метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Комментарий. Плазмообмен — плазмаферез с объемом эксфузии плазмы > 70 % объема циркулирующей плазмы. Диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома может быть поставлен на основе шкалы HSсore (см. Приложение 16), имеющей чувствительность 93 %, специфичность 86 %. Вторичный гемофагоцитарный синдром (синоним — синдром активации макрофагов) характеризуется молниеносной гиперцитокинемией, вызывающей полиорганную недостаточность. Около 50 % больных имеют поражение легких, включая ОРДС (основная причина смерти пациентов с коронавирусной инфекцией), около 30 % — поражение почек. Использование плазмообмена в настоящее время включено в клинические рекомендации по лечению НКИ COVID-19 в ряде стран (Китай, США и др.), входит в рекомендации Американского общества афереза 2019 г., подтвержденные публикациями, при лечении 94 гемофагоцитарного синдрома и тромботических микроангиопатий. Имеются отдельные исследования об использовании плазмообмена в комплексном лечении диссеминированных вирусных инфекций, в том числе при пандемии гриппа H1N1 [49, 397–404]. Рекомендация 271.У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть применение плазмообмена до развития выраженных органных дисфункций (УДД — 5, УУР — С) [49]. Комментарий. При наличии возможностей с целью повышения удаления факторов патогенеза, селективности и безопасности вместо плазмообмена могут быть выполнены селективная плазмофильтрация или каскадная плазмофильтрация. При селективной плазмофильтрации более эффективно удаляются цитокины (ИЛ-6) и небольшие белки с молекулярной массой < 60 кДа, при каскадной плазмофильтрации — крупные молекулы (СРБ, ферритин и др.), бактерии, вирусы и вирус-содержащие частицы. Рекомендация 272.У пациентов с НКИ COVID-19 при плазмообмене, каскадной плазмофильтрации, селективной плазмофильтрации наряду со свежезамороженной донорской плазмой от обычных доноров рекомендуется рассмотреть применение свежезамороженной донорской плазмы от доноров-реконвалесцентов COVID-19 в дозе, не превышающей 20 мл/кг/сут (УДД — 2, УУР — В). Комментарий. Имеются исследования, подтверждающие эффективность гипериммунной плазмы при лечении различных тяжелых инфекций. Трансфузия плазмы доноров- реконвалесцентов НКИ COVID-19 в настоящее время включена в клинические рекомендации по лечению НКИ COVID-19 в ряде стран (Китай, США и др.) [178, 179, 405–411]. Селективные сорбционные технологии Рекомендация 273.При тяжелом течении коронавирусной инфекции и прогрессирующей дыхательной недостаточности рекомендуется рассмотреть возможность применения селективной гемосорбции цитокинов (УДД — 4, УУР — В). Комментарий. Синдром цитокинового шторма — важный патофизиологический триггер для прогрессирования НКИ COVID-19 и развития полиорганной недостаточности за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. Высокие сывороточные концентрации про- и противовоспалительных цитокинов у больных тяжелой НКИ COVID-19 ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [12]. Рекомендовано использовать схему 2 + 1+1 колонки НА330 в 1-е сутки со сменой через 12 ч, во 2-е- и 3-и сутки — по 1 колонке со сменой через 24 ч. Другая схема включает использование колонки CytoSorb продолжительностью 24 ч в течение 3 суток [12, 391]. 95 Рекомендация 274. Применение селективной гемосорбции липополисахаридов рекомендуется рассмотреть при осложнении клинического течения НКИ клиникой бактериального сепсиса и септического шока (УДД — 3, УУР — В). Комментарий. PMX-гемоперфузия способна адсорбировать не только эндотоксин, но и активированные нейтрофилы, оказывая воздействие на пациентов с цитокиновым штормом посредством поглощения активированных нейтрофилов. Адсорбционную терапию PMX- гемоперфузией рекомендовано применять для ингибирования синдрома цитокинового шторма, предупреждения и лечения вторичной инфекции и воспаления, предупреждения полиорганной недостаточности. Показания к терапии: острая дыхательная недостаточность при отсутствии сердечной недостаточности или перегрузки жидкостью; наличие диффузного альвеолярного повреждения (Diffuse alveolar damage, DAD)(выявленные при КТ высокого разрешения); PaO 2 / FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. Продолжительность: > 6–24 ч на колонку со скоростью кровотока 80–120 мл/мин. Рекомендовано проводить перед применением ECMO на двух или трех картриджах, каждый раз по 3–24 ч на картридж [391, 394, 412]. Рекомендация_275'>Транспортировка пациентов с COVID-19 Общие принципы транспортировки Рекомендация 275.Транспортировка пациента с НКИ COVID-19 или подозрением на заражение рекомендуется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилированные под специализированные учреждения (УДД — 5, УУР — А) [25, 413]. Комментарий. Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I–II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118–13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)». Рекомендация 276.Персонал и водителя, контактирующих с пациентами с НКИ COVID-19 (при подозрении на инфекцию), рекомендуется обеспечивать средствами индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — А) [25, 215, 392, 413]. Рекомендация_277'>Рекомендация 277. При проведении транспортировки пациента на самостоятельном дыхании пациенту рекомендуется находиться в маске (УДД — 5, УУР — А) [25, 215, 392, 413]. Рекомендация 278. Кислородную ингаляцию (через канюли или маску) рекомендуется использовать, только если есть медицинские показания (УДД — 5, УУР — В) [25, 215, 392]. Рекомендация 279. Если установлены назальные канюли, то поверх них рекомендуется надеть маску для лица (УДД — 5, УУР — В) [25, 215, 392]. 96 Рекомендация 280. Аппараты ручной и аппаратной вентиляции рекомендуется оснастить вирусно-бактериальными фильтрами (УДД — 5, УУР — А) [25, 215, 392]. Комментарий. Вирусно-бактериальные фильтры необходимы для создания замкнутой системы и ограничения передачи вируса. Если вентилятор используется с двухтрубной системой, то вирусные фильтры могут быть размещены непосредственно у пациента, в одной линии с портом выдоха или в линиях вдоха и выдоха. Если аппарат вентиляции работает с однотрубной системой (например, при неинвазивной вентиляции), то вирусный фильтр должен быть прикреплен непосредственно к маске. Мешок Амбу должен быть соединен с коннектором (трубкой-переходником), вирусным фильтром и дыхательной маской (Приложение 12). Рекомендация 281. В отношении членов бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается карантин на срок 14 дней (УДД — 5, УУР — А) [25, 413]. Особенности транспортировки пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса Рекомендация 282. Пациентов или лиц с подозрением на НКИ COVID-19 рекомендуется при наличии возможности перевозить с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования (УДД — 5, УУР — С) [25]. Рекомендация 283. Для медицинской эвакуации пациента рекомендуется медицинская бригада в составе 3 специалистов (1 врач-специалист, 1 фельдшер, 1 санитар и водитель), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции (УДД — 5, УУР — С) [25]. Рекомендация 284. Порядок действий бригады при перевозке пациента в ТИБ рекомендуется согласно Приложению 17 (УДД — 5, УУР — С) [25]. Рекомендация 285. Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы рекомендуется утилизировать в установленном порядке (УДД — 5, УУР — С) [25]. Рекомендация 286. Всем членам бригады рекомендуется пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара (УДД — 5, УУР — С) [25]. 97 Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого- реанимационного обеспечения пациентов с НКИ COVID-19 Рекомендация 287. Рекомендуется формировать запас препаратов и изделий медицинского назначения согласно Приложению 18 (УДД — 5, УУР — С). Потребность в изделиях медицинского назначения Модель: 6 взрослых пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с вирусной пневмонией, требующих респираторной поддержки. Принцип расчета: экспертная группа формирует перечень необходимых изделий медицинского назначения (ИМН), суточную потребность в каждом ИМН и коэффициент применения. Коэффициент формируется из представления о том, какому количеству пациентов потребуется данное ИМН (от общего количества пациентов) и какое количество дней используется данное средство от общего количества дней пребывания в ОРИТ с респираторной поддержкой. Принцип расчета потребности в ИМН на 1 пациента приведен в Приложении 18. Потребность в ИМН для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней) приведена в Приложении 18 Мы рекомендуем для стационаров скорой медицинской помощи с коечной мощностью 1000 коек иметь запас приведенных выше ИМН исходя из расчета на 300 койко-дней пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ/ВВЛ. Потребность в лекарственных средствах Модель: 6 взрослых пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с вирусной пневмонией, требующих респираторной поддержки. Принцип расчета: экспертная группа формирует перечень необходимых лекарственных средств, суточную дозировку каждого лекарственного вещества и коэффициент применения. Коэффициент формируется из представления о том, какому количеству пациентов потребуется данное лекарственное средство (от общего количества пациентов) и какое количество дней используется данное средство от общего количества дней пребывания в ОРИТ с респираторной поддержкой. Таблица с принципами расчета потребности в лекарственных средствах на 1 пациента приведена в Приложении 18. 98 Потребность в лекарственных средствах для работы отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек (расчет на 6 ИВЛ/койко-дней) приведена в Приложении 18. Мы рекомендуем для стационаров скорой медицинской помощи с коечной мощностью 1000 коек иметь запас приведенных выше лекарственных средств исходя из расчета на 300 койко- дней пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ/ВВЛ. Рекомендация_288'>Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии Рекомендация 288. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется обеспечивать выполнение раздела «Позиционирование и мобилизация» клинических рекомендаций ФАР по ранней реабилитации в условиях ОРИТ (УДД — 3, УУР — В) [393, 395, 396, 412]. Комментарий. Нет специальных рекомендаций по ранней мобилизации и профилактике синдрома «последствий интенсивной терапии» для пациентов с НКИ. Опыт отделений ОРИТ, в которых есть персонал для проведения ранней реабилитации, предостерегает от выполнения маневров мобилизации, провоцирующих кашель. В целях защиты персонала не рекомендуется привлекать других участников мультидисциплинарной бригады (логопеды, психологи) в случаях лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью. Рекомендация 289.При ИВЛ в прон-позиции в дополнение к стандартным приемам ухода за пациентом рекомендуется использовать чек-лист (Приложение 19) мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений (УДД — 1, УУР — В)[414, 415]. Комментарий. Использование чек-листа после пронирования нацелено на снижение последующих осложнений. Это пример чек-листа после пронирования для использования медсестрами. Чек-лист должен быть индивидуальным для учреждения и модифицироваться в соответствии с вопросами безопасности пациента в конкретном отделении. 99 Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 При проведении аэрозоль-генерирующих процедур персоналом отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии использованы средства индивидуальной защиты 3-го уровня 5 С 2 У пациентов с НКИ COVID-19 выполнены общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, исследование уровня С-реактивного белка и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии 4 В 3 У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, осуществлен мониторинг ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивного измеряемого артериального давления, насыщения гемоглобина кислородом, температуры тела 5 С 4 У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией проведен мониторинг суточного и кумулятивного гидробаланса 5 С 5 Интубация трахеи пациентам с НКИ COVID- 19 проведена анестезиологом- реаниматологом, обладающим наибольшим опытом работы 5 С 100 6 У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO 2 < 92 % начата оксигенотерапия до достижения величины 96 % 4 С 7 При искусственной вентиляции легких у пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС использован дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела 2 В 8 При проведении энтерального питания в прон- позиции изголовье кровати было приподнятым (обратный Тренделенбург) не менее чем на 10– 25 градусов 3 В 9 У пациентов с гипергликемией глюкоза крови определялась каждые 4 ч с момента поступления в ОРИТ 2 В 10 Пациентам с НКИ COVID-19 для профилактики ТЭЛА назначены низкомолекулярный или нефракционированный гепарин и механическая профилактика 5 С 11 У пациентов с НКИ COVID-19 учтены известные сведения о совместимости препаратов 5 С 101 Литература 1. Han J., Gatheral T., Williams C. Procalcitonin for patient stratification and identification of bacterial co-infection in COVID-19. Clin Med (Lond). 2020; 20(3): e47. DOI: 10.7861/clinmed.Let.20.3.3 2. Sethuraman N., Stanleyraj S., Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.8259 3. Denault A.Y., Delisle S., Canty D., Royse A., Royse C., et al. A proposed lung ultrasound and phenotypic algorithm for the care of COVID-19 patients with acute respiratory failure. Can J Anesth/J Can Anesth. 2020. URL: https://doi.org/10.1007/s12630-020-01704-6 4. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 02.2020. [China Center for Disease Control and Prevention (CDC), 02/2020. (In Russ)] 5. Lauer S.A., et al. The incubation period of Coronavirus Disease (COVID-19) from publicity reported confirmed cases: Estimation and application. Ann Intern Med. 2020; 172(9): 577–582. DOI: 10.7326/M20-0504 6. Ferguson N. Impact of non-pharmacological intervention to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team. 16 March 2020. 7. Yang L., et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. The Lancet. 19 Mar 2020; DOI: 10.1016/ S1473-3099(20)30232-2 8. Young B.E., Ong S.W.X., Kalimuddin S., et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020. DOI:10.1001/jama.2020.32044 9. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., et al., for the China Medical Treatment Expert Group for Covid- 19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032 10. Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19 (Trial Version 6). Chin Med J. DOI: 10.1097/CM9.0000000000000819 11. Chen N., Zhou M., Dong X., et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395:507–513. 12. |