метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
240. Рекомендуется провести консилиум в составе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов и операционной бригады (УДД — 5, УУР — С). Рекомендация 241. Рекомендуется ежедневная оценка состояния плода, которое должно соответствовать обычным показателям согласно сроку беременности. Мониторирование проводится обычным способом: кардиотокография (КТГ), УЗИ плода + допплерография (УДД — 5, УУР — С). Рекомендация 242. Не рекомендуется применять тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды (противопоказаны во время беременности) (УДД — 5, УУР — С) [25]. Рекомендация 243. У беременных с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 выбор метода и сроков родоразрешения рекомендуется определять в зависимости от акушерской ситуации (преимущество за родами через естественные родовые пути) (УДД — 5, УУР — С) [362]. Рекомендация 244. У рожениц с вероятным или верифицированным НКИ COVID-19 во время родов рекомендуется постоянный мониторинг состояния плода (КТГ) и SpO 2 у матери (SpO 2 должна быть > 94 %) (УДД — 5, УУР — С) [362]. Рекомендация 245. Роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения рекомендуется рассмотреть целесообразность ранней установки эпидурального катетера (УДД — 5, УУР — С) [362]. Комментарий. Нет доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказана при наличии НКИ COVID-19. Все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии применяются и при НКИ COVID-19. Эпидуральная анальгезия родов должна быть рекомендована для рожениц с подозрением (подтвержденным) НКИ COVID-19, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если потребуется 88 срочное родоразрешение. Приблизительно у трети пациентов в серии случаев из г. Уханя развилась тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 × 10 9 /л), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и, возможно, до удаления эпидурального катетера (Приложение 14). Рекомендация 246.Роженицам с НКИ COVID-19 в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, рекомендуется использовать нейроаксиальную анестезию (УДД — 5, УУР — С) [354]. Комментарий. Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии, за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. Осмотр анестезиологом-реаниматологом и согласие на анестезию необходимо провести в операционной. Возможно, потребуется пересмотреть локальные протоколы анестезиологического обеспечения кесарева сечения I категории срочности. Надевание специального костюма является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке. Рекомендация 247.У рожениц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении с применением внутривенного микроструйного введения норэпинефрина или фенилэфрина (мезатона) (УДД — 1, УУР — А). Комментарий. Почти 86 % рожениц с НКИ COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию. Рекомендация_251.'>Рекомендация 248.У рожениц с НКИ COVID-19 при любом способе родоразрешения рекомендуется использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью и исключить простагландины из схемы профилактики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку (УДД — 5, УУР — С) [371]. Рекомендация 249. Родильницам с НКИ COVID-19 в послеродовом (послеоперационном) периоде рекомендуется назначать НМГ (УДД — 3, УУР — A) [372]. Рекомендация 250. У пациенток с НКИ COVID-19 при нарастании дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии рекомендуется отменить магнезиальную терапию (УДД — 5, УУР — С) [371]. Рекомендация 251. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать НПВС (УДД — 5, УУР — С). 89 Рекомендация 252. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 не рекомендуется использовать наркотические анальгетики для рутинного обезболивания в связи с высоким риском развития депрессии дыхания (УДД — 5, УУР — С). Рекомендация 253. У беременных и родильниц с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать проводниковые методы анальгезии (TAP-, QL-блок) (УДД — 5, УУР — С) [373, 374]. Комментарий. Изменения в системе гемостаза во время беременности, способствующие развитию венозных тромбоэмболических осложнений, могут усиливаться на фоне воспалительной реакции при НКИ COVID-19. Рекомендация_254.'>Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у детей разных возрастных групп Рекомендация 254. У детей для подтверждения диагноза тяжелой пневмонии и исключения или подтверждения легочных осложнений рекомендуется рентгенологическое или КТ- исследование (УДД — 3, УУР — А) [375, 376]. Комментарий. Тяжелая пневмония при НКИ COVID-19 у детей наблюдается довольно редко, и о клинических характеристиках ее течения можно судить из единичных источников. При этом характерен кашель или затрудненное дыхание, а также по крайней мере один из следующих признаков: центральный цианоз или SpO 2 < 90 %; тяжелый респираторный дистресс (шумное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки); отказ от еды, вялость или отсутствие сознания, судороги. Признаки тяжелой пневмонии могут включать в себя вздутую грудную клетку, тахипноэ (у детей < 2 мес. ≥ 60/мин; 2–11 мес. ≥ 50/мин; 1–5 лет ≥ 40/мин). Аускультативно у детей могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии. В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на КТ грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких. Рекомендация 255.У детей для оценки тяжести легочных повреждений целесообразно выполнение КТ-исследования (УДД — 3, УУР — А) [376]. Комментарий. Степень и тяжесть легочного повреждения позволяет оценить КТ- исследование. При этом клинические симптомы остаются значимыми для подтверждения течения тяжелой пневмонии. 90 Рекомендация 256.При невозможности измерения РаО 2 рекомендуется оценивать индекс насыщения кислородом (OSI) для достижения SpO 2 97 % (УДД — 5, УУР — А) [376]. Рекомендация 257. У детей в экстренных ситуациях (апноэ, затрудненное или парадоксальное дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей и начать кислородотерапию для обеспечения целевого уровня SpO 2 94 % и более; в остальных случаях целевой уровень SpO 2 должен составлять 90 % и более (УДД — 5, УУР — А) [377]. Рекомендация 258. У детей раннего возраста рекомендуется использование назальных канюль в связи с их лучшей переносимостью; при этом не исключается проведение кислородотерапии другими методами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком) (УДД — 5, УУР — А) [378, 379]. Комментарий. При проведении кислородотерапии важно соблюдать принцип снижения эффекта аэрозоля (увеличение распространения вируса аэрозольным путем). В этой связи нецелесообразно использовать поток кислорода > 10 л/мин. Для младенцев можно ограничить поток 4 л/мин, для младших школьников — 6 л/мин. Рекомендация_264.'>Рекомендация_263.'>Рекомендация 259.У детей любого возраста перед интубацией трахеи в связи с возможной быстрой десатурацией рекомендуется преоксигенация 100 % кислородом в течение 5 мин (УДД — 5, УУР — А) [258]. Рекомендация 260. После оценки состояния дыхательных путей для снижения риска трудной интубации трахеи рекомендуется быстрая последовательная индукция масочным способом (УДД — 5, УУР — А) [377]. Рекомендация 261. При развитии у детей ОРДС на фоне НКИ COVID-19 рекомендуется применение прон-позиции, что требует наличия опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики (УДД — 5, УУР — А) [378]. Рекомендация 262. Прон-позицию рекомендуется применять у детей в течение 12–16 ч в условиях глубокой седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — А). Комментарий. Механическую вентиляцию легких необходимо осуществлять с низким дыхательным объемом и низким инспираторным давлением. Аналогия проведения ИВЛ у детей с НКИ COVID-19 сравнима с таковой при ОРДС. У детей желательно использовать давление плато < 28 см вод. ст. и поддержания рН 7,15–7,30. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 3–6 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5–8 мл/кг при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное увеличение РЕЕР (от 5, затем до 10 и до 15) при ИВЛ приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. У пациентов со средним или с тяжелым ОРДС предпочтительно использовать высокий РЕЕР, но не более 15 мбар. Подобное лечение 91 является аналогом лечения ОРДС у детей. В связи с неоднозначным отношением к РЕЕР выше 15 мбар не рекомендуются использовать высокий РЕЕР у детей раннего возраста. Рекомендация_266.'>Рекомендация 263.У детей с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать возможность быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности и развитие сепсиса — с целью своевременного проведения эскалации терапии (УДД — 3, УУР — А) [380]. Рекомендация 264. У детей с ОРДС рекомендуется придерживаться консервативной (рестриктивный режим) инфузионной терапии с поддержанием адекватной перфузии, что позволяет уменьшить количество дней нахождения пациента на ИВЛ(УДД — 3, УУР — А) [379, 381, 382]. Рекомендация 265. У детей может развиваться мультисистемный воспалительный синдром, связанный с НКИ COVID-19, который представляет собой смесь симптомов болезни Кавасаки и синдрома токсического шока. Детский мультисистемный воспалительный синдром рекомендуется рассматривать как одно из осложнений НКИ COVID-19 (УДД — 3, УУР — А) [383–385]. Комментарий. Основными симптомами детского мультисистемного воспалительного синдрома являются длительная лихарадка, боль в животе, сыпь, коньюнктивит, увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, явления шока токсической или миокардиальной этиологии, требующего проведения инотропной и жидкостной реанимации, асептический менингит. Значительное повышение уровней тропонина и натрий-уретического пептида, ферритина, СРБ, лимфопения, гипоальбуминемия характерны для Кавасаки-подобного течения НКИ COVID-19. По данным Эхо-КГ, примерно в 20 % случаев обнаруживаются аневризмы коронарных артерий, более чем в 40 % случаев — снижение фракции выброса левого желудочка (в среднем до 35 %). Рекомендация 266. При развитии у детей мультисистемного воспалительного синдрома рекомендуется применять внутривенные иммуноглобулины из расчета 2 г/кг, при неэффективности однократного введения — повторное введение в той же дозировке (УДД — 3, УУР — А) [386–390]. Рекомендация 267. При развитии у детей мультисистемного воспалительного синдрома рекомендуется применять аспирин (УДД — 3, УУР — А) [386–390]. Комментарий. Применение внутривенных иммуноглобулинов и антиагрегантов (аспирин) проводилось в 100 % случаев мультисистемного воспалительного синдрома. Применение кортикостероидной терапии, а также противовирусной терапии, моноклональных антител проводилось, по разным данным, в 15–50 % случаев. 92 Лекарственные взаимодействия при анестезиолого- реанимационном обеспечении пациентов с COVID-19 Рекомендация 268. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется пользоваться известными сведениями о совместимости препаратов (Приложение 15) (УДД — 5, УУР — С). Адаптировано на основе ресурса http://www.covid19-druginteractions.org/ Комментарий. Подробности о взаимодействии препаратов для лечения НКИ COVID-19 (атазанавир, лопинавир /ритонавир, ремдесивир, фавипиравир, хлорохин, гидроксихлорохин, рибавирин, тоцилизумаб, интерферон β) и многими другими лекарственными средствами приведены в Приложении 15. Компания Janssen заявила об отсутствии доказательств для лечения НКИ COVID-19 у производимого ею препарата дарунавир/кобицистат. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении пациентов с НКИ COVID-19 У пациентов с НКИ COVID-19 показаниями к экстракорпоральному лечению являются: клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности; признаки тяжелого течения коронавирусной инфекции (частота дыхания ≥ 30/мин и/или сатурация по пульсоксиметру ≤ 93 % и/или индекс РО 2 /FiO 2 ≤ 300 мм рт. ст.; выявление прогрессирования поражения легких с использованием одного из методов визуализации ≥ 10 % в сутки; прогрессивное повышение уровня маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6 или др.) [49, 391, 392]. Фильтрационные технологии Рекомендация 269.Для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения при НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть применение заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Синдром высвобождения цитокинов, также называемый «цитокиновым штормом», может возникать при различных состояниях, включая сепсис, гемофагоцитарный синдром и терапию Т-клетками химерного рецептора антигена. Цитокиновый шторм регистрировался уже у первых пациентов с НКИ COVID-19. У пациентов с цитокиновым штормом острое почечное повреждение может возникнуть в результате внутрипочечного воспаления, повышенной проницаемости сосудов, снижения объема и кардиомиопатии, что может привести к кардиоренальному синдрому 1-го типа. Синдром включает системное повреждение эндотелия, которое клинически проявляется в 93 виде плеврального выпота, отека, внутрибрюшной гипертензии, потери жидкости в третье пространство, снижения внутрисосудистого объема и гипотензии. ИЛ-6 является главным провоспалительным цитокином при развитии цитокинового шторма. У пациентов с НКИ COVID-19 концентрация ИЛ-6 в плазме повышается при развитии ОРДС. Экстракорпоральная терапия также была предложена для удаления цитокинов у пациентов с сепсисом и потенциально может быть полезна у критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Основанием для использования этих методов является то, что удаление цитокинов может предотвратить вызванное ими повреждение органов. Фильтры для заместительной почечной терапии со специальной мембраной — акрилонитрил и сополимер металлил сульфоната натрия + полиэтиленимин (oXiris), а также фильтры с мембраной на основе полиметилметакрилата (ПММА) адсорбируют цитокины. Эти фильтры рекомендуется менять каждые 4–6 ч из-за насыщения адсорбционных участков. Гемодиафильтры с высокой точкой отсечки — High Cut-off Filters (EMiC2, Theranova, Septex) позволяют удалять цитокины посредством диффузионного массопереноса [391, 393]. По итогам опыта интенсивной терапии, направленной против тяжелой пневмонии и осложнений, вызванных коронавирусом SARS-CoV2, были выпущены университетские и национальные рекомендации по лечению в интенсивной терапии, включающие PMX- гемоперфузию и применение фильтров на основе ПММА в Японии и Италии [394, 395, 396]. Плазмотехнологии Рекомендация 270.У пациентов с НКИ COVID-19 при наличии признаков гемофагоцитарного синдрома, ДВС синдрома, антифосфолипидного синдрома, тромботической микроангиопатии рекомендуется рассмотреть использование плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП), а при отсутствии достаточного объема СЗП — плазмообмена с плазмосорбцией (УДД — 4, УУР — С). |