метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Контроль гликемии Рекомендация 132.У пациентов с гипергликемией рекомендуется определять глюкозу крови каждые 4 ч с момента поступления в ОРИТ (УДД — 2, УУР — B) [237, 238]. Комментарий. Ряд обсервационных исследований подтвердил сильную связь между тяжелой гипергликемией (> 11 ммоль/ л), выраженной гликемической вариабельностью, легкой гипогликемией (< 3,9 ммоль/ л) и повышенной смертностью. Тем не менее проспективные исследования остаются неубедительными из-за различий в практике и трудностей в достижении безопасного и эффективного контроля гликемии.«Гликемическая мишень», 66 связанная с наилучшими скорректированными результатами, колеблется в диапазоне 7,8–10 ммоль/л. Рекомендация 133.Коррекцию уровня глюкозы крови инсулином рекомендуется проводить при величинах > 10 ммоль/л (УДД — 2, УУР — B) [239–241]. Комментарий. Имеющиеся клинические рекомендации предлагают начинать инсулинотерапию, когда уровень глюкозы в крови превышает 10 ммоль/л. Контроль уровня глюкозы в крови имеет важное значение и должен быть нацелен на концентрацию 7–8 ммоль/л, которая, как было показано, коррелирует с улучшением показателей клинического исхода в ОРИТ. Место ЭКМО Особенности проведения ЭКМО у пациентов с НКИ COVID-19 Рекомендация 134.Не рекомендуется создавать новые центры ЭКМО только с единственной целью лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [242, 243, 244]. Рекомендация 135. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить интенсивную терапию с применением ЭКМО в медицинских организациях, где уже есть центр ЭКМО и опыт проведения ЭКМО (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Ответственность за решение о необходимости организации проведения ЭКМО в лечебном учреждении лежит на местной и региональной администрации. Факторы, которые должны учитываться: количество пациентов, укомплектованность персоналом, материальные возможности [242, 243, 244]. Рекомендация 136.У пациентов с НКИ COVID-19 применение ЭКМО не рекомендуется: — при ограниченных ресурсах лечебного учреждения; — у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями или полиорганной недостаточностью; — при наличии значительных сопутствующих заболеваний (УДД — 5, УУР — С) [242, 245]. Рекомендация 137. При отсутствии восстановления функции легких или сердца после 21 дня использования ЭКМО может быть рассмотрен переход на традиционную терапию (УДД — 5, УУР — С) [242, 245]. Рекомендация 138. При проведении ЭКМО рекомендуется соблюдать соотношение 1 пациент: 1 медсестра (УДД — 5, УУР — С) [243]. Комментарий. При ограниченных возможностях лечебного учреждения допускается соотношение 2 пациента — 1 ЭКМО-специалист. Возможно привлечение перфузиологов для ведения пациентов с применением ЭКМО. 67 Показания к ЭКМО Показания к ЭКМО: 1. По PaO 2 /FiO 2 при оптимизации респираторной терапии: o PaO 2 /FiO 2 < 80 мм рт. ст. с FiO 2 ≥ 80 % более 6 ч; o PaO 2 /FiO 2 < 50 мм рт. ст. c FiO 2 ≥ 80 % более 3 ч. 2. Респираторный ацидоз pH < 7,25 с PaCO 2 ≥ 60 мм рт. ст. более 6 ч и Р плато ≤ 32 см Н 2 О; 3. Шкала Мюррея ≥ 3 баллов. Алгоритм отражен в Приложении 10. Рекомендация 139. Использование ЭКМО рекомендуется рассмотреть в тех случаях, когда стандартная респираторная и дополнительная терапия (протективная вентиляция легких с дыхательным объемом 6 мл/кг с поддержанием Р плато < 30 см H 2 O и ПДКВ > 10 см H 2 O, рекрутмент-маневр, прон-позиция, мышечная релаксация и седация) неэффективны для коррекции дыхательной недостаточности (УДД — 5, УУР — С) [242–249]. Рекомендация 140. Рекомендуется соблюдать следующие критерии начала ЭКМО: PaO 2 /FiO 2 < 80 мм рт. ст. с FiO 2 > 80 % более 6 ч или PaO 2 /FiO 2 < 50 мм рт. ст. с FiO 2 > 80 % более 3 ч, респираторный ацидоз: рН < 7,25, РаСО 2 > 60 мм рт. ст. более 6 ч с Р плато > 32 см Н 2 О; оценка по шкале повреждения (LIS) 3 балла и более (УДД — 2, УУР — В). Противопоказания к ЭКМО Рекомендация 141.В условиях пандемии при ограниченных ресурсах лечебного учреждения рекомендуется руководствоваться абсолютными и относительными противопоказаниями к проведению ЭКМО (УДД — 5, УУР — С). Абсолютные противопоказания для ЭКМО: пожилой возраст; категория 3 и выше по клинической шкале старческой астении (Clinical Frailty Scale); ИВЛ > 10 дней; значимая сопутствующая патология: o ХБП ≥ III; o цирроз печени; o деменция; o исходное неврологическое заболевание, которое исключает реабилитационный потенциал; o распространенное злокачественное новообразование; o прогрессирующее заболевание легких; o некорригированный сахарный диабет с хронической дисфункцией органов-мишеней; o тяжелое ухудшение физического состояния; 68 o белково-энергетическая недостаточность; o тяжелое заболевание периферических сосудов; o другие предшествующие медицинские состояния, ограничивающие жизнедеятельность; o неходячий или неспособный к повседневной активности пациент; тяжелая полиорганная недостаточность; тяжелое острое повреждение ЦНС, в том числе гипоксическое и ОНМК; неконтролируемое кровотечение; противопоказания к антикоагулянтной терапии; невозможность переливания компонентов крови; проведение реанимационных мероприятий. Относительные противопоказания для ЭКМО: ИВЛ с жесткими параметрами (FiO 2 > 0,9, Р плато > 30 см Н 2 О) > 7 дней; возраст ≥ 65 лет; выраженная фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное количество нейтрофилов < 400/мм 3 ); ожирение ИМТ > 40; прогрессирование хронической систолической сердечной недостаточности; необходимость использования высоких доз вазопрессоров (если не показана вено- артериальная или вено-венозная ЭКМО) [12, 109, 242–256]. Вено-венозная ЭКМО Рекомендация 142.Не рекомендуется начинать ЭКМО, если максимально не были использованы традиционные методы лечения ОРДС, особенно прон-позиция (УДД — 5, УУР — С) [243, 245]. Вено-артериальная ЭКМО Рекомендация 143.Рекомендуется своевременное начало вено-артериальной ЭКМО — до развития полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С) [243]. Рекомендация 144. Рекомендуется рассмотреть применение вено-артериальной ЭКМО у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (стойкая гипоперфузия тканей, АД сист < 90 мм рт. ст., СИ < 2,2 л/мин/м 2 при инфузии норадреналина > 0,5 мкг/кг/мин, добутамина > 20 мкг/кг/мин или эквивалентных доз инотропных средств) (УДД — 5, УУР — С) [243, 244]. Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (Э-СЛР) Рекомендация 145.Не рекомендуется проводить Э-СЛР в центрах без опыта Э-СЛР и при отсутствии программы Э-СЛР до пандемии (УДД — 5, УУР — С) [243, 257]. 69 Рекомендация 146. Не рекомендуется использовать программу Э-СЛР вне стационара при ограниченных ресурсах лечебных учреждений в условиях пандемии (УДД — 5, УУР — С) [243, 257]. Канюляция для инициации ЭКМО Рекомендация 147.Канюляция должна проводиться в условиях, необходимых для лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [12, 109, 243]. Комментарий. Средства защиты, оборудованные помещения. Рекомендация 148. Канюляция должна выполняться опытным специалистом в условиях седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — С) [12, 109, 243]. Рекомендация 149. Для контроля и безопасности при канюляции рекомендуется использовать рентгенографию, УЗИ сосудов, ЭХО-КГ (трансторакальную или транспищеводную) или рентгеноскопию (УДД — 5, УУР — С) [12, 109, 243, 258–260]. Рекомендация 150. Канюляция при вено-венозной ЭКМО рекомендуется: — использовать самую большую из возможных венозных (заборных) канюль (23 Fr и более), чтобы свести к минимуму необходимость введения дополнительной венозной канюли в последующем; — размер артериальной (возвратной) канюли в диапазоне от 19 до 23 Fr (для взрослых); — избегать использования двухпросветной канюли из-за более длительного времени канюляции, высокого риска тромботических осложнений и изменения положения канюли (требуется повторная ЧПЭХО-КГ для позиционирования канюли); — использовать для канюляции следующие доступы: бедренная вена — бедренная вена и бедренная вена — яремная вена (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246]. Рекомендация 151. Канюляция при вено-артериальной ЭКМО рекомендуется: — использовать для канюляции доступ бедренная вена — бедренная артерия; — устанавливать дополнительный катетер в бедренную артерию для перфузии и профилактики ишемии нижней конечности; — использовать однопросветные канюли (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 250, 258, 261]. Респираторная поддержка при проведении ЭКМО Рекомендация 152.Рекомендуется протективная стратегия ИВЛ: Р плато ≤ 25 см Н 2 О, частота дыхания 4–10/мин, ПДКВ 10–15 см Н 2 О, P «движущее» < 15 см Н 2 О, FiO 2 < 50 % (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 248, 262–264]. Трансфузия компонентов крови при проведении ЭКМО Рекомендация 153.Рекомендуется поддерживать следующий уровень показателей крови: гемоглобин ≥ 70–80 г/л; тромбоциты > 50 × 10 9 ; фибриноген > 1,5 г/л (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 250, 265, 266]. 70 Отлучение от ЭКМО: Рекомендация 154.Для оценки отлучения рекомендуется: — изменить параметры ИВЛ: дыхательный объем ≤ 6–8 мл/кг, Р плато ≤ 30 см Н 2 О, ПДКВ ≤ 16 см Н 2 О, FiO 2 ≤ 50 %; — выключить поток воздушно-кислородной смеси, подаваемой на оксигенатор; — прекратить проведение ЭКМО, если pH > 7,3, SaO 2 > 88 %, PaCO 2 = 35–45 мм рт. ст. > 2–4 ч (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 246, 267, 268]. Рекомендация 155. Отлучение от вено-артериальной ЭКМО проводится по общим рекомендациям (УДД — 5, УУР — С) [109, 243, 250, 269]. Особенности течения заболевания и интенсивной терапии при сопутствующей патологии Хронический болевой синдром Пациенты схроническим болевым синдромом имеют повышенный риск инфицирования SARS-CoV2, так как уних наблюдается, как правило, выраженная коморбидность и, возможно, присутствует иммуносупрессия [270,271]. Рекомендация 156. Упациентов сНКИ COVID-19 ихроническим болевым синдромом, постоянно получающих опиоиды, нерекомендуется изменять схему противоболевой терапии (УДД — 5, УУР — С) [272–274]. Комментарий. Однако существует мнение, что опиоиды могут способствовать развитию иммуносупрессии. Кроме того, следует учитывать, что терапия опиоидами может вызывать угнетение дыхания у больных НКИ COVID-19. Рекомендация 157. Рекомендуется активное наблюдение за пациентами с НКИ COVID-19, получающими опиоиды трансдермально, так как при лихорадке может усиливаться абсорбция препаратов через кожу (УДД — 5, УУР — С) [275]. Коррекция ранее получаемой терапии сопутствующих заболеваний Рекомендация 158.У пациентов с НКИ COVID-19 с выраженной неврологической симптоматикой рекомендуется подозревать развитие вирусного энцефалита (УДД — 4, УУР — С) [276, 277]. Комментарий. Пациенты с цереброваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск тяжелых осложнений и смерти. Возможно, это обусловлено нейротропностью SARS-CoV-2. По последним данным, коронавирус имеет способность проникать в ЦНС по нервным волокнам или гематогенным путем, что может приводить к развитию энцефалита. В этом случае РНК коронавируса обнаруживается в ликворе. 71 Рекомендация 159.Пациентам с хроническими заболеваниями, которые требуют постоянного приема оральных или ингаляционных глюкокортикоидов, рекомендуется продолжать плановую терапию (УДД — 4, УУР — С) [131]. Рекомендация 160. У пациентов с НКИ COVID-19 или вероятной НКИ COVID-19 рекомендуется обсудить возможность изменения или отмены терапии глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами, включая биологические агенты, с профильным специалистом (УДД — 5, УУР — С) [278–280]. Рекомендация 161. У пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендуется избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), когда это клинически обоснованно (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Появились предположения, что использование НПВС на ранних стадиях коронавирусной инфекции может оказать негативное влияние на исход заболевания, поэтому для снижения температуры может применяться только ацетаминофен. Однако нет научно-обоснованных данных, подтверждающих это предположение. ВОЗ и европейское медицинское агентство рекомендуют не избегать кратковременных курсов применения НПВС, когда это клинически обоснованно [281–283]. Рекомендация 162.Не рекомендуется продолжать терапию препаратами, удлиняющими интервал QT c (антиаритмические препаратов Ia, Ic и III классов, трициклические антидепрессанты, нейролептики фенотиазинового ряда, некоторые противовирусные и противогрибковые препараты) на фоне этиотропной терапии НКИ COVID-19 следующими лекарственными средствами: хлорохином, гидроксихлорохином, азитромицином, так существует риск развития синдрома удлиненного QT c и угрозы полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) (УДД — 3, УУР — В) [284, 285]. Рекомендация 163. Не рекомендуется продолжать терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы при этиотропном лечении НКИ COVID-19 комбинацией лопинавир/ритонавир (высокий риск рабдомиолиза), с осторожностью следует продолжать терапию блокаторами кальциевых каналов (риск усиления побочных эффектов) УДД — 3, УУР — В [286–288]. Комментарий. Комбинация лопинавир + ритонавир in vitro и in vivo является ингибитором изоферментов CYP3A. Поэтому совместное применение с препаратами, которые метаболизируются CYP3A, может привести к повышению их концентрации в плазме и усилению их побочных эффектов. Бронхиальная астма, ХОБЛ Рекомендация 164. Пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ рекомендуется продолжать терапию ингаляционными препаратами, включая ингаляционные ГКС (УДД — 5, УУР — С) [289, 290]. 72 Рекомендация 165. При тяжелом течении/обострении ХОБЛ и бронхиальной астмы, требующих назначения ГКС перорально, следует продолжить их прием, при этом снизив дозу до минимально эффективной (УДД — 5, УУР — С) [289, 291]. Рекомендация 166. Рекомендуется отказаться от использования небулайзеров или минимизировать их применение, если возможно, даже при тяжелых обострениях БА и ХОБЛ, так как высок риск контаминации воздуха помещения SARS-CoV2 (УДД — 5, УУР — С) [292]. Сердечно-сосудистая система Пациенты старше 60 лет с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом имеют повышенный риск тяжелого течения НКИ COVID-19 и летального исхода. НКИ COVID-19 ассоциируется с острым повреждением миокарда, как по ишемическому типу, так и вследствие развития миокардита. По последним данным, острое повреждение миокарда развивается у 7,2 % больных, шок — у 8,7 %, аритмии — у16,7 %. Острое повреждение миокарда наиболее характерно для тяжелых больных в ОРИТ — 20 % случаев. Для острого повреждения миокарда при НКИ COVID-19 характерны повышение уровня тропонина I, ЭКГ и эхокардиографические признаки дисфункции миокарда. Рекомендация 167. Пациентам с НКИ COVID-19 и с атеросклерозом и стентированием коронарных артерий рекомендуется продолжать принимать антиагреганты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (УДД — 5, УУР — С) [293–295]. Комментарий. Системный воспалительный ответ, в частности возникающий при НКИ COVID-19, увеличивает вероятность повреждения воспалительными цитокинами атеросклеротической бляшки, а усиление коагуляции, в свою очередь, приводит к увеличению вероятности развития тромбоза. Рекомендация 168.Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, рекомендуется продолжить прием этих препаратов, так как их отмена может привести к декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы и усугубить течение НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С). Комментарий. Существует предположение, что пациенты НКИ COVID-19, принимающие иАПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину, могут иметь более высокий риск тяжелых осложнений. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — рецептор для вируса SARS-CoV- 2, и прием данных препаратов повышает уровень АПФ, который обнаруживается преимущественно в легких и сердце. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств негативных последствий приема иАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину. Нет данных о том, как повышенный уровень АПФ влияет на количество |