метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
4. Лабораторная диагностика специфическая: выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР; выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS-CoV-2 [2]. 5. Инструментальная диагностика: КТ легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ может учитываться при маршрутизации пациентов с НКИ COVID-19; при отсутствии возможности выполнения КТ — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. Компьютерная томография 9 легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот; УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. Данное исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при их субплевральном расположении [3]; электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония, помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов. Формы клинического течения заболевания (Приложения 1 и 2) У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции: 1. Бессимптомная инфекция (носительство) (1–30 %): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики. 2. Легкая форма течения: слабо выраженные симптомы (температура тела ниже 38,5 °C, кашель, слабость, боли в горле) и отсутствие пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ. 3. Среднетяжелое течение: лихорадка выше 38,5 °C, ЧДД > 22/мин, одышка при физических нагрузках, SpO2 < 95 %, СРБ сыворотки крови > 10 мг/л. 4. Тяжелое течение (10–15 %): острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30/мин, SpO 2 ≤ 93 %, PaO 2 /FiO 2 ≤ 300 мм рт. ст., прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50 % через 24–48 ч) очаги диффузных инфильтративных изменений > 50 % легочной ткани, появившиеся через 24–48 ч от начала болезни); снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст., диурез < 20 мл/ч); лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 баллов. 10 5. Крайне тяжелое течение (3–5 %): острая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ); септический шок, полиорганная недостаточность [4–11]. Частыми клиническими признаками заболевания (> 10 %) являются: лихорадка (40 % исходно, 80 % при наблюдении, до 100 % при тяжелом течении); лихорадка > 39 °С (15 %); кашель (70–80 %); астения (40 %); мокрота (30 %); одышка (30 %); боли в горле (15 %); миалгия (15 %); головная боль (15 %). Нечастыми признаками (> 10 %) являются: диарея (5–10 %); тошнота и рвота (5 %); кровохарканье (5 %); ринорея (5 %); пневмоторакс (1 %); потливость (10 %); сыпь (> 1 %); конъюнктивит (> 1 %); аденопатии (< 1 %) [8, 9, 11, 12]. Для пациентов с тяжелым течением характерны: стойкая лихорадка, сохраняющаяся > 7 суток; кашель (75–80 %); одышка (60 %). Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая высокопоточную оксигенотерапию) и ИВЛ. Динамика инфильтративных изменений в легких Даже при легком течении COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения — так, положительная ПЦР из носоглоточных смывов составила 59 %, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких — у 88 % пациентов с вероятной НКИ COVID-19 [13]. 11 Чувствительность КТ легких у пациентов с предполагаемой НКИ COVID-19 на основе положительной ПЦР из носоглоточных смывов составила 97 %. У 75 % пациентов с отрицательным результатом ПЦР обнаружены характерные для НКИ COVID-19 изменения в легких [13]. В КТ-исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56 % пациентов отмечена нормальная картина, «матовое стекло» — у 27 %, консолидация — у 17 %. При проведении КТ на 3-и — 5-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 55 % пациентов и только 9 % пациентов не имели изменений. При оценке на 6–12-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 60 % пациентов и отсутствие изменений — у 4 % пациентов. Двустороннюю инфильтрацию легочной ткани наблюдали у 28 % пациентов в первые 2 дня, у 76 % пациентов — на 3-и — 5-е сутки и у 88 % пациентов — на 6–12-е сутки [14]. Особенности ОРДС при НКИ COVID-19 ОРДС при НКИ COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС — 61 %, индекс PaO 2 /FiO 2 при поступлении в ОРИТ — 136 (103–234) мм рт. ст. [15]. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких [16]: 1. Малорекрутабельные легкие (собственно вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только «матового стекла» на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. 2. Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС): низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные легкие»), высокая рекрутабельность легких. Дисфункция других органов При метаанализе 4 исследований в Китае (n = 341) установлено, что у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 отмечено повышение уровня тропонинов по сравнению с пациентами со среднетяжелым и легким течением заболевания [17]. Повышение тропонина у этих пациентов с высокой вероятностью связано с развитием миокардита и/или ишемии миокарда [18–20]. Частота развития повреждения миокарда при НКИ COVID-19 достигала 28 % [21]. У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59,6 vs 8,9 % соответственно; p < 0,001). Также у пациентов после перенесенной НКИ COVID-19 описана серия тяжелых миокардитов [19, 20]. 12 В когортном исследовании (n = 710) установлена высокая частота поражения почек при поступлении пациентов с COVID-19 на 7–13-е сутки от начала болезни в виде [21]: протеинурии (44 %); гематурии (26,9 %); повышения сывороточного креатинина (15,5 %). По данным ряда клинических исследований, у больных с инфекцией COVID-19 могут наблюдаться многообразные поражения кожи, которые могут быть ранними признаками коронавирусной инфекции (ангииты кожи, папулосквамозные сыпи, кореподобные сыпи, инфекционные эритемы, папуловезикулезные высыпания) [22]. У пациентов с тяжелым течением частота развития шока составляет 30 % [15]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечено нарастание в динамике тропонина, креатинина, лейкоцитов, прогрессирующая лимфопения, D-димера [15, 24]. Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения Рекомендация 1.При поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза рекомендовано проводить комплекс первичных противоэпидемических мероприятий (УДД — 5, УУР — С) [25]. Комментарий. Комплекс первичных противоэпидемических мероприятий при поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза: o Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об изоляции по месту выявления (бокс приемного отделения) до госпитализации в специализированный инфекционный стационар. o Медицинский работник должен использовать средства индивидуальной защиты (шапочка, средства для защиты глаз, противочумный (хирургический) халат, респиратор типа NIOSH-certified № 95 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами. o Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи. 13 o После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает средства индивидуальной защиты, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком, в нос и в глаза закапывают 2 % раствор борной кислоты. Рекомендация 2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур 1 персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты 3-го уровня (Приложение 3): респираторы типа NIOSH-certified N95 или FFP3 классов защиты (в Европе стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 “Respiratory protective devices — Filtering half masks to protect against particles”) или электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator, PAPR); двойные перчатки — один комплект синих нитриловых перчаток (внутренняя перчатка) соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера; медицинская шапочка одноразовая; водонепроницаемый халат с длинным рукавом + фартук, или защитный комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм; средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска, защитный экран + защитные очки закрытого типа); обувь, непроницаемая для жидкостей, с возможностью дезинфекции, бахилы. Ассистенты при выполнении данных процедур должны надевать респираторы N95, FFP3 или аналогичные, шапочки, водонепроницаемый халат с длинным рукавом, средства защиты глаз и двойные перчатки (УДД — 5, УУР — С) [26–33]. Комментарий. Респираторы сконструированы так, чтобы задерживать 95–99 % частиц аэрозоля. В США это маски класса N95, в Евросоюзе — FFP3. Маска должна плотно прилегать к лицу персонала. 1 Процедуры, связанные с образованием аэрозоля, — процедуры, связанные с образованием аэрозоля, включают преоксигенацию, высокопоточную оксигенацию, масочную вентиляцию перед интубацией через негерметично прижатую маску, открытую аспирацию, назначение небулайзерной терапии, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, сердечно-легочную реанимацию. Процедуры, опасные в плане потенциального образования аэрозоля, — ларингоскопия, интубация, бронхоскопия/гастроскопия, трахеостомия, крикотиреототомия. 14 Хирургические (так называемые медицинские маски) сконструированы для того, чтобы задерживать крупные частицы, капли и спреи, и менее эффективны в блокировании мелких частиц аэрозоля (< 5 мкм). Показано, что строгое следование правилам применения средств индивидуальной защиты является эффективным методом снижения риска инфицирования персонала при выполнении процедур, опасных в плане возникновения вирус-содержащего аэрозоля. Anesthesia Patient Safety foundation поддерживает применение фильтрующих средств индивидуальной защиты органов дыхания с устройством принудительной подачи воздуха (powered air-purifying respirator, PAPR), основываясь на данных об инфицировании во время эпидемии SARS медицинских работников, применявших респираторы N95. В настоящее время убедительных данных о неэффективности правильно применяемых респираторов N95 нет, и требуются дополнительные исследования. Центр по контролю за заболеваниями и ВОЗ считают респираторы N95 эффективными средствами и рекомендуют их применение. Однако крайне важно применять верный размер респираторов и правильно их размещать на лице, проводить проверку герметичности. Также показано, что применение двойных перчаток создает эффективную защиту кожных покровов во время интубации. Для решения проблемы запотевания очков и защитных масок (экранов), возникающей по имеющемуся опыту у более 80 % врачей, следует применять специальные растворы, йодофор или твердое мыло. Рекомендация 3.Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего обычный уход за пациентами с НКИ COVID-19, которые находятся на самостоятельном дыхании, получают оксигенотерапию в любом варианте или неинвазивную вентиляцию, рекомендуется ношение средств индивидуальной защиты 3-го уровня (УДД — 5, УУР — С) [26, 28, 30, 32]. Комментарий. Имеющийся в настоящее время международный опыт и рекомендации предлагают рассматривать палаты отделений реанимации и интенсивной терапии, в которых находятся пациенты с COVID-19 на самостоятельном дыхании, как зоны высокого риска, поскольку данные пациенты кашляют, получают респираторную терапию, т. е. осуществляются аэрозоль-генерирующие процедуры. Рекомендация 4.Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего неаэрозольные процедуры пациентам с НКИ COVID-19, которым проводится ИВЛ с замкнутым контуром, рекомендуется использовать хирургические /медицинские маски или респираторные маски, в дополнение к другим средствам индивидуальной защиты (перчатки, халат и защитная маска или защитные очки) (УДД — 5, УУР — С) [26, 28, 30–32, 34, 35–37]. 15 Комментарий. Данные рекомендации основаны на последних международных рекомендациях, относящих уход за пациентами, находящимися на инвазивной респираторной поддержке, к процедурам без высокого риска образования аэрозоля. В данной ситуации допустимо применение средств защиты от контактного и капельного пути контаминации персонала. Существует сообщение из Гонконга о применении персоналом респираторов лишь во время аэрозоль-генерирующих процедур и ношении в остальное время медицинских масок, при этом не было ни одного случая заражения. В то же время, если происходит дисконнекция контура, осуществляется санация трахеобронхиального дерева без применения закрытых аспирационных систем, санационная бронхоскопия, риск возникновения аэрозоля возрастает, и на данные процедуры следует обеспечивать повышение уровня защиты персонала до 3-го уровня. Рекомендация 5.Рекомендуется незамедлительно прекратить использование респиратора и заменить на новый в случае контаминации его секретом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, после контакта с пациентом с иной инфекцией, при наличии видимых повреждений или появлении затруднения при дыхании через респиратор (УДД — 5, УУР — С) [25, 38]. Рекомендация 6.Рекомендуется обрабатывать руки до и после прикосновения к респиратору (УДД — 5, УУР — С). Рекомендация 7. В случае дефицита респираторов с требуемым уровнем защиты в ОРИТ следует предпринять ряд мер, направленных на снижение риска контаминации персонала ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [25, 38, 39]. Комментарий. Меры индивидуальной защиты органов дыхания персонала: Использование респираторов сверх установленного производителем срока годности для оказания медицинской помощи — со временем такие компоненты, как тесемки и участок респиратора, прилегающий к переносице, могут изнашиваться, что влияет на их эксплуатационные характеристики. При применении просроченных респираторов следует проверить качество их прилегания к лицу и герметичность. Использование респираторов, утвержденных в соответствии со стандартами, применяемыми в других странах, аналогичных утвержденным NIOSH респираторам N95. Использование просроченных респираторов в качестве дополнительных респираторов. Применение респираторов или масок с учетом типа активности персонала ОРИТ и степени контакта с пациентом. |