Методические рекомендации пенза 2008 57 страниц 2 министерство образования российской федерации пензенский государственный университет
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Клиника. Первые клинические проявления могут обнаружиться в период с рождения до 40-летнего возраста. Заболевание чаще встречается у мужчин. 24 Основной синдром – хроническая или интермитирующая желтуха, нерезко выраженная. У большинства больных отмечается умеренное увеличение печени, периодически наблюдаются светлый кал и темная моча. У трети больных никаких субъективных проявлений нет. У остальных больных имеются жалобы, характерные для астено-невротического синдрома. Синдром Дабина-Джонсона можно отличить от других форм гипербилирубинемии по повышению концентрации бромсульфалеина в крови через 2 часа после начала исследования и удлинению полупериода выведения бенгальской розовой, меченной І 131 , до 7 часов. СИНДРОМ РОТОРА. Патогенез синдрома Ротора аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, но при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Поэтому при наличии многих сходных клинических признаков и нарушений пигментного обмена отсутствуют характерные нарушения экскреторной функции при проведении бромсульфалеиновой пробы, оральная холецистография дает положительный результат. Макроскопически печень обычно не изменена, в гепатоцитах не содержится неидентифицированный пигмент, характерный для синдрома Дабина-Джонсона. Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин. Первые клинические проявления возможны уже в детском возрасте. Основной клинический симптом – нерезко выраженная желтуха. У части больных печень несколько увеличена в размерах. Периодически наблюдается потемнение мочи. Течение синдрома Ротора благоприятное, заболевание длится много лет. По- видимому, изменения, происходящие при синдроме Ротора, не влияют на продолжительность жизни. Лечение. Лечениебольных с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора не разработано, но общими являются рекомендации избегать физических и эмоциональных перегрузок, приема алкоголя, придерживаться режима питания. Еще раз подчеркнем, что печеночная желтуха может протекать как с неконъюгированным, так и с конъюгированным билирубином. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА С НЕКОНЪЮГИРОВАННЫМ БИЛИРУБИНОМ обусловлена нарушением захвата билирубина гепатоцитом, процессов соединением его с цитоплазматическими протеинами, транспорта в микросомы и конъюгации с глюкуроновой кислотой. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА С КОНЪЮГИРОВАННЫМ БИЛИРУБИНОМ возникает в результате: 1) Прямого поражения печеночной ткани (цитолиза гепатоцитов): 25 • агентами инфекционно-паразитарного происхождения (вирусы, бактерии и их токсины); • токсическими факторами (отравление органическими и неорганическими ядами, высокими дозами алкоголя); • гепатотропными АТ и сенсибилизированными лимфоцитами; • опухолевым процессом. 2) Внутрипеченочного холестаза (нарушение экскреции желчи из гепатоцитов и транспорта желчи по внутрипеченочным протокам); Внутрипеченочный холестаз Печеночная желтуха с конъюгированным билирубином может быть обусловлена внутрипеченочным холестазом, который характеризуется уменьшением поступления желчи в 12-перстную кишку при отсутствии обструкции внепеченочного билиарного тракта. Внутрипеченочный холестаз может развиться на уровне гепатоцита, что наблюдается при паренхиматозно- холестатической желтухе и/или на уровне внутрипеченочных желчных протоков при каналикулярно-холестатической желтухе. ХОЛЕСТАЗ НА УРОВНЕ ГЕПАТОЦИТА может быть обусловлен вирусными, алкогольными, лекарственными, токсическими поражениями печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцедоз, α 1 -антитрипсиновая недостаточность и др.). При этой форме нарушается экскреция желчи в зоне билиарного полюса гепатоцита вследствие поражения ферментных систем, ответственных за экскрецию желчи. ХОЛЕСТАЗ НА УРОВНЕ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ имеет место при первичном билиарном циррозе печени, первичном и вторичном склерозирующем холангите и т.д. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи вызывает ряд печеночных и системных поражений. Основная роль принадлежит детергентному действию желчных кислот. Клинические проявления холестаза довольно однотипны, независимо от этиологии и механизмов его развития. В основе их формирования лежат три фактора: • избыточное поступление элементов желчи в кровь; • уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике; 26 • воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальцы. Для внутрипеченочного холестаза, кроме желтухи, характерны такие симптомы, как кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы, темная моча, а также системные проявления: острая почечная недостаточность, развитие острых язв и эрозий в желудке, кровотечения. Дефицит желчи в кишечнике сопровождается стеатореей, синдромом мальабсорбции, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей. Избыточное количество компонентов желчи в гепатоцитах и каналикулах приводит к их некрозу и развитию печеночно-клеточной недостаточности. Если холестаз не разрешается, то через 3-5 лет формируется цирроз печени. Тяжесть и выраженность клинических симптомов при внутрипеченочном холестазе чрезвычайно вариабельны, и нередко холестаз протекает бессимптомно (например, лекарственный), когда его единственным проявлением является нарушение биохимических проб печени. Лабораторная диагностика холестаза основывается на определении в крови щелочной фосфатазы, ГГТП, общего билирубина и его фракций, холестерина, аминотрансфераз. Подпеченочная желтуха Подпеченочная желтуха представляет собой стойкое нарушение выведения желчи из желчных протоков и желчного пузыря в просвет 12- перстной кишки. В таблице 1 основные этиологические факторы подпеченочной желтухи. Таблица 1 Этиологические факторы подпеченочной желтухи Подпеченочная Злокачественного генеза Доброкачественного генеза - рак головки поджелудочной железы - рак БДС - рак желчного пузыря - рак желчных протоков - метастазы в ворота печени - холедохолитиаз - острый и хронический панкреатиты - рубцовая стриктура холедоха - стеноз БДС - перихоледохиальный лимфаденит - склерозирующий холангит Нарушение оттока желчи приводит к ее застою (холестазу), повышению давления в желчных капиллярах, их перерастяжению, повышению проницаемости стенок и разрыву, что способствует поступлению желчи в кровь как непосредственно, так и через лимфатические пути. Появление желчи в крови приводит к развитию холемического синдрома, который проявляется 27 выраженным кожным зудом и брадикардией. При полной обтурации желчных путей и прекращении поступления желчи в кишки кал становится ахоличным, т.е. обесцвеченным, имеет глинистый, бело-серый цвет. Для подпеченочной желтухи характерно следующее нарушение пигментного обмена: • повышение в крови общего и особенно прямого билирубина; • появление билирубина в моче, что обусловливает ее темное окрашивание; • отсутствие уробилиногена в моче при полной закупорке желчевыводящих протоков; • отсутствие или понижение стеркобилиногена в кале (рис. 6). Рис. 6. Общая схема нарушения метаболизма билирубина в организме при подпеченочной желтухе. 28 Одним из основных клинических проявлений подпеченочной желтухи (внепеченоный холестаз) является кожный зуд. При проведении дифференциального диагноза между внутрипеченочным и внепеченочным холестазом следует помнить, что для внутрипеченочного холестаза характерно сравнительно раннее появление зуда. Зуд предшествует другим проявлениям заболевания. Может наблюдаться тупая, тянущая боль в области печени. Выявляется увеличение печени и иногда спленомегалия. Для подпеченочной желтухи на фоне холелитиаза характерно наличие интенсивной, спастической боли. Зуд появляется позднее. Для холестатического синдрома (внутрипеченочного и подпеченочного) типичным является повышение активности в сыворотке крови ряда ферментов: щелочной фосфатазы, γ-глютамилтрансферазы, 5-нуклеотидазы. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что при внепеченочной обструкции активность ЩФ повышается в 10 раз и более, в то время как внутрипеченочный холестаз обычно сопровождается повышением активности ЩФ в 2-3 раза. К характерным проявлениям холестаза относят также нарушения липидного обмена. Вследствие нарушений синтеза и экскреции холестерина наступает гиперхолестеринемия, повышается коэффициент холестерин/фосфолипиды. Клиническим отражением гиперхолестеринемии при длительном холестазе является его отложение в коже, особенно на веках (ксантомы, ксантелазмы). Холестаз сопровождается значительным повышением содержания β-липопротеидов и снижением α-липопротеидов в сыворотке крови. При холестазе наблюдается повышение содержания в крови свободных жирных кислот, в основном за счет насыщенных, при некотором понижении ненасыщенных, увеличение уровня жирных кислот в составе триглицеридов. Механизм нарушения жирового обмена при холестазе объясняют следующим образом. При блокаде поступления желчи в кишечник изменяется энтерогепатическая циркуляция желчных кислот, поступающих в печень из воротной вены. Наступающее при этом снижение концентрации вторичных желчных кислот является фактором, который стимулирует активацию синтеза печенью холестерина, желчных кислот и мембранозависимых ферментов (ЩФ, ГГТ, 5-нуклеотидаза). Имеет значение также затруднение поступления холестерина в желчные капилляры в связи с желчной гипертензией. Как для внутрипеченочного, так и для внепеченочного холестаза характерным является снижение уровня протромбина в сыворотке крови. В результате блокады поступления желчи в кишечник понижается всасывание жиров и растворяющихся в них витаминов, в том числе витамина К, необходимого для образования протромбина. Гипопротромбинемия может быть 29 также следствием нарушения функции печени при паренхиматозно- цитолитической желтухе. Дифференцировать эти состояния позволяет проба Коллера. Так, в ответ на введение витамина К при холестазе отчетливо повышается уровень протромбина, а при паренхиматозно-цитологической желтухе существенных изменений не наступает. В дифференциальной диагностике внутрипеченочного и внепеченочного холестаза используется ряд инструментальных методов, позволяющих выявить локализацию и причину обструкции билиарного тракта. Наиболее информативны ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная холангиография. Однако для постановки диагноза имеют также значение лапароскопия с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование, компъютерная томография желчных путей и дуоденоскопия (осмотр большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Если диагностируется подпеченочная желтуха, то необходимо выяснить ее причину. Закупорка желчных протоков чаще всего может быть вызвана или камнем, или опухолью. Попробуем отдифференцировать эти два принципиально различных состояния. Холедохолитиаз – наиболее частая причина подпеченочной желтухи. Уточним детали, характерные для желтух, вызванных холедохолитиазом и опухолью. Желтуха, обусловленная закупоркой камнем общего желчного протока, как правило, появляется после сильных болей, т.е. вначале желчная колика, затем — желтуха. При обтурации желчных протоков камнем желтуха возникает довольно быстро – в течение суток. Желтуха на почве опухоли развивается медленно и, как правило, ее возникновению не предшествует болевой приступ. Боли при желтухе, вызванной опухолью, обычно локализуются не в правом подреберье, а в надчревной области или в центральных областях живота. Для желтухи на фоне холедохолитиаза характерно повышение температуры тела, так как застой желчи приводит к холангиту. При желтухе, связанной с опухолью, температура тела может или оставаться нормальной, или быть повышенной, или даже носить характер «злой», высокой и очень напоминать гектическую. При полной обтурации желчного протока ее необходимо ликвидировать в течение 3—5 дней, иначе может развиться острая печеночная недостаточность, из которой больные, как правило, не выходят. Чаще обтурация желчных ходов камнем бывает неполной. В этом случае желтуха носит ундулирующий характер. Уровень билирубина сыворотки крови хотя и достигает высоких значений, но редко превосходит 170 ммоль/л. У больных с такой формой желтухи зуд отсутствует или он не так резко выражен, 30 как при холестатических гепатитах. В то же время при опухолях желтуха постоянная, нарастает зуд, опережая саму желтуху. При камне желчный пузырь, как правило, быстро сморщивается, а при желтухе, связанной с опухолью, желчный пузырь обычно увеличивается (симптом Курвуазье-Терье). Печень при желтухе, обусловленной камнем, может быть увеличена или не изменена. При опухоли, протекающей с желтухой, очень часто печень уже поражена метастазами, поэтому она значительно увеличена и, кроме того, плотна и бугриста. Селезенка при желчнокаменной болезни не увеличена, при опухоли часто бывает увеличена. Постоянный спутник подпеченочной желтухи — рост активности ЩФ, но при камне повышение активности ЩФ меньше, чем при опухоли. И последний синдром — асцит, который, как правило, сопровождает желтуху, обусловленную опухолью, и отсутствует при желчнокаменной болезни. Камни печеночного протока, как правило, вызывают ту же клиническую картину, что и камни общего желчного протока. Камни желчного протока не приводят к желтухе, а вызывают водянку желчного пузыря. Желтуха возникает в том случае, если камень вклинивается в общий желчный проток. Камни большого дуоденального сосочка особенно часто сопровождаются полной обтурацией желчных путей и стойкой механической желтухой. Причиной подпеченочной желтухи могут быть рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков. Они возникают после операции. Не менее важна дифференциальная диагностика желтух, вызванных опухолью различной локализации. Чаще всего желтуха обусловлена раком поджелудочной железы. Характерны выраженный болевой синдром; локализация — надчревная область, реже — левое подреберье, опоясывающие боли. Как правило, при раке поджелудочной железы увеличен желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье-Терье), может наблюдаться глюкозурия и гипергликемия, падает содержание панкреатических ферментов. При рентгенологическом исследовании в 12-перстной кишке обнаруживается косвенный признак опухоли головки поджелудочной железы – распрямление «подковы» 12-перстной кишки вследствие увеличения головки поджелудочной железы. Довольно рано опухоль поджелудочной железы метастазирует в печень, которая увеличивается и становится бугристой. Большим подспорьем в диагностике является УЗД. УЗИ позволяет рано и надежно диагностировать опухоль поджелудочной железы. Другая локализация опухоли — большой сосок двенадцатиперстной кишки . Для этой локализации опухоли характерно, что заболевание развивается исподволь, часто без боли или боль умеренной интенсивности. Часто 31 обнаруживается увеличенный желчный пузырь, положительный симптом Курвуазье. Характерна полная непроходимость с отрицательной реакцией на желчные пигменты в моче и кале и стабильной билирубинемией до 500 мкмоль/л и сочетание желтухи с кровотечениями и черным калом. Диагноз ставится с помощью дуоденоскопии, рентгенологически можно обнаружить дефект наполнения 12-перстной кишки. Желтуха может наблюдаться при лимфогранулематозе, при его брюшной форме в результате сдавления общего желчного протока лимфоузлами. Для лимфогранулематоза характерна типичная клиническая картина. Наиболее часто встречающиеся симптомы: увеличение лимфатических узлов и селезенки, лейкоцитоз и лимфопения, увеличение СОЭ. Точно диагноз ставится при биопсии лимфатического узла. И еще один вариант опухоли — гипернефрома правой почки. Гипернефрома с правой стороны может сопровождаться прорастанием в печень и вызывать желтуху. Для самой гипернефромы характерна постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Болевые ощущения непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефромы: гематурия, боли, увеличенная почка, которую можно определить при пальпации. Диагностическая программа при печеночной и подпеченочной желтухах Состоит из 2 этапов диагностики. Сначала устанавливают характер желтухи, а затем, в случае, если это подпеченочная желтуха, определяют причину и локализацию обтурации. На 1 этапе диагностика основывается на данных клинического и биохимического исследования (таб. 2) Таблица 2 Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения Лабораторные признаки Виды желтух Паренхиматозная Механическая Гемолитическая Билирубин в крови Прямой и непрямой повышены Прямой повышен Непрямой повышен Билирубин в моче Имеется Имеется Отсутствует Уробилин в моче Имеется Отсутствует Имеется 32 (мезобилиноген) (стеркобилиноген) Стеркобилин в кале Имеется, но может быть снижен Отсутствует Имеется УЗИ играет большую роль в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. Диагностические возможности ультразвукового метода позволяют определить: • характер желтухи: паренхиматозная или механическая; • провести дифференциальную диагностику между желтухой доброкачественного и опухолевого генеза; • установить уровень обтурации желчных протоков в случае механической природы. Диагностические возможности метода имеют определенные пределы, однако не снижают ценность метода. Диагностика желтухи паренхиматозного характера с помощью ультразвукового метода исследования не представляет особых трудностей. К ней могут приводить острый гепатит, ультразвуковая картина которого характеризуется увеличением печени, снижением эхогенности печени, повышением перихоледохеальной эхогенности за счет серозного отека околососудистой клетчатки. При циррозах печени отмечается диффузная неоднородность печени, наличие множественных облитерированных сосудов, увеличение левой доли с атрофией правой, закругление углов печени, признаки портальной гипертензии. Основным эхографическим признаком паренхиматозного характера желтухи является наличие нерасширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков. Ключевым признаком механической желтухи при УЗИ является расширение желчных протоков (рис. 7), как внепеченочных так и внутрипеченочных. В норме внутрипеченочные желчные протоки, за исключением долевых, осмотреть которые возможно лишь в 50% случаев, при УЗИ не видны. Степень расширения желчных протоков при механической желтухе зависит от причин нарушения оттока желчи и в большей степени от продолжительности обструкции. Дилатацию внутрипеченочных протоков возможно выявить на 3-5 день после обструкции. Расширение протоков 33 последовательно распространяется от места закупорки снизу вверх. Внутрипеченочные расширенные протоки при этом имеют вид мешотчатых или трубчатых структур и в отличие от ветвей воротной вены сохраняют значительную степень расширения и прослеживаются практически до периферии. Трудности в определении расширения внутрипеченочных протоков возникают в том случае, когда механическая желтуха возникает остро и по времени является непродолжительной, в случае преходящего холестаза при вентильных камнях, при мелких конкрементах холедоха, которые вызывают кратковременное нарушение проходимости. Рис. 7.Расширены внутрипеченочные желчные протоки и холедох (22 мм). В желчном пузыре множественные конкременты (не показано). Наиболее частой причиной механической желтухи является холедохолитиаз (рис. 8). Диагноз достоверен в случае определения в просвете холедоха гиперэхогенной структуры с акустической тенью. На основании этого ультразвукового признака конкременты выявляются лишь в 30-35 % случаев. Относительно невысокий процент обнаружения камней в просвете протока при УЗИ объясняется тем, что в большинстве случаев обтурацию вызывают камни, находящиеся в дистальном отделе холедоха, визуализация которого затруднена из-за ретродуоденального расположения. Рис. 8. Холедохолитиаз. Конкремент в просвете холедоха (стрелка). Расширены внутрипеченочные желчные протоки (кадр слева). 34 При наличии стриктуры гепатикохоледох в зоне сужения визуализируется в виде узкой, резко деформированной трубки. Стенки протока на значительном протяжении резко утолщены вследствие выраженного склероза. Диагностика механической желтухи, вызванной сдавливанием дистального отдела холедоха головкой поджелудочной железы вследствие острого и хронического панкреатита, достаточно высокая. Это обусловлено хорошей визуализацией при УЗИ поджелудочной железы и возможностью с помощью метода оценить ее состояние. Эхографическая картина характеризуется увеличением головки поджелудочной железы, неоднородностью структуры, нечеткостью контуров, снижением эхогенности. При опухолевом генезе обструкции (рис. 9) дистального отдела холедоха определяется резкое расширение внутри — и внепеченочных протоков и выраженное увеличение желчного пузыря, что объясняется длительным застоем желчи. При этом расширение Вирсунгова протока наблюдается в 9 % случаев при опухоли дистального отдела холедоха, в 40 % при опухоли головки поджелудочной железы, в 67 % при опухоли БДС. Рис. 9. Рак головки поджелудочной железы. В головке определяется бугристое образование сниженной эхогенности. Вирсунгов проток расширен до 7 мм. Патогноманичным комплексом для опухоли головки поджелудочной железы является сочетание прямого признака: локальное увеличение головки за счет наличия опухолевидного образования различной эхогенности, но преимущественно сниженной, с косвенными, к которым относятся: эктазия главного панкреатического протока, явления хронического панкреатита, возникающие из-за блокады протока опухолью, а также расширение внутри- и внепеченочных протоков, увеличение желчного пузыря. Наиболее трудной для УЗ-диагностики является патология БДС. Ультразвуковая диагностика опухоли БДС основывается на косвенных симптомах, поскольку визуализировать это образование в виде опухолевой массы различного уровня эхогенности в зоне БДС удается редко. Косвенным признаком рака является холангиоэктазия на всем протяжении желчного дерева, при блокаде устья Вирсунгова протока — панкреатоэктазия. Опухоли БДС и 35 опухоли, исходящие из дистальной части холедоха, имеют сходную эхографическую картину и практически не различимы между собой. Опухоли средних отделов холедоха дают при УЗИ картину, напоминающую при опухоли головки поджелудочной железы. Отличие заключается в том, что опухоли холедоха реже визуализируются из-за преобладания инфильтративного роста, и чаще всего они прорастают пузырный проток. Диагностика опухолевого прорастания пузырного протока основывается на определении специфической картины желчного пузыря, когда его увеличение сопровождается повышением эхогенности внутреннего содержимого, что характерно для длительно отключенного желчного пузыря от внепеченочных желчных протоков. Опухоли внепеченочных желчных протоков имеют чаще повышенную эхогенность. Важным косвенным признаком, который наблюдается в 100% случаев, является холангиоэктазия. Исключение могут составлять больные, у которых желтуха отсутствует в связи с наложением ранее билидигистивных анастомозов. Для опухолевой окклюзии долевого протока характерна внутрипеченочная холангиоэктазия на стороне поражения. При локализации рака в зоне ворот печени и проксимального отдела печеночного протока холангиоэктазия определяется в обеих долях печени. Общий печеночно- желчный проток ниже опухоли и желчный пузырь в этом случае спавшиеся. Рак желчного пузыря является трудно диагностируемой опухолью. Трудности диагностики обусловлены тем, что опухоль развивается на фоне длительно существующей ЖКБ, структура ее отличается чаще повышенной эхогенностью. Основным признаком является визуализация опухолевой массы, имеющей интра- или экстраорганный рост. При блокаде опухолью гепатикохоледоха развивается холангиоэктазия выше опухоли. Таким образом, УЗИ дает важную информацию при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Практическое преимущество метода заключается в том, что УЗИ позволяет сократить диагностический период, данные УЗИ можно использовать для построения программы диагностических исследований. Однако диагностические возможности метода имеют предел точности, поэтому данные УЗИ необходимо верифицировать другими методами исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененные желчные протоки наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть расшифрованы с помощью иммунологического и морфологического исследований. При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С ее помощью определяется патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта: варикозное 36 расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформация желудка и 12-перстной кишки вследствие сдавления ее извне. Если при дуоденоскопии не выявлено дефекта, должна быть проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, позволяющая оценить желчные протоки и протоки поджелудочной железы. При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят селективную ангиографию. Наиболее четкие ангиографические показатели определяются при опухолях гепатопанкреатобилиарной системы. При неудавшейся ЭРХПГ может быть проведена чрескожная гепатохолангиография. Лапароскопию применяют в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не привели к определенному диагнозу. Лапароскопия при желтухах позволяет уточнить локализацию патологического очага. Особую ценность этот метод приобретает в тех случаях, когда он сочетается с лапараскопической холецистохолангиографией, позволяющей уже в дооперационном периоде получить полные сведения о характере желтухи, уровне непроходимости желчных протоков и их анатомо-функциональном состоянии. При гепатите печень обычно имеет красно-коричневый оттенок, а при длительно текущем заболевании становится зеленовато-серой. Желчный пузырь во всех случаях при этом бывает спавшимся и имеет вялый тонус. При обтурационных желтухах визуальная картина зависит от уровня обтурации и длительности холестаза. В ранние сроки холестаза печень имеет красноватый оттенок, местами на поверхности ее определяются зеленоватые участки. При длительном холестазе печень становится плотной консистенции, увеличенной в размерах, напряженной, с выраженным зеленоватым оттенком. У большинства больных определяется увеличенный, напряженный желчный пузырь. В комплексе современных средств диагностики и дифференциальной диагностики желтух немаловажное значение имеют радиоизотопные методы исследования. Они дают возможность определить положение, размеры, форму печени, поглотительно-экскреторную ее функцию, состояние желчного пузыря и проходимость желчевыводящих протоков. Наиболее часто с этой целью применяют коллоидные растворы радиоактивного золота I96 Au, бенгальский розовый, меченный 131 I, и короткоживущий радионуклеотид технеция 99 Те. Выбор препарата для исследования зависит от поставленных клинических целей. Для выявления гепатоцеллюлярных изменений в печени или нарушения оттока желчи в кишечник применяется бенгальский розовый, меченный 131 I, который из крови захватывается полигональными клетками и выводится с желчью в желчные протоки и кишечник без повторного всасывания в кишечном 37 тракте. При обтурационных формах холестаза у большинства больных определяется умеренно выраженное нарушение поглотительной и резко выраженное нарушение экскреторной функции печени. При паренхиматозных формах желтухи нарушена как поглотительная, так и экскреторная функция печени, амплитуда гепатограммы бывает низкой, экскреторный сегмент выражен слабо и часто отсутствует. Коллоидные растворы радиоизотопного золота 196 Аи захватываются ретикулоэндотелиальными клетками печени, удерживаются в них в течение нескольких дней и позволяют получить четкие изображения органа на сканограмме. При опухолях печени сканографическая картина характеризуется умеренным увеличением размеров печени и нарушением контрастности в отдельных участках органа, т. е. появлением дефектов накопления изотопа. Желтушные формы гепатита наиболее часто проявляются в равномерном увеличении печени с однородным, несколько сниженным распределением изотопа. При билиарном циррозе печени обычно имеется деформация печени с увеличением одной из долей и уменьшением другой, понижением накопления препарата в краевых отделах, на границе между правой и левой долями печени и увеличением накопления препарата в селезенке. При исследовании с радиоактивным технецием ( 99 Те) удается оценить не только функциональное состояние печени, но и определить четкую визуализацию внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря. В последнее время большое значение придается исследованиям гепатопанкреатобилиарной системы с помощью компьютерной томографии. Все перечисленные методы у одного больного в полном объеме, как правило, не применяются. Чаще всего после проведения нескольких видов исследования диагноз становится ясным, и надобность в дальнейших исследованиях отпадает. |