осложнение развилось? Какие дополнительные исследования можно сделать? Как лечить пациента? 93. Пациенту 42 лет сделана резекция желудка по Бильрот-2, Гофмейстер-Финстереру по поводу профузного язвенного кровотечения. На 3-й день состояние резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постепенно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затруднительным и болезненным. Беспокоит икота. Пульс 120 в мин. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каком осложнении в этом случае следует думать? Что могло привести к данному осложнению? Какова ваша тактика в лечении пациента? 94. Пациент 35 лет в течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с почти ежегодными обострениями. Лечится регулярно в поликлинике, несколько раз был на курорте. Тщательно соблюдает диету. В терапевтическом стационаре ни разу не лечился. При рентгенологическом исследовании язва все время прослеживается. Следует ли пациенту предлагать операцию и какую? 41 95. Пациент 48 лет поступил в стационар по поводу обильной кровавой рвоты. Никаких заболеваний желудка в анамнезе установить не удалось. Перенес болезнь Боткина 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата пациента туберкулез легких. Дифференциальный диагноз? Каковы ваши действия? Какие дополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза? 96. В приемное отделение доставлен пациент в бессознательном состоянии с периодическими приступами клинических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у пациента ежедневно были обильные рвоты, и он сильно похудел. При осмотре: пациент истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация и определяется «шум плеска». Какой диагноз может быть поставлен? С Чем связано состояние, в котором пациент поступил? Как следует лечить пациента, начиная с момента поступления? 97. Пациент 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-2-3 года. Три месяца назад у пациента появились боли в поясничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне антрального отдела желудка. 42 Почему изменился характер болей? Как рекомендуется лечить пациента? 98. Пациент 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной язвенного желудочного кровотечения. Это кровотечение третье за 2 года. После применения консервативных мероприятий кровавая рвота прекратилась, гемоглобин поднялся с 60 до 108 г/л. Общее состояние улучшилось. Но через 2-3 часа вновь появилась кровавая обильная рвота, гемоглобин упал до 93,1 и затем до 58,2 г/л. Какова ваша тактика лечения? Как организовать лечение? 99. Пациент 38 лет поступил в хирургическое отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применением консервативного лечения кровотечение остановлено, состояние улучшилось. Какова дальнейшая тактика в отношении лечения пациента? 100. У пациента 35 лет, поступившего в приемное отделение, диагностирована кровоточащая язва желудка. Кровотечение скрытое, но подтверждено реакцией Грегерсена и падением гемоглобина и эритроцитов. Общее состояние пациента удовлетворительное. Какие назначения сделаете пациенту? Тактика лечения? 101. Пациент 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние два дня боли у него стали менее интенсивнее, но в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на несколько 43 секунд потерял сознание. Пациент бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили? Какие срочные дополнительные исследования примените? Куда и каким способом отправите пациента на лечение? 102. Пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время похудел, что он связывает с боязнью есть из-за возникающих после еды болей. Аппетит остается хорошим. При пальпации в эпигастральной области пальпируется резко болезное образование. Анализы крови и мочи без особенностей. При рентгенологическом исследовании обнаружена гиперсекреция натощак, ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см. Стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены. Исследование этой области чрезвычайно болезненно. Диагноз? Дифференцировать с чем? Тактика? 103. У пациента, оперированного на желудке (произведена резекция ¾ желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу калезной перфоративной язвы), на следующий день после операции был обильный дегтеобразный стул. Затем ослаб, появилось головокружение, кровавая рвота, которая повторилась. Пульс 120 в мин. Гемоглобин и число эритроцитов стали падать. Стало ясно, что у пациента желудочное кровотечение. Что послужило причиной кровотечения? Что следует предпринять для его остановки? 44 104. Во время операции по поводу перфоративной язвы желудка у пациента 50 лет с декомпенсированным пороком сердца обнаружено, что язва на малой кривизне расположена высоко. Края язвы инфильтрированы. При ее ушивании швы прорезывались. В конце концов с большими трудностями язву удалось ушить, но полной убежденности в надежности швов не создалось. Однако решиться на высокую резекцию желудка у этого пациента из-за тяжести состояния было невозможно. Каковы будут ваши действия в данном случае? Как следует завершить операцию? 105. Пациент 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние очень тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфоративным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие стеноза привратника. Какое оперативное вмешательство вы примените? Как завершите операцию? 106. У пациента с наличием язвы двенадцатиперстной кишки и «повышенным риском» оперативного вмешательства в связи с сердечной патологией, при детальном обследовании (дуоденоскопия, УЗИ, КТ) выяснилось, что язва располагается очень низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночная дуоденальная связка втянута в воспалительный процесс, в плотных сращениях, не дифференцируется. Ваш хирургический опыт сравнительно небольшой, как вы поступите? 45 107. У пациента 53 лет, поступившего в хирургическое отделение с двухлетним язвенным анамнезом, после тщательного рентгенологического обследования установлен диагноз: дивертикул наружного края двенадцатиперстной кишки. Какова должна быть тактика лечения? 108. У пациента 40 лет во время операции на желудке, проходившей с большими техническими трудностями, был пересечен общий желчный проток. Что следует предпринять хирургу? 109. У пациента, имеющего длительный «желудочный» анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе, при малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота. Через полчаса боли почти полностью прошли. Пациент самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура повысилась до 37,5. При осмотре живот был мягкий, безболезненный, за исключением правого подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Френикус-симптом (-), симптом Грекова-Ортнера (+). Печеночная тупость сохранена. Пульс 80 в мин. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. Лейкоцитоз 8,6•10 ⁹/л Диагноз и действия? 110. Пациент 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2 часа от начала заболевания. Язвенной болезнью 46 страдает 8 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах. При ревизии в пилорическом отделе желудка обнаружено перфоративное отверстие 0,5х0,3 см с небольшой инфильтрацией у основания (вокруг). Объем операции? Дальнейшее лечение? 111. У пациента 33 лет, не имевшего ранее каких-либо жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено прободное отверстие 0,5х0,5 см на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг. Каков должен быть объем операции? Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из хирургического стационара? 112. У пациента наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 часа после перфорации. Из анамнеза выяснено, что пациент в последние месяцы сильно похудел. При ревизии обнаружена значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Решить вопрос, имеется ли малигнизация язвы или нет, оказалось невозможным. Какую следует предпринять операцию? 113. Пациент 30 лет поступил в хирургическое отделение через 2 часа с момента перфорации язвы желудка. Диагноз сомнения не вызывает, однако пациент категорически отказывается от операции. Какие способы воздействия на пациента следует применить, чтобы добиться его согласия на операцию? Что вы предпримете, если добиться его согласия все-таки не удастся? 47 114. У пациента 34 лет 6 лет назад было прободение «немой» язвы двенадцатиперстной кишки. 2 года после этого чувствовал себя хорошо и никуда не обращался. Затем появились боли, характерные для язвенной болезни, и при рентгенологическом исследовании был установлен диагноз язвы двенадцатиперстной кишки. Пациент лечился все время только амбулаторно. В хирургический стационар попал по поводу подозрения на язвенное кровотечение, наличие которого оказалось сомнительным. Подлежит ли пациент хирургическому лечению? 115. Пациента 58 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во время лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости никакой патологии со стороны брюшной полости не обнаружено. Что следует предпринять? 116. Пациент 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения неясной этиологии. До момента возникновения кровотечения никаких жалоб не предъявлял. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным употреблением алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. В больнице кровотечение продолжалось, несмотря на консервативное лечение. Пациент взят на операцию с неясным диагнозом. Во время операции было обнаружено, что желудок и верхняя часть кишечника наполнены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в кардиальном отделе желудка были обнаружены трещины слизистой и подслизистых оболочек желудка размером 16х5 мм, из которых струйкой поступала алая кровь. 48 Диагноз, тактика? 117. У пациента 34 лет в течение 2 лет обнаруживали язву луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождающуюся гиперсекрецией и высокими цифрами кислотности, а также диареей. Консервативное стационарное лечение оказалось неэффективным, и ему была произведена резекция ½ желудка по методике Бильрот-1 с селективной ваготомией. Через 4 месяца язва рецидивировала, диарея продолжалась. Поскольку пациент сильно страдал и никакое лечение ему не помогало, повторно оперирован. Во время лапаротомии, кроме язвы, в теле поджелудочной железы обнаружено опухолевидное образование диаметром 1,5 см. Заболевание? В чем состояла первичная ошибка хирурга? Что делать? |