метод рекомендации. Методические рекомендации по анестезиолого-реанимационному веден. Методические рекомендации фар, версия 4
 Скачать 4.33 Mb.
|
|
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Поручение Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения А.В. Самойловой от 10.04.2020 № 01ВП-26/20. Федеральная служба по труду и занятости Письмо Федеральной службы по труду и занятости от 10.04.2020 № 550-ПР «О расследовании случаев заражения медицинских работников коронавирусной инфекцией при исполнении должностных обязанностей». Другие документы 153 Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 04.03.2020 «Оценка и контроль риска воздействия на работников здравоохранения вируса COVID- 19». Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 16.03.2020 № 21 «О внесении изменений в некоторые решения Комиссии Таможенного союза и об утверждении перечня товаров, ввозимых на таможенную территорию Евразийского экономического союза в целях реализации государствами — членами Евразийского экономического союза мер, направленных на предупреждение и предотвращение распространения коронавирусной инфекции 2019-nCoV». Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Оперативные рекомендации по ведению случаев COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе». Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Рекомендации по помещению людей в карантин в контексте сдерживания вспышки коронавирусной болезни (COVID-19)». Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Лабораторные указания по биобезопасности, связанные с новым коронавирусом (2019-nCoV)». Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Коронавирусная болезнь (COVID-19): права, роль и ответственность медицинских работников, включая основные рекомендации по профессиональной безопасности и здоровью». Руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 19.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций при оказании медицинской помощи при подозрении на COVID- 19». Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 24.03.2020 «Профилактика и контроль инфекций для безопасного обращения с трупами в контексте COVID-19». Распоряжение Совета Евразийской экономической комиссии от 25.03.2020 № 11 «О реализации мер, направленных на предотвращение распространения коронавирусной инфекции COVID-19». Руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 26.03.2020 «Руководящие принципы проведения мероприятий по иммунизации во время пандемии COVID-19». 154 Временное руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 01.04.2020 «Рекомендации государствам-членам по улучшению практики гигиены рук для предотвращения трансмиссии вируса COVID-19». Руководство Всемирной Организации Здравоохранения от 06.04.2020 «Рекомендации по использованию масок в контексте COVID-19. Временное руководство ВОЗ от 06.04.2020» (Предыдущая версия от 19.03. 2020). Распорядительные акты региональных органов власти, органов управления здравоохранения, администрации медицинских организаций (в зависимости от региона) 155 Приложения Приложение 1. Варианты течения COVID-19, длительность и исходы 156 Приложение 2. Динамика состояния при тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19 157 Приложение 3. Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19 Уровень защиты Средства защиты Сфера применения 1-й уровень защиты Медицинская шапочка одноразовая Хирургическая маска одноразовая Рабочая форма Одноразовые латексные перчатки и/или одноразовый изоляционный костюм при необходимости Предварительный осмотр и сортировка больных, амбулаторное отделение общего профиля 2-й уровень защиты Медицинская шапочка одноразовая Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3) Рабочая форма Медицинская защитная форма одноразовая Одноразовые латексные перчатки Защитные очки Отделение для пациентов с повышенной температурой Зона инфекционного отделения (включая изолированные палаты интенсивной терапии) Анализ биоматериала, не связанного с выделениями дыхательной системы, взятого у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом Томография пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом Очистка хирургического инструмента, использовавшегося на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом 3-й уровень защиты Медицинская шапочка одноразовая Медицинская защитная маска (класс N95 или FFP3) или респираторное защитное устройство класса защиты Р100 (HEPA), закрывающее лицо целиком, или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха При проведении персоналом таких операций, как интубация трахеи, трахеотомии, фибробронхоскопии, гастроэнтерологической эндоскопии и т. д., в ходе которых может происходить выброс секрета дыхательных путей, биологических жидкостей/крови, у пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом 158 Рабочая форма Медицинская защитная форма одноразовая Одноразовые латексные перчатки — 2 пары При проведении персоналом операций и аутопсий на пациентах с подозрением на инфекцию или с подтвержденным диагнозом При проведении персоналом NAT- тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 159 Приложение 4. Регламент надевания средств индивидуальной защиты 160 Приложение 5. Регламент снятия средств индивидуальной защиты 161 Приложение 6. Алгоритм действий при контакте с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности 162 Приложение 7. Оценка тяжести пациента по шкале NEWS 1 Параметр Баллы 3 2 1 0 1 2 3 Частота дыханий в минуту ≤ 8 9–11 12–20 21–24 ≥ 25 SpO 2 (%) ≤ 91 92–93 94–95 ≥ 96 SpO 2 (%) + ХОБЛ ≤ 83 84–85 86–87 88–92, ≥ 93 без O 2 93–94 + O 2 95–96 + O 2 ≥ 97 + O 2 Необходимость в инсуффляции кислорода Да Нет Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. ≤ 90 91–100 101– 110 111–219 ≥ 220 Пульс, уд. в минуту ≤ 40 41–50 51–90 91–110 111– 130 ≥ 131 Изменение уровня сознания Нет Есть Температура тела ≤ 35,0 35,1– 36,0 36,1–38,0 38,1– 39,0 ≥ 39,1 Пациент с COVID-19 ДА / НЕТ Клиническая реакция на оценку баллов NEWS (пороговые значения баллов) Баллы NEW Частота мониторинга Клиническая реакция 0 баллов Минимум каждые 12 ч Продолжить рутинную оценку по шкале NEWS Сумма баллов 1– 4 Минимум каждые 4–6 ч Информировать медсестру, которая наблюдает пациента Медсестра принимает решение, нужно ли увеличить частоту оценки и/или усилить проводимое лечение Оценка 3 балла для любого Ежечасно Медсестра уведомляет врача, который оценит ситуацию и решит, есть ли необходимость в усилении терапии 1 https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 163 отдельного параметра Оценка 5 баллов и более Порог срочной реакции Ежечасно Медсестра немедленно уведомляет врача, который ведет пациента Медсестра запрашивает срочную оценку состояния пациента врачом, компетентным в оказании экстренной помощи Оценка 7 баллов и более Порог экстренной реакции Постоянный мониторинг жизненно важных функций Медсестра немедленно уведомляет врача, который ведет пациента Экстренная оценка командой, компетентной в оказании экстренной помощи, включая расширенные навыки обеспечения проходимости дыхательных путей Принятие решения о переводе в палату интенсивной терапии или ОРИТ Интенсивная терапия в условиях постоянного мониторинга 164 Приложение 8. Чек-листы «Процедура интубации пациентов, потенциально зараженных НКИ COVID-19 или MERS» Подготовить пациента Подготовить оборудование Подготовить команду Подготовьтесь к трудностям Имеется ли надежный внутривенный доступ? Оптимизировано ли положение пациента? Пальпируется ли перстнещитовидная связка? Оптимальная преоксигенация? Есть ли аллергия? Назальные канюли для высокопоточной оксигенации отключены или лицо закрыто маской? Подключить мониторы Распределите роли (один человек может выполнять более одной роли): Руководитель группы 1-й интубатор 2-й интубатор Человек, фиксирующий перстневидный хрящ Помощник интубатора Ответственный за медикаменты Мониторинг пациента Кто будет выполнять хирургическую коникотомию? Вербализация «План доступа к дыхательным путям — это ...» План А: лекарства и видеоларингоскопия План Б: хирургическая коникотомия Есть ли у кого-нибудь вопросы или сомнения? Проверить оборудование: Трахеальные трубки ×2, манжеты проверены? Видеоларингоскоп работает? Стилет глайдоскопа вставлен в эндотрахеальную трубку? Буж в наличии? Отсос работает? Установлен ли вирусный фильтр на дыхательный контур/переходник? Доступны ли орофарингеальные воздуховоды? Подготовлен ли комплект для хирургической коникотомии? Проверить медикаменты: проверить наличие препаратов; проверить дозировку; вазопрессоры/ инотропные средства? Как мы зовем на помощь? 165 Приложение 9. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19 166 Приложение 10. Показания к проведению ЭКМО 167 Приложение 11. Оценка факторов риска ВТЭО Таблица П11.1. Шкала PADUA для расчета риска тромбоэмболических осложнений у госпитализированных взрослых пациентов Состояние Баллы Онкологическое заболевание (активное или леченное химиотерапией/лучевой терапией в предыдущие 6 мес.) 3 Тромботические осложнения в анамнезе (кроме тромбоза поверхностных вен) 3 Предсуществующее гиперкоагуляционное состояние 3 Травмы или операции в пределах 1 мес. 2 Возраст ≥ 70 лет 1 Дыхательная или сердечная недостаточность 1 Инсульт или острый инфаркт 1 Острое инфекционное или ревматологическое заболевание 1 Ожирение, ИМТ ≥ 30 кг/м 2 1 Гормональная заместительная терапия 1 Интерпретация Баллы Риск симптоматического венозного тромбоэмболического осложнения 0–3 балла Низкий (0,3 %) 4–20 баллов Высокий (11 %) Таблица П11.2. Шкала IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии) для оценки риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных Показатель Баллы Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе 3 Известная тромбофилия (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт) 2 Парез или паралич нижних конечностей 2 Злокачественное новообразование (кроме не меланомы кожи) в любое время последние 5 лет 2 Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии 1 168 Полная иммобилизация > 7 дней (нахождение в кровати или на стуле с выходом в туалет или без него) 1 Возраст > 60 лет 2 Таблица П11.3. Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini 1 балл • Возраст 41–60 лет • Отек нижних конечностей • Варикозные вены • Индекс массы тела >25 кг/м 2 • Малое хирургическое вмешательство • Сепсис (давностью до 1 мес.) • Серьезное заболевание легких (в т. ч. пневмония давностью до 1 мес.) • Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия • Беременность и послеродовой период (до 1 мес.) • В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития • Острый инфаркт миокарда • Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.) • Постельный режим у нехирургического пациента • Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе • Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе • Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла • Возраст 61–74 года • Артроскопическая хирургия • Злокачественное новообразование • Лапароскопическое вмешательство (длительностью > 45 мин) • Постельный режим > 72 ч • Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.) • Катетеризация центральных вен • Большая хирургия (длительностью > 45 мин) 3 балла 169 • Возраст ≥ 75 лет • Личный анамнез ВТЭО • Семейный анамнез ВТЭО • Мутация типа Лейден • Мутация протромбина 20210А • Гипергомоцистеинемия • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения • Повышенный уровень антител к кардиолипину • Волчаночный антикоагулянт 5 баллов • Инсульт (давностью до 1 мес.) • Множественная травма (давностью до 1 мес.) • Эндопротезирование крупных суставов • Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) • Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Стратификация риска: низкий — 0–1 балл; умеренный — 2 балла; высокий — 3–4 балла; крайне высокий риск: ≥5 баллов. 170 Приложение 12. Схема размещения вирусных фильтров в дыхательном контуре Рис.1. Схема размещения вирусного фильтра в дыхательном контуре: А – двухтрубный контур вариант с размещением вирусного фильтра непосредственно около пациента. В – двухтрубный контур вариант с размещением вирусного фильтра только в контуре выдоха. С – двухтрубный контур вариант с размещением вирусного фильтра только в контуре вдоха и контуре выдоха. D - однотрубный контур. E – мешок Амбу. Рис. 2. Дополнительный фильтр (на рисунке жёлтый) на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра в части Y 171 Приложение 13. Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с НКИ COVID-19 при операции кесарева сечения Пациентка с подозрением или верифицированным НКИ COVID-19 Акушерские показания для экстренного родоразрешения Нет Да Вагинальные роды Поддерживать SpO2 более 94% Постоянный мониторинг КТГ Ранняя установка эпидурального катетера Эпидуральная анальгезия Показания со стороны основного заболевания: • Невозможно устранить гипоксию на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности (SpO 2 менее 90%) • Развитие альвеолярного отека легких • Рефрактерный септический шок Нейроаксиальная анестезия противопоказана Да Нет Использование видеоларингоскопа или других средств для улучшения условий интубации Общая анестезия Нейроаксиальная анестезия После операции Анальгезия: парацетамол, регионарные методы (ЭА,ТАП и др.) Исключить НПВС Тромбопрофилактика НМГ не менее 10 суток 172 Приложение 14. Схема принятия решения об обезболивании родов Необходимо обезболивание родов? Кандидат на нейроаксиальную анальгезию? (оценить коагуляционные тесты, почечную функцию и неврологический статус) Техника Подготовка к процедуре Эпидуральная анальгезия с использованием низкоконцентрированных анестетиков в связи с высоким риском артериальной гипотонии. Необходимо обеспечить персонал СИЗ (2 пары перчаток, шапочка, маска, халат, бахилы). Дополнительно Подготовка к процедуре до входа в помещение с беременной. Никаких ламинированных чек-листов. Экстренные медикаменты остаются в палате. Не использовать ингаляционную анальгезию (риск аэрозолизации) Не использовать в/в анальгезию (риск респираторной депрессии) 173 Приложение 15. Схема совместимости препаратов Эти препараты не должны назначаться одновременно Потенциальное взаимодействие — может потребовать тщательного мониторинга, изменения дозировки препарата или времени приема Потенциальное взаимодействие возможно. Дополнительные действия /мониторинг или корректировка дозировки вряд ли потребуются Не ожидается клинически значимого взаимодействия АЗВ — Атазанавир ЛПВ/р — Лопинавир/ритонавир ГХХ — Гидроксихлорохин РВ — Рибавирин ТЦЗ — Тоцилизумаб Совместимость препаратов АЗВ ЛПВ/р ГХХ РВ ТЦЗ Препараты для анестезии и миорелаксанты Бупивакаин Галотан Дексмедетомидин Десфлюран Закись азота Изофлюран Кетамин Пропофол Рокуроний Севофлюран Тетракаин Тиопентал Цизанидин Цисатракуриум (Cisatracurium) Эфедрин Анальгетики 174 Аспирин Бупренорфин Диклофенак Ибупрофен Кодеин Морфин Напроксен Нимесулид Оксикодон Парацетамол Пироксикам Тапентадол Трамадол Фентанил Целекоксиб Антиаритмики Аимодарон Лидокаин Пропафенон Антибиотики Азитромицин Амикацин Амоксициллин Ампициллин Ванкомицин Гентамицин Дапсон Доксициклин Изониазид Имипенем/циластатин Канамицин Капреомицин Клавулановая кислота Кларитромицин 175 Клиндамицин Клоксациллин Левофлоксацин Линезолид Меропенем Метронидазол Моксифлоксацин Нитрофурантоин Офлоксацин Пенициллин Пиразинамид Рифабутин Рифаксимин Рифампицин Рифапентин Спектиномицин Стрептомицин Сульфадиазин Тазобактам Тетрациклин Тинидазол Триметфоприм/Сульфаметоксазол Хлорамфеникол Цефазолин Цефалексин Цефиксим Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Эртапенем Эритромицин Этамбутол Этионамид |