метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Рекомендация 79.У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO 2 < 92 % рекомендуется начать оксигенотерапию до достижения величины 96 % (УДД — 4, УУР — С). 42 Комментарий. В обсервационном исследовании у пациентов с COVID-19 (n = 1009) в Китае 41 % всех госпитализированных пациентов и 70 % тяжелых пациентов нуждались в ингаляции кислорода [9]. В МРКИ LOCO2, сравнивающем целевое значение PaO 2 55–70 мм рт. ст.(SpO 2 88–92 %) с РaO 2 90–105 мм рт. ст.(SpO 2 ≥ 96 %) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным) использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [82]. Рекомендация 80. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 на первом этапе следует рассмотреть возможность применения высокопоточной оксигенотерапии вместо стандартной оксигенотерапии, так как она имеет преимущества в обеспечении адекватной оксигенации и не увеличивает риск передачи инфекции; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендовано надеть на пациента защитную маску (УДД — 2, УУР — В). Комментарий. Исследования по сравнительной оценке методов оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. В основе клинической эффективности высокопоточной оксигенации лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее: высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода; высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с острой дыхательной недостаточностью, в результате чего уменьшается частота дыхания, увеличивается дыхательный объем, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой дыхательной недостаточности; высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой дыхательной недостаточности; высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1–4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и трахее (СРАР-подобный эффект); высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента; положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики. 43 В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60 % пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [51]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [64, 83]. Исследования не подтвердили более высокого распространения инфекции при применении высокопоточной оксигенации у пациентов SARS [84]. При высоком потоке газовой смеси (выше 40 л/мин) возможно усиление аэрозольного распространения коронавируса — рекомендовано надеть на пациента защитную маску. В работе Leonard et al.[85] было показано, что при проведении высокопоточной назальной оксигенации с потоком 40 л/мин применение медицинской маски приводило к задержке до 83,2 % частиц, хотя остается неясной эффективность применения маски на фоне более высоких потоков. Рекомендация 81. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности оксигенотерапии рекомендовано использование НИВЛ (в том числе и аппаратами для домашнего использования) в режиме СРАР 7–12 см вод. ст. и FiO 2 60–100 % в сочетании с прон-позицией (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. В обсервационных исследованиях продемонстрирована высокая эффективность применения НИВЛ в сочетании с самостоятельной прон-позицией у пациентов с НКИ COVID-19 [86]. В МРКИ по сравнению с высокопоточной оксигенацией и НИВЛ в режиме BIPAP у пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью вследствие преимущественно бактериальной пневмонии продемонстрировано улучшение прогноза при применении НИВЛ и высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией [87]. Изолированное использование СРАР позволяет поддерживать альвеолы открытыми при сохранении комфорта пациента. Уровень СРАР соответствует уровню оптимального РЕЕР. Рекомендация 82. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при применении НИВЛ следует рассмотреть возможность применения шлемов вместо масок, если это более комфортно для пациента и уменьшает утечки через маску (УДД — 5, УУР — С). 44 Комментарий. Исследования по сравнительной оценке интерфейсов НИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. Использование шлемов по сравнению с масками может уменьшить аэрозольное распространение коронавирусной инфекции [88]. Рекомендация 83.У пациентов с НКИ COVID-19, нуждающихся в дополнительном кислороде, рекомендуется сочетание оксигенотерапии или НИВЛ с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР — С) [89, 90]. Комментарий. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано, что сочетанное применение оксигенотерапии со спонтанной (выполненной пациентом самостоятельно) прон-позицией улучшает оксигенацию, уменьшает работу дыхательных мышц и риск интубации трахеи [86, 89, 91, 92]. Основные механизмы действия прон-позиции: расправление гравитационно-зависимых ателектазов, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений, улучшение дренажа секрета дыхательных путей. Противопоказания к самостоятельной прон-позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация), гипотензия, недавняя операция на брюшной или грудной полостях, выраженное ожирение, массивное кровотечение, повреждения спинного мозга, нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки. Рекомендация 84. У пациентов с НКИ COVID-19 и наличием критериев для начала экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) рекомендовано как можно раньше начинать ее применение, так как это приводит к снижению летальности; критериями начала ЭКМО являются: PaO 2 /FiO 2 < 80 мм рт. ст. (при РЕЕР > 15 см вод. ст. и ИВЛ в положении лежа на животе; рН < 7,2; оценка по шкале повреждения легких (LIS) — более 3 баллов, PaCO 2 > 60 мм рт. ст.) (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ и ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам многоцентрового рандомизированного исследования EOLIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO 2 /FiO 2 < 80 мм. рт. ст. в течение 6 ч и более, PaCO 2 > 60 мм. рт. ст., pH < 7,25) вследствие первичного повреждения легких и включившего большую долю пациентов с вирусными пневмониями, отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 месяцев [93]. Рекомендация 85. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 не рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ только по 45 данным субтотальной инфильтрации легочной ткани при КТ (КТ 3–4) или изолированной гипоксемии тяжелой степени, корригируемой ингаляцией кислорода или НИВЛ (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Тахипноэ — это ожидаемый ответ на воспаление легких, которое вызывает стимуляцию раздражаемых, растягиваемых и J-рецепторов, частота дыхания — от 25 до 35 в минуту должна рассматриваться не как оправдание для интубации, а скорее, как ожидаемая физиологическая реакция на воспаление легких [94], потому тахипноэ в виде изолированного проявления не должно быть основной причиной интубации [95]. Нельзя расценивать тахипноэ и как признак повышенной работы дыхания, наиболее ранним признаком усиленной работы дыхания при физикальном обследовании является выявление фазового (не тонического) сокращения грудино-сосцевидной мышцы [96]. Инфильтраты сами по себе не являются показателем для начала искусственной вентиляции легких; только тогда, когда легочные инфильтраты сопровождаются нарушением газообмена или усилением работы дыхания, интубация становится необходимой [95]. Рекомендация 86. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР («движущего» давления) или статической податливости респираторной системы для оценки гомогенности повреждения альвеол, рекрутабельности альвеол и выбора дальнейшей тактики респираторной поддержки (УДД — 4, УУР — С). Комментарий. По данным клинических наблюдений, у многих пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено невысокое движущее давление (< 15 см вод. ст.) и относительная высокая податливость респираторной системы (> 40 мл/см вод. ст), что отражает наличие очагов локального повреждения альвеол, в том числе ателектазирования дорсальных отделов легких, не влияющих на оценку податливости легочной ткани [77]. Это следует использовать для оценки эффективности применения РЕЕР, риска перераздувания альвеол и прон-позиции. Такая биомеханика дыхания при НКИ COVID-19 объясняет больший успех от применения прон-позиции и умеренного РЕЕР и, возможно, ингаляции оксида азота, чем от маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (низкая рекрутабельность). Напротив, при движущем давлении > 15 см вод. ст. или статической податливости респираторной системы < 40 мл/см вод. ст. рекомендовано оценить эффект от применения высокого РЕЕР (15–20 см вод. ст.) в сочетании с ИВЛ в прон-позиции [16]. Рекомендация 87.При ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 с ОРДС рекомендуется использовать дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности; при гиперкапнии (PaCO 2 > 60 мм рт. ст.) возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг 46 ИМТ в сочетании с увеличением частоты дыханий максимум до 30 в минуту (УДД — 2, УУР — В). Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [см] – 152,4). Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с дыхательным объемом 12 мл/кг [97]). Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ [83]. Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими дыхательными объемами [98]. Рекомендация 88.У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать PEEP 10-12 см вод.ст. и выше 12 см вод.ст. при ожирении и высокорекрутабельных легких (УДД — 2, УУР — В). Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при НКИ COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что применение высокого РЕЕР (выше 15 см вод. ст.) у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 улучшило оксигенацию без значимых побочных эффектов [77]. В МРКИ, включившем большую долю пациентов с вирусными пневмониями, величина оптимального РЕЕР составила в среднем 13 см вод. ст.[99]. В обсервационном исследовании с использованием расширенного мониторинга физиологии дыхания и газообмена у пациентов с ОРДС вследствие гриппа А H1N1pdm2009 величина оптимального PEEP, выбранного как баланс между открытием коллабированных и перераздуванием уже открытых альвеол составила 15–18 см вод. ст.[100]. Рекомендация 89.При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР —С). Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ 47 используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4). Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием дыхательного объема 12 мл/кг [97]. Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема более 9 мл/кг ИМТ [83]. Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием больших дыхательных объемов [98]. Рекомендация 90. Для выбора уровня РЕЕР при проведении инвазивной ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендовано выбирать уровень РЕЕР в соответствии с максимальной SpO 2 и минимальным «движущим давлением»; ввиду низкой рекрутабельности альвеол оптимум РЕЕР у многих пациентов с НКИ COVID-19 составляет 8–12 см вод. ст. (УДД — 3, УУР — С). |