метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Рекомендация 121.В случае сохраняющейся десинхронизации взаимодействия «пациент- респиратор», необходимости глубокой седации, проведении респираторной поддержки в положении на животе, а также потребности в высоком давлении плато рекомендуется продленная инфузия мышечных релаксантов продолжительностью до 48 ч (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует. При назначении препаратов этих групп, однако, следует учесть возможное изменение их эффектов в условиях специфической терапии гидроксихлорохином и противовирусными препаратами. В отношении лопинавира/ритонавира основная проблема связана с угнетением метаболизма субстратов цитохрома CYP3A4. Есть рекомендации нескольких профессиональных сообществ (европейских, британских и скандинавских) в пользу использования нейромышечных релаксантов у пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС, у которых применение нейромышечных релаксантов приводило к снижению 90-дневной летальности без усиления продленной мышечной слабости. Однако исследование ROSE 2019 г. не подтвердило положительных результатов использования нейромышечных релаксантов у данной категории пациентов. В частности, продленная инфузия цисатракурия не улучшала клинические исходы у пациентов. Согласно представленным данным, продленную инфузию нейромышечных релаксантов следует использовать у пациентов, нуждающихся в длительной релаксации, когда болюсное их введение может оказаться недостаточным. Кроме того, продленную инфузию миорелаксантов следует использовать в случае выраженной десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, при длительной седации при вентиляции в позиции на животе и необходимости использования жестких параметров вентиляции, высоком давлении плато. Влияние использования нейромышечных релаксантов на отдаленные исходы неизвестно [216]. Нутритивная поддержка и гликемический контроль Качественная поддерживающая терапия остается краеугольным камнем в лечении критически больных пациентов с НКИ COVID-19. Одним из неотъемлемых компонентов этих вспомогательных мер является необходимость решения вопроса о проведении адекватной нутритивной поддержки. Лечебное питание пациента в ОРИТ с НКИ COVID-19 в целом похоже на искусственно лечебное питание любого другого пациента в ОРИТ, поступившего с дыхательной недостаточностью. Учитывая отсутствие прямых данных о пациентах с НКИ COVID-19, особенно с шоком, большая часть этих рекомендаций основана на данных о пациентах ОРИТ в целом, а также пациентов с сепсисом и ОРДС. 61 Рекомендация 122. У пациентов с НКИ COVID-19, находящихся в ОРИТ > 24 ч, при отсутствии известных противопоказаний рекомендуется начинать нутритивную поддержку (УДД — 1, УУР — B) [217–219]. Комментарий. На сегодняшний день нет исследований, непосредственно обсуждающих влияние продолжительности голодания на исход у критических пациентов. Такие исследования могут считаться неэтичным, так как потребление энергии и белка является основой выживания человека. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2019 г., Американского общества парентерального и энтерального питания 2016 г. идентично обозначают время начала нутритивной поддержки в ОРИТ — в течение 24–36 ч от момента поступления. Рекомендация 123.Потребности в энергии и белке пациентов c НКИ СOVID-19 рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии — 25–30 ккал/кг, потребность в белке — 1,2–1,5 г/кг/сут (УДД — 2, УУР — B) [218, 220, 221]. Комментарий. Исследование группы P. Weis, прицельно проведенное у пациентов ОРИТ на продленной ИВЛ, убедительно продемонстрировало, что достоверное снижение 28-суточной летальности было выявлено в группе пациентов, получавших 1,3 г/кг белка, по сравнению с группой пациентов ОРИТ, получавших белок в средней дозировке 0,8 г/кг/сут. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в смешанном ОРИТ (n = 113) Allingstrup и соавт. получили результаты, показывающие, что увеличение суточной дозировки белка с 0,8 до 1,1 г/кг привело к снижению госпитальной летальности, однако увеличение доставки белка с 1,1 до 1,5 г/кг не привело к дальнейшему снижению частоты неблагоприятных исходов. Введение высоких доз белка опасно у пациентов на длительной ИВЛ. Как было показано в исследовании PROTINVENT лучший клинический исход был выявлен при увеличении доставки белка < 0,8 г/кг/сут с 1-х по 2-е сутки пребывания в ОРИТ, 0,8–1,2 г/кг/сут с 3-го по 5-й день и > 1,2 г/кг/сут после 5-го дня от момента поступления в ОРИТ. При критическом состоянии 1,2–1,5 г/кг белка в сутки может быть доставлено в режиме постепенного увеличения в течение 3–5 суток от момента поступления в ОРИТ (“start low, go slow”) с целью профилактики рефидинг-синдрома. Было показано, что данный подход улучшает выживаемость, главным образом у наиболее тяжелых пожилых пациентов. Для лиц с ожирением рекомендуется введение 1,3 г /кг «массы тела с поправкой» белка в сутки. Скорректированная масса тела рассчитывается по формуле: идеальная масса тела + (фактическая масса тела — идеальная масса тела) × 0,33. Рекомендация 124. Раннее энтеральное питание следует проводить всем пациентам, неспособным поддерживать самостоятельный пероральный прием пищи (УДД — 2, УУР — B) [222–224]. 62 Комментарий. В соответствии с рекомендациями SCCM/ASPEN 2016 г., как и в соответствии с рекомендациями ESPEN 2019 г., раннее энтеральное питание является ключевым методом нутритивной поддержки при критических состояниях. Метаанализы РКИ, проведенных в период с 1979 по 2012 г., показывают, что раннее начало энтеральго питания у пациентов ОРИТ снизило уровень летальности и количество инфекций по сравнению с контрольными группами, для которых нутритивная терапия была отсрочена или отменена. Было показано, что большинство пациентов с сепсисом или шоком хорошо переносят раннее трофическое энтеральное питание. НКИ COVID-19 с шоком не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к трофическому энтеральному питанию, если только возрастающие дозы адреномиметиков не сочетаются с непереносимостью энтерального питания с проявлениями кишечной недостаточности (вздутие живота, рвота). Энтеральное питание может быть начато или возобновлено после адекватной стабилизации состояния пациента и /или стабильной дозе адреномиметиков с устойчивым средним АД > 65 мм рт. ст. В раннем периоде стабилизации энтеральное питание может быть начато в низких (трофических) дозах на фоне контролируемого инфузией и адреномиметиками нерефрактерного шока. Переход к полному обеспечению потребности следует осуществлять постепенно (в течение 3–5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и получающих адреномиметики. Энтеральное питание следует отложить при наличии рефрактерного шока и неудовлетворительных показателях гемодинамики и тканевой перфузии, а также в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза. Рекомендация_125.'>Рекомендация 125.При проведении НИВЛ и ИВЛ в прон-позиции рекомендуется применять метод энтерального зондового питания (УДД — 2, УУР — B) [225, 226]. Комментарий. Обсервационное исследование Ривза и соавт. показало, что пероральный прием пищи во время НИВЛ был неадекватным: в общей сложности 78 % пациентов на НИВЛ не получали необходимого количества нутриентов. Из 150 пациентов, которым требовалась неинвазивная вентиляция в течение > 48 ч, 107 были неспособны к пероральному приему и получали энтеральное зондовое питание. При проведении высокопоточной назальной оксигенации у 78 % из 50 пациентов осуществлялось энтеральное питание, в то время как 22 % продолжали голодать. В большинстве случае непосредственно во время интубации трахеи может быть установлен назогастральный или орогастральный зонд большого диаметра. Через этот зонд и следует начинать энтеральное питание. Подтверждающая рентгенография брюшной полости должна быть проведена вместе с очередной рентгенограммой органов грудной клетки. Установка любого устройства для энтерального доступа может спровоцировать кашель и должна рассматриваться как процедура с 63 возникновением аэрозоля. Если есть возможность, то держите рот пациента закрытым во время назальной установки зонда для энтерального питания и следуйте рекомендациям Минздрава России относительно использования респираторов. Рекомендация 126.Постпилорический доступ для энтерального зондового питания следует использовать у пациентов с непереносимостью желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации (УДД — 2, УУР — B) [217, 218, 227]. Комментарий. Существует несколько клинических ситуаций, в которых постпилорическое кормление предпочтительнее внутрижелудочного пути. Одним из наиболее распространенных показаний является гастропарез, который не регрессирует после назначения прокинетиков. Boulton-Jones и соавт. исследовали постпилорическое питание у 138 критически больных пациентов различного профиля. Результаты этого исследования продемонстрировали существенное повышение переносимости энтерального питания при введении в назоинтестинальный зонд. Постпилорические зонды для энтерального питания, как правило, имеют меньший диаметр и поэтому с большей вероятностью их проходимость может нарушиться при более редком промывании по сравнению с большими по диаметру назогастральными/орогастральными зондами. Это может ограничить контакт с пациентом. Однако размещение постпилорических зондов для энтерального питания может занять больше времени, чем желудочных, что увеличивает время контакта врача с пациентом. Рекомендация_128.'>Рекомендация 127.Раннее энтеральное питание следует начинать со стандартных полисубстратных энтеральных диет (тип «Стандарт»), а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом — с энтеральных смесей типа «Диабет» (УДД — 2, УУР — B) [217, 218]. Комментарий. По мере улучшения состояния пациента и снижения потребности в адреномиметиках следует рассмотреть возможность добавления диет, содержащих пищевые волокна. Если существует значительная дисфункция ЖКТ, то формула без клетчатки может лучше переноситься. Как только функция ЖКТ улучшится, сразу же следует попробовать использовать формулу или пероральное дополнительное питание, содержащее пищевые волокна, с целью получения ненутритивных преимуществ для кишечной микробиоты. В то время как описываются теоретические преимущества других типов формул для повышения толерантности к энтеральному питанию (пептидные формулы и т. п.), неспособность улучшить результат лечения в аналогичной популяции пациентов в терапевтических ОРИТ не оправдывает дополнительных затрат на их использование. Рекомендация 128.При введении энтерального питания в прон-позиции следует держать изголовье кровати приподнятым (обратный Тренделенбург) по крайней мере на 10–25 64 градусов, чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии (УДД — 3, УУР — B) [228, 229]. Комментарий. SARS-CoV-2 может привести к развитию ОРДС, требующего инвазивной искусственной вентиляции с щажением легких и достижением состояния открытого легкого. Несмотря на эти меры, у некоторых пациентов с ОРДС развивается рефрактерная гипоксемия, а прон-позиция является малозатратным способом улучшения оксигенации и увеличения клиренса бронхиальной секреции. Несколько ретроспективных и небольших проспективных исследований показали, что энтеральное питание в прон-позиции не связано с повышенным риском желудочно-кишечных или легочных осложнений, поэтому мы рекомендуем пациенту, нуждающемуся в положении лежа на животе, получать раннее энтеральное питание. Большинство пациентов хорошо переносят энтеральное питание, вводимое в желудок, находясь в прон-позиции, но в некоторых случаях может потребоваться постпилорическое размещение зонда. Рекомендация_130.'>Рекомендация 129.У пациентов с высоким риском аспирации или явной непереносимостью энтерального питания следует проводить парентеральное питание (УДД — 2, УУР — B) [230, 231]. Комментарий. Рекомендации ESPEN определяют необходимость использования парентерального питания в течение 24–48 ч у пациентов, которые, как ожидается, не будут способны переносить энтеральное питание в течение 72 ч после поступления в ОРИТ. В исследовании Oshima и соавт. группа пациентов, где не проводили парентерального питания при непереносимости энтерального питания, получала 77 % от целевых показателей в энергии и белке и продемонстрировала достоверно большую частоту поздних нозокомиальных инфекций, больший расход антибактериальных препаратов и большую длительность ИВЛ по сравнению с группой с оптимальным уровнем доставки энергии. Раннее энтеральное питание зачастую может не быть реализовано в подгруппе пациентов с НКИ COVID-19 с поражениями ЖКТ. Перед появлением респираторных симптомов у некоторых пациентов первоначально присутствуют диарея, тошнота, рвота, дискомфорт в животе и в некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение. Некоторые данные свидетельствуют о том, что развитие гастроинтестинальных симптомов указывает на большую тяжесть заболевания. Наличие компонентов вирусной РНК было задокументировано в фекалиях и респираторных образцах таких пациентов (одно исследование показало 53 % положительных результатов только при исследовании стула). Далее поражение ЖКТ было подтверждено наличием белка ACE2 (клеточный рецептор для SARS-CoV-2), обнаруженного в железистых клетках при биопсии пищевода, желудка, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Эти данные указывают на 65 фекально-оральный путь передачи вируса SARSCoV- 2 и возможный способ проникновения в клетки организма. Хотя точный механизм НКИ COVID-19-индуцированных гастроинтестинальных симптомов в значительной степени остается до конца не понятным, при раннем парентеральном питании следует рассмотреть возможность перехода на энтеральное питание, как только произойдет регресс гастроинтестинальных симптомов. Рекомендация 130.У пациентов на ИВЛ при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД — 3, УУР — B) [232, 233]. Рекомендация 131. У пациентов на ЭКМО рекомендуется начинать раннее трофическое (25– 30 мл/ч) энтеральное питание с тщательным мониторингом толерантности к нему и медленным увеличением его объемов в течение первой недели критического состояния (УДД — 3, УУР — B) [234–236]. Комментарий. Отсутствуют данные о проведении нутритивной поддержки во время ЭКМО при НКИ COVID-19. Одним из основных барьеров для энтерального питания во время ЭКМО является представление, что пациенты на ЭКМО подвергаются риску замедленного опорожнения желудка и ишемии кишечника. Ridley и соавт. обнаружили ишемию кишечника у 4,5 % из 107 пациентов на ЭКМО, получавших энтеральное питание. Другие данные наблюдений указывают на безопасность и переносимость энтерального питания, вводимого в желудок во время ЭКМО. При экстраполяции данных наблюдений, полученных во время пандемии H1N1, было выявлено, что большинство пациентов хорошо переносили раннее энтеральное питание в течение 24 ч после начала ЭКМО. В самом крупном обсервационном исследовании энтерального питания при вено-артериальной ЭКМО Ohbe и соавт. обнаружили, что раннее энтеральное питание по сравнению с отсроченным было связано со снижением уровня 28-суточной летальности и нулевой частотой возникновения ишемии кишечника. |