метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Рекомендация 169.Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между острым повреждением миокарда, обусловленным НКИ COVID-19, и острым коронарным синдромом, так как клинические проявления и данные лабораторно-инструментальных исследований могут быть похожи (УДД — 4, УУР — С) [17, 296, 297]. Комментарий. Причинами повреждения миокарда, которые могут наблюдаться при НКИ COVID-19, являются миокардит вследствие непосредственного вирусного поражения, стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия Такоцубо), цитокиновый шторм и ОКС. Учитывая то, что при повреждении миокарда обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне COVID-10 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с подозрением на ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с НКИ COVID-19 и с подозрением на ОКС должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства [298, 299]. Рекомендация 170. Рекомендуется рассмотреть возможность применения в комплексной терапии миокардитов и/или повреждения миокарда, ассоциированного с вирусной инфекцией, фосфокреатина натриевой соли из расчета 1 г дважды в сутки в/в в течение 7–10 дней (УДД — 5, УУР — С) [297–302]. Комментарий. На основании мнения экспертов об эффективности использования адъювантной кардиопротекции в комплексе интенсивной терапии различных вариантов острой сердечной недостаточности, прежде всего в отношении острого миокардита вирусной этиологии и повреждения миокарда, ассоциированного с НКИ, представленного в описании серии случаев и без проведения РКИ, а также на основании метаанализов по эффективности и безопасности применения препарата, у пациентов после кардиохирургических операций, стентирований коронарных артерий (сведения о суррогатных критериях эффективности — повышение фракции изгнания левого желудочка, улучшение сократимости и снижение частоты жизнеугрожающих нарушений ритма). Согласно инструкции по применению препарат не взимодействует с атазанавиром, лопинавиром/ритонавиром, гидроксихлорохином, рибавирином тоцилизумабом Сахарный диабет Пациенты с сахарным диабетом имеют повышенный риск тяжелых осложнений, включая ОРДС и полиорганную недостаточность. В разных странах от 20 до 50 % пациентов с НКИ COVID-19 страдали сахарным диабетом [303, 304]. 74 Рекомендация 171. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется: мониторинг глюкозы, электролитов, pH; раннее начало внутривенной инсулинотерапии, особенно у пациентов с ОРДС и выраженной системной воспалительной реакцией; поддерживать целевые параметры — концентрацию глюкозы в крови 5–10 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1) < 7 %; профилактировать гипогликемию (глюкоза крови < 3,9 ммоль/л) (УДД — 3, УУР — B) [304]. Комментарий. Повышенный гликированный гемоглобин у пациентов с диабетом 1-го типа нарушает иммунную функцию, делая их более восприимчивыми к любым инфекциям. Этим пациентам потребуется более интенсивный мониторинг и поддерживающая терапия для снижения риска метаболической декомпенсации, включая кетоацидоз [305]. Лактатацидоз, связанный с метформином, является редким явлением. Однако важно прекратить прием этих препаратов у пациентов с тяжелыми симптомами НКИ COVID-19, чтобы снизить риск острой метаболической декомпенсации [306]. Рекомендация 172. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется контролировать концентрацию липидов у всех пациентов с COVID-19 (УДД — 4, УУР — B) [307]. Рекомендация 173. У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуется контролировать баланс калия (УДД — 4, УУР — B). Комментарий. Гипокалиемия является общей чертой пациентов с НКИ COVID-19. Она связана с гиперальдостеронизмом, вызванным высокими концентрациями ангиотензина 2 и может усугубляться после введения инсулина [308]. Рекомендация 174. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со среднетяжелым или тяжелым течением НКИ COVID-19 рекомендуется временно прекратить прием метформина и ингибиторов SGLT-2 ввиду их возможных негативных метаболических эффектов. Также можно рассмотреть отмену аналогов GLP-1 ввиду их нежелательных побочных эффектов — тошноты и рвоты (УДД — 5, УУР — С) [309–311]. Рекомендация 175. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, получающих пролонгированный инсулин или терапию инсулиновой помпой, дозы инсулина следует титровать с помощью частого мониторинга уровня глюкозы и кетоновых тел, чтобы избежать гипогликемии при сниженном потреблением пищи и своевременно корректировать постпрандиальную гипергликемию (УДД — 5, УУР — С) [310, 312]. 75 Онкологические заболевания Пациенты, перенесшие за последний месяц химиотерапию или операцию, имеют очень высокий риск развития тяжелого течения и осложнений НКИ COVID-19. Среди онкологических пациентов возраст старше 65 лет является отягчающим фактором. Наличие онкологического заболевания в анамнезе повышает риск заболевания и тяжелого течения НКИ COVID-19. Рак легких не повышает риск тяжелых осложнений НКИ COVID-19 и развития дыхательной недостаточности по сравнению со злокачественными опухолями других локализаций. Рекомендация 176. Для онкологических пациентов рекомендуется обеспечить строгие карантинные меры и средства индивидуальной защиты (УДД — 3, УУР — В) [313]. Рекомендация 177. У онкологических пациентов с респираторными симптомами и/или лихорадкой рекомендуется исключить НКИ COVID-19, а уже потом проводить дифференциальную диагностику между токсичностью химиотерапии, послеоперационными осложнениями, прогрессией опухолевого процесса и другими причинами (УДД — 4, УУР — С) [313, 314]. Рекомендация 178. У онкологических пациентов с вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 рекомендуется отложить плановое хирургическое лечение (УДД — 3, УУР — С) [315, 316]. Рекомендация 179. Рак легких повышает риск тяжелого течения НКИ COVID-19 (УДД — 4, УУР — В) [317, 318]. Комментарий. В небольшом когортном исследовании наиболее частым онкологическим заболеванием, которое наблюдалось у больных НКИ COVID-19, был рак легких (28 % больных). Нарушения ритма и остановка кровообращения Часто встречаемое осложнение, при этом специфичных для НКИ COVID-19 нарушений сердечного ритма нет, все эпизоды вторичны (гипоксия, воспаление, миокардиты, исходная сердечная патология) Новый эпизод аритмии, особенно в сочетании с повышением уровня тропонинов и эхокардиографической картиной, может быть признаком миокардита. Кардиомиопатия наблюдается у 1/3 пациентов с НКИ COVID-19 и повышает риск летального исхода. Неясно, что превалирует: ухудшение исходной хронической сердечной недостаточности или появление сердечной недостаточности de novo. Легочная артериальная гипертензия может наблюдаться как следствие пневмонии и ОРДС. Рекомендация 180. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется ограничить количество персонала до минимально достаточного (УДД — 5, УУР — С) [316, 319, 320]. 76 Рекомендация 181. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД — 5, УУР — С) [84, 292, 316, 319–325]. Комментарий. Наложение ручных или самоклеящихся электродов дефибриллятора сопровождается низким риском генерации аэрозоля. Рекомендация 182. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента с НКИ COVID-19 наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД — 5, УУР — С) [84, 316, 319–324]. Рекомендация 183. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется использовать устройства для механических компрессий грудной клетки при наличии такой возможности с целью защиты персонала (УДД — 5, УУР — С) [316]. Рекомендация 184. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента с НКИ COVID-19 в положении на спине рекомендуется проводить компрессии грудной клетки по стандартной методике (УДД — 5, УУР — С) [316]. Рекомендация 185. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у интубированного пациента с НКИ COVID-19 в прон-позиции рекомендуется проводить компрессии грудной клетки путем надавливания на позвоночник в межлопаточной области (УДД — 5, УУР — С) [316]. Комментарий. В случае проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации у неинтубированного пациента НКИ COVID-19 в прон-позиции пациента необходимо повернуть на спину и только после этого начать компрессии грудной клетки по стандартной методике. Методика проведения компрессий грудной клетки пациенту в прон-позиции: надавливания на грудную клетку проводятся между лопатками на глубину 5–6 см, с частотой 100–120/мин. Пациента нужно повернуть на спину, если компрессии в прон-позиции неэффективны. Дефибрилляцию можно проводить пациенту в прон-позиции при условии наложения электродов в переднезаднем или биаксиллярном положении [314]. Тромбопрофилактика Следует обратить внимание на высокую частоту тромбоэмболий легочной артерии, диагностированных только на аутопсии и при отсутствии явных клинических и лабораторных проявлений, а также на вероятно значимый фактор не диагностированной постэмболической легочной артериальной гипертензии в отношении тяжести состояния пациентов с пневмонией, тяжелого течения вирусной инфекции и отдаленных последствий инфекции. 77 Известно, что новая коронавирусная инфекция в силу своей патофизиологии (системная воспалительная реакция, гипериммунный ответ, «цитокиновый шторм») предрасполагает к развитию «прокоагулянтного фенотипа» (повышение уровня Д-димеров, активность фактора фон Виллебранда, активность толл-подобных рецепторов) и развитию фатальных и нефатальных ТЭЛА. Данные аутопсийного материала (исследования в этом направлении ограничены фактом необязательности патологоанатомических исследований у большинства больных из-за особенностей организации работ служб разных стран) подтверждают вероятность аутопсийных «находок» в виде ТЭЛА и тромбоза глубоких вен голени без клинических проявлений [317, 318, 326, 327]. Как и при других инфекциях с системным воспалительным ответом, тяжелый COVID-19 связан с гиперкоагуляцией и протромботическим состоянием. В настоящее время появляется все больше свидетельств того, что ТГВ и ТЭЛА способствуют неблагоприятным исходам и увеличению смертности у пациентов в критическом состоянии с COVID-19, частота ВТЭО достигает 27–69 % [328]. Оптимальный режим тромбопрофилактики для пациентов с COVID-19 еще не известен и все рекомендации могут носить временный характер. Рекомендация 186. У всех пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется учитывать факторы риска ВТЭО (оценка по шкалам PADUA, CAPRINI и IMPROVE — см. Приложение 11) (УДД — 5, УУР — С) [329–333]. Рекомендация 187. У пациентов в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение НКИ COVID-19) на фоне применения антикоагулянтов и/или дезагрегантов рекомендуется использовать стандартизированные тесты системы гемостаза: количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, протромбиновое время (МНО), АПТВ, D-димер и, при возможности, ТЭГ, РОТЭМ и анти-Ха активность (УДД — 5, УУР — С) [330, 334–336]. Рекомендация 188. Не рекомендуется использовать пороговые значения биомаркеров, таких как повышенный D-димер, в качестве единственной причины, вызывающей эскалацию дозировки антикоагулянтов вне рамок клинического испытания (УДД — 5, УУР — С) [330, 337]. Рекомендация 189. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (тяжелое и крайне тяжелое течение) при отсутствии противопоказаний рекомендуется тромбопрофилактика антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и фондапаринукс) (УДД — 5, УУР — С) [330, 333, 334, 337–342]. Рекомендация 190. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется использовать стандартную профилактическую или лечебную дозу НМГ, а не промежуточные дозы (или повышенную 78 дозу на основе веса пациента, если это не указано в инструкции к препарату) (УДД — 5, УУР — С) [337, 338]. Рекомендуемые дозы НМГ Препарат Профилактическая доза* Лечебная доза* Надропарин кальция Вес менее 60 кг — 0,3 × 1 раз в сутки Вес более 60 кг — 0,6 × 1 раз в сутки 0,6 × 2 раза в сутки Эноксапарин натрия 40 мг × 1 раз в сутки 1,5 мг/кг 1 раз в сутки Далтепарин натрия по 5000 МЕ п/к 1 раз в сутки 100 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки Фондапаринукс натрия 2,5 мг Вес до 50 кг — 5,0 мг 50–100 кг — 7,5 мг Более 100 кг — 10,0 мг *По результатам лабораторного контроля возможно превышение данной дозы и увеличение кратности введения до 2 раз в сутки. Особенности использования антикоагулянтов при почечной недостаточности* Антикоагулянт Режим применения при почечной недостаточности Нефракционированный гепарин Профилактическая доза: при выраженной почечной недостаточности возможно уменьшение дозы до 5000 ЕД 2 раза в сутки. Лечебная доза: коррекции дозы не предусмотрена; подбор дозы под контролем АЧТВ Далтепарин натрия Профилактическая доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 можно применять в течение 10 сут без опасности кумуляции. Лечебная доза:при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 производитель рекомендует корригировать дозу под контролем анти-Ха активности в крови Надропарин кальция Профилактическая доза: при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м 2 уменьшить дозу на 25–33 %. Лечебная доза:при СКФ 30–50 мл/мин/1,73 м 2 уменьшить дозу на 25–33 %; при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 противопоказан 79 Эноксапарин натрия Профилактическая доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 уменьшить дозу до 20 мг 1 раз в сутки. Лечебная доза: при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 уменьшить дозу до 1 мг/кг 1 раз в сутки Фондапаринукс натрияПрофилактическая доза: при СКФ от 20 до 30 мл/мин необходимо использовать специальную дозировку — 1,5 мг 1 раз в сутки — или вводить 2,5 мг через день; при СКФ < 20 мл/мин/1,73 м 2 противопоказан. Лечебная доза:коррекции не предусмотрено; при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 противопоказан *Во время проведения процедур заместительной почечной терапии используются другие дозировки антикоагулянтов. Рекомендация 191. Назначение терапевтических доз антикоагулянтов у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется рассмотреть у пациентов с признаками гиперкоагуляционной коагулопатии, ключевым лабораторным маркером которой является гиперфибриногенемия (УДД — 5, УУР — С). Рекомендация 192. Рекомендуется придерживаться общих положений протокола тромбопрофилактики при коронавирусной инфекции в рамках стационарного лечения: назначение НМГ в профилактических дозах показано всем пациентам; при гиперфибриногенемии свыше 5,0 г/л целесообразна лабораторная оценка эффекта НМГ с возможной коррекцией дозы; при гиперфибриногенемии свыше 7,0 г/л показано назначение НМГ или НФГ в терапевтической дозе; при превышении содержания фибриногена 10 г/л решение о тромбопрофилактике принимается в индивидуальном порядке (с возможным превышением стандартных доз гепаринов); тромбопрофилактика НМГ назначается на весь период госпитализации. НФГ в лечебной дозе назначают в виде постоянной в/в инфузии, титруя препарат под контролем АЧТВ, целевые значения которого составляют 1,5–2,5 от исходного уровня (УДД — 5, УУР — С) [343, 344]. Комментарий. Течение НКИ COVID19 в большинстве случаев сопровождается гиперкоагуляцией. Основным известным на сегодняшний день механизмом ее развития является системное воспаление с гиперфибриногенемией. Длительная иммобилизация усиливает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений при 80 сформировавшемся тромбофилическом состоянии. По литературным данным, зарегистрированы случаи тромбозов и ТЭЛА при НКИ COVID-19. Есть данные о резистености к стандартным дозам гепаринов у пациентов с высоким уровнем фибриногена, что говорит о целесообразности лабораторной оценки эффекта при гиперфибриногенемии с последующим увеличением дозы. Ретроспективный анализ данных 2773 пациентов из одного центра в США показал внутрибольничную летальность у 22,5 % пациентов, получавших терапевтические дозы НМГ, и у 22,8 % пациентов, не получавших НМГ. В исследовании также обнаружено, что в подгруппе из 395 пациентов, находящихся на ИВЛ, у получавших НМГ летальность составила 29,1 %, а у тех, кто не получал тромбопрофилактику, — 62,7 % [345]. По данным некоторых исследований, частота встречаемости тромбоцитопении (тромбоциты < 50 × 10 9 /л) у пациентов с НКИ COVID-19 в ОРИТ может достигать 41 % случаев [346]. Препаратом выбора у этой группы пациентов может быть фондапаринукс натрия, так как этот препарат не влияет на тромбоциты ввиду принципиально иного механизма действия по сравнению с НМГ. Согласно рекомендациям Национального института здоровья Нидерландов, лечебные дозы антикоагулянтов назначают при значении Д-димера > 2000. В рекомендациях Американского венозного форума профилактические дозы гепаринов назначают при оценке по шкале Каприни < 8 баллов, ИМТ < 35, Д-димера < 3 норм; промежуточные — при оценке < 8 баллов по шкале Каприни, ИМТ > 35, Д-димера < 3 норм; лечебные — при значении Д-димера > 3 норм. |