Методические рекомендации пенза 2008 57 страниц 2 министерство образования российской федерации пензенский государственный университет

• Название: Методические рекомендации пенза 2008 57 страниц 2 министерство образования российской федерации пензенский государственный университет
• Дата: 28.11.2019
• Размер: 0.69 Mb.
• Имя файла: zheltuhi_okvar.pdf
• Тип: Методические рекомендации; #97543
• страница: 4 из 5

Инструментальные методы, используемые при обследовании
больных с желтухой
1.
УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков (внутри- и внепеченочных), поджелудочной железы, селезенки, воротной вены.
2.
Эзофагогастродуоденоскопия.
3.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).
4.
Селективная ангиография.
5.
Чрескожная холангиография.

38 6.
Лапароскопия.
7.
Лапараскопия с холецистохолангиографией.
8.
Компьютерная томография.
9.
Радиоизотопные методы исследования.

39
Приложение
Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых видов желтухи
Показатели
Надпеченочная
Печеночная
Подпеченочная
гемолитическая шунтовая гипербилирубинемия печеночно- клеточная холестатическая камни общего желчного и печеночного протоков рак общего желчного протока рак поджелудочной железы, большого сосочка 12-ти пперстной кишки
Возраст
Любой, чаще молодой
Любой
Любой
Любой
Преимущественно зрелый
Преимущественно зрелый и пожилой
Преимущественно зрелый и пожилой
Боли в области печени
Как правило, отсутствуют
Отсутствуют
Незначительные, иногда (в остром периоде) интенсивные
Незначительные иногда (в остром периоде) интенсивные
Интенсивные коликообразные
Выраженные, неопределенного характера
Выраженные, неопределенного характера
Лихорадка
Появляется при гемолитических кризах
Отсутствует
Возможна в острой стадии вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита
Острая стадия вирусного, алкогольного, лекарственного гепатита
Часто, кратковременная
(1—2 дня)
Рецидивирующая
Рецидивирующая
Продромальный период
Как правило, отсутствует
Как правило, отсутствует
При острых формах заболевания могут быть боли, слабость
При острых формах заболевания могут быть боли, слабость
Отсутствует
Желтухе часто предшествуют боли
Желтухе часто предшествуют боли
Кожный зуд
Как правило, отсутствует
Как правило, отсутствует
Отсутствует
Выраженный
Часто, интенсивный
Часто, возникает периодически
Часто, возникает периодически
Печень
Не увеличена или увеличена незначительно
Не увеличена или увеличена незначительно
Всегда увеличена, различной плотности
Всегда увеличена, различной плотности
Чаще не увеличена; иногда увеличена и резко болезненна
Чаще не увеличена
Чаще не увеличена
Селезенка
Чаще увеличена
Как правило, не увеличена
Чаще увеличена
Иногда увеличена
Не увеличена
Не увеличена
Как правило не увеличена

40
Билирубинурия
Отсутствует
Отсутствует
Имеется, иногда отсутствует
Имеется
Имеется
Возникает периодически
Возникает периодически
Уробилиногенурия Отсутствует или незначительная
Отсутствует
Имеется
Может отсутствовать
Часто отсутствует
Отсутствует
Возникает периодически
Содержание пигмента в кале
Резко повышено
Резко повышено
В норме
Понижено или отсутствует
В норме или отсутствует
Отсутствует
В норме, иногда отсутствует
Содержание билирубина в крови
Незначительно (в
3-5 раз) повышено, реакция непрямая
Незначительно повышено, реакция непрямая
Повышено, реакция преимущественно прямая
Повышено, реакция прямая и непрямая
Значительно (в
10 раз) повышено, реакция преимущественно прямая
Часто значительно
(более чем в 20 раз) повышено, реакция преимущественно прямая
Периодически возникающая выраженная
(билирубин повышается более чем в 20 раз) гипербилирубине- мия; реакция преимущественно прямая
Содержание холестерина в крови
В норме
В норме
В норме или понижено
В норме или повышено
В норме или повышено
В норме или повышено
Чаще в норме
Активность щелочной фосфатазы
В норме
В норме
В норме или нерезко повышено
Резко повышено
Повышена
Резко повышена
Резко повышена
Активность аминотрансфераз
В норме
В норме
Повышена
Чаще повышена, иногда в норме
Чаще повышена
Чаще в норме, может быть повышена
Чаще в норме, может быть повышена
Тимоловая проба
В норме
В норме
Повышена
Чаще в норме
В ранних стадиях заболевания (до 1—
1,5 месяцев) в норме, позже повышена
В ранних стадиях заболевания в норме, позже повышена
В ранних стадиях заболевания в норме, позже повышена

41
Схема
Программа дифференциально-диагностического обследования при желтухе
Ультразвуковое исследование билиарной системы, печени, поджелудочной железы
Диффузные изменения в печени, протоки нормальные
Изменения внутри- и/или внепеченочных протоков
Внутрипеченочная желтуха
Подпеченочная желтуха
Гастродуоденоскопия
Рак дуоденального сосочка 12-перстной кишки, желудка
Нет изменений в желудке и
12-перстной кишке
ЭРПХГ
Изменения в дистальном отделе холедоха
Изменения в проксимальном отделе холедоха
Подозрение на рак поджелу- дочной железы
Холедохолитиаз
Стеноз дуоде- нального сосочка
Рак желчного протока
Панкреатит
Холедохолитиаз
Стенозы (синд- ром Мирицци и др.)
Рак протока
Метастазы в ворота печени
КТ с прицель- ной биопсией железы
Рак поджелу- дочной железы
Чрескожная холангио- графия или повторная
ЭРПХГ
Холедох полноценно не визуализи- руется

42
Вопросы
тестового
контроля
1. Перечислите состояния, протекающие преимущественно с повышением прямого (конъюгированного) билирубина в крови:
1)
синдром Жильбера;
2)
рак Фатерова сосочка;
3)
гемолитическая анемия;
4)
В
12
-дефицитная анемия;
5)
синдром Криглера-Найяра.
2. Повышение содержания в крови неконъюгированного (несвязанного, свободного) билирубина происходит в результате всех перечисленных метаболических нарушений, кроме:
1)
увеличения образования билирубина;
2)
снижения захвата билирубина печенью;
3)
дефицита глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах;
4)
расстройства экскреции билирубина печенью;
5)
повышения гемолиза эритроцитов.
3. При холестатическом синдроме уровень уробилиногена в моче:
1)
повышается;
2)
снижается;
3)
исчезает;
4)
не изменяется;
5)
верно 2) и 3).
4. Для раcпознавания подпеченочной желтухи из перечисленных методов диагностики наибольшее значение имеет:
1)
пероральная холецистография;
2)
внутривенная холеграфия;
3)
сцинтиграфия печени;
4)
ретроградная панкреатохолангиография;
5)
прямая спленопортография.
5. Спленомегалия, снижение числа эритроцитов, высокое содержание стеркобилина в кале у больного с желтухой заставляет думать о:

43 1)
внепеченочном холестазе.
2)
внутрипеченочном холестазе
3)
синдроме Ротора.
4)
гемолитической желтухе.
5)
синдроме Дабина- Джонсона.
6. Выраженное увеличение стеркобилина в кале характерно для:
1)
подпеченочной желтухи;
2)
паренхиматозно-холестатической желтухи;
3)
паренхиматозно-микросомальной желтухи;
4)
надпеченочной желтухи;
5)
паренхиматозно-цитолитической желтухи.
7. Зуд кожных покровов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей связан с повышением в крови содержания:
1)
желчных кислот;
2)
некоъюгированного билирубина;
3)
холестерина;
4)
щелочной фосфатазы;
5)
конъюгированного билирубина.
8. Причиной надпеченочной желтухи являются все заболевания, кроме:
1)
наследственной микросфероцитарной анемии;
2)
гемолитической анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6 фосфат дегидрогеназы;
3)
серповидно-клеточной анемии;
4)
железодефицитной анемии;
5)
В
12
-дефицитной анемии.
9.
Причиной паренхиматозно-цитолитической желтухи являются следующие заболевания:
1)
рак печени;
2)
синдром Жильбера;
3)
первичный билиарный цирроз;

44 4)
вирусные гепатиты;
5)
первичный склерозирующий холангит.
10.
Микросфероцитоз, анемия, отрицательная проба
Кумбса, спленомегалия, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение в крови уровня неконъюгированного билирубина характерны для:
1)
талассемии;
2)
серповидно-клеточной анемии;
3)
анемии, связанной с дефицитом фермента глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы;
4)
болезни Минковского-Шофара;
5)
аутоиммунной гемолитической анемии.
11. Укажите состояния, при которых нарушена конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой (микросомальная желтуха):
1)
синдром Дабина-Джонсона;
2)
длительное голодание;
3)
синдром Жильбера;
4)
синдром холестаза;
5)
синдром Ротора.
12. К индикаторным тестам синдрома холестаза относятся все, кроме:
1)
повышения уровня щелочной фосфатазы;
2)
повышения уровня неконъюгированного билирубина;
3)
повышения уровня коньъюгированного билирубина;
4)
повышения уровня холестерина в сыворотке крови;
5)
повышения уровня ГГТП.
13. Укажите характер желтухи при синдроме Жильбера:
1)
надпеченочная;
2)
микросомальная;
3)
каналикулярно-холестатическая;
4)
постмикросомальная;
5)
подпеченочная.

45 14. Конъюгированный (связанный) билирубин образуется в клетках печени с помощью фермента:
1)
глюкуронилтрансферазы;
2)
лейцинаминопептидазы;
3)
кислой фосфотазы;
4)
нуклотидазы;
5)
все перечисленное неверно.
15.
Повышение содержания неконъюгированного (несвязанного, свободного) билирубина в сыворотке крови характерно для всех перечисленных заболеваний, кроме:
1)
гемолитической анемии;
2)
Синдрома Жильбера;
3)
синдрома Криглера-Найяра;
4)
желчекаменной болезни.
16. Уробилиноген образуется:
1)
в кишечнике;
2)
в почках;
3)
в печени;
4)
верно 1) и 2).
17. Внутрипеченочный холестаз характеризуют все перечисленные показатели, кроме:
1)
увеличения в сыворотке крови неконъюгированного (свободного) билирубина;
2)
билирубинурии;
3)
увеличения в крови активности щелочной фосфатазы;
4)
гиперхолестеринемии;
5)
появления желчных кислот в моче.
18. В диагностике холестатического синдрома имеют значение все перечисленные показатели, кроме:
1)
повышения активности щелочной фосфатазы крови;
2)
повышения прямого (связанного) билирубина крови;

46 3)
повышения холестерина;
4)
повышения активности γ-глютамилтранспептидазы;
5)
повышения непрямого (свободного) билирубина крови.
19. Появление билирубина в моче указывает:
1)
на печеночную желтуху;
2)
на подпеченочную желтуху;
3)
на надпеченочную желтуху;
4)
верно 1) и 2).
5)
на все перечисленное.
20. Стеаторея в виде нейтрального жира характерна:
1)
для механической желтухи;
2)
для паренхиматозной желтухи;
3)
для хронического панкреатита;
4)
верно 1) и 2);
5)
для всего перечисленного.
21. Лабораторным показателем, характеризующим синдром Жильбера, является:
1)
увеличение в крови неконъюгированного
(несвязанного) билирубина;
2)
билирубинурия;
3)
увеличение активности трансаминаз;
4)
ретикулоцитоз;
5)
гипоальбуминемия.
22. Для надпеченочной желтухи не является характерным:
1)
увеличение в крови неконъюгированного
(несвязанного) билирубина;
2)
нормальная активность сывороточных трансаминаз и
γ- глютамилтранспептидазы;
3)
билирубинурия;
4)
ретикулоцитоз;

47 5)
спленомегалия.
23. Уровень конъюгированного (связанного) билирубина в крови не возрастает:
1)
при синдроме Ротора;
2)
при синдроме Дабина-Джонсона;
3)
при гемолитической желтухе;
4)
при хроническом гепатите;
5)
при первичном билиарном циррозе печени.
24. При гемолитической желтухе имеет место:
1)
ретикулоцитоз;
2)
повышение неконъюгированного (несвязанного) билирубина;
3)
спленомегалия;
4)
гиперплазия красного ростка костного мозга;
5)
все перечисленное.
25.
Какое из перечисленных изменений не характерно для биохимического синдрома холестаза?
1)
повышение уровня γ- глютамилтраспептидазы;
2)
гиперхолестеринемия;
3)
повышение уровня 5-нуклеотидазы.;
4)
повышение уровня щелочной фосфатазы;
5)
неконъюгированная гипербилирубинемия.
26. Какое из перечисленных состояний не является причиной конъюгированной гипербилирубинемии?
1)
синдром Дабина – Джонсона;
2)
прием метилтестостерона;
3)
доброкачественная желтуха беременных;
4)
синдром Жильбера;
5)
рак ампулы Фатерова соска.
27. Выраженное увеличение стеркобилина в кале характерно для:
1)
подпеченочной желтухи;

48 2)
внутрипеченочного холестаза;
3)
печеночной желтухи, связанной с нарушением конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой;
4)
надпеченочной желтухи;
5)
печеночной желтухи вследствие повреждения и некроза гепатоцитов.
28. Выраженная билирубинурия характерна для:
1)
подпеченочной желтухи;
2)
внутрипеченочного холестаза;
3)
печеночной желтухи, связанной с нарушением конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой;
4)
надпеченочной желтухи;
5)
печеночной желтухи вследствие повреждения гепатоцитов.
29. Повышенное содержание в крови конъюгированного билирубина наблюдается при всех перечисленных состояниях кроме:
1)
холедохолитиаза;
2)
раке большого дуоденального соска;
3)
внутрипеченочном холестазе;
4)
печеночной желтухи вследствие повреждения гепатоцитов;
5)
талассемии.
30. Стойкое отсутствие стеркобилина в кале свидетельствует о:
1)
надпеченочной желтухе;
2)
печеночной желтухе, связанной с нарушением захвата билирубина гепатоцитом;
3)
внутрипеченочном холестазе;
4)
подпеченочной желтухе, обусловленной холедохолитиазом;
5)
подпеченочной желтухе, обусловленной опухолевым процессом.
31. Желтушность кожных покровов может быть обусловлена повышением в сыворотке крови содержания всего, кроме:
1)
неконъюгированного билирубина;
2)
конъюгированного билирубина;

49 3)
желчных кислот;
4)
урохрома;
5)
каротина.
32. Для синдрома холестаза характерно повышение содержания в сыворотке крови всего, кроме:
1)
щелочной фосфатазы;
2)
γ-ГТП;
3)
желчных кислот;
4)
неконъюгированного билирубина;
5)
конъюгированного билирубина.
33. Основными клиническими признаками синдрома холестаза являются все, кроме:
1)
зуд кожных покровов;
2)
гиперхолия кала;
3)
моча темно-коричневого цвета;
4)
ахоличный стул;
5)
ксантомы.
34. Причиной печеночной желтухи являются следующие заболевания:
1)
вирусные гепатиты;
2)
несовместимость группы крови и резус-фактора;
3)
аутоиммунные приобретенные заболевания;
4)
синдром Криглера-Найяра;
5)
стриктура общего желчного протока.
35. Причиной подпеченой желтухи являются следующие заболевания:
1)
камни желчного пузыря;
2)
камни протока желчного пузыря;
3)
рак головки поджелудочной железы;
4)
холедохолитиаз;
5)
синдром Ротора.

50 36. При каких заболеваниях желтуха не сопровождается повышением уровня трансаминаз:
1)
хронические вирусные гепатиты;
2)
рак печени;
3)
аутоиммунная гемолитическая анемия;
4)
первичный билиарный цирроз;
5)
наследственная микросфероцитарная анемия.
37.
Причиной микросомальной
(паренхиматозно-микросомальной) желтухи являются следующие заболевания:
1)
доброкачественная желтуха беременных;
2)
синдром Жильбера;
3)
синдром Дабина-Джонсона;
4)
синдром Криглера-Найяра;
5)
синдром Ротора.
38. Для каких заболеваний характерны паренхиматозно-экскреционные желтухи:
1)
синдром Дабина-Джонсона;
2)
доброкачественная желтуха беременных;
3)
первичный билиарный цирроз;
4)
синдром Ротора;
5)
первичный склерозирующий холангит.
39. Какой вид желтухи характерен для первичного билиарного цирроза:
1)
паренхиматозно-микросомальная;
2)
паренхиматозно-цитолитическая;
3)
паренхиматозно-экскреционная;
4)
паренхиматозно-холестатическая;
5)
каналикулярно-холестатическая.
40. Какие методы исследования необходимы для дифференциальной диагностики внутрипеченочного и внепеченочного холестаза:
1)
УЗИ печени и желчевыводящих путей;

51 2)
определение уровня билирубина в сыворотке крови;
3)
определение уровня холестерина в сыворотке крови;
4)
РХПГ;
5)
Лапароскопия.
41. К наследственным гемолитическим анемиям не относится:
1)
болезнь Минковского-Шофара;
2)
синдром Жильбера;
3)
синдром Криглера-Найяра;
4)
анемия, связанная с дефицитом глюкозо –6 фосфатдегидрогеназы;
5)
серповидно-клеточная анемия.
42. Для надпеченочной желтухи не характерно:
1)
анемия;
2)
желтуха;
3)
спленомегалия;
4)
ретикулоцитоз;
5)
аплазия эритроидного ростка.

52
Клинические
задачи
Задача 1
Больной К., 21 года. Студент, поступил с жалобами на кашель с мокротой ржавого цвета, повышение температуры до 39° С, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием. При физикальном исследовании установлено притупление перкуторного звука ниже угла лопатки справа, здесь же выслушивалась крепитация. На основании этих данных, а также данных рентгенологического исследования был выставлен диагноз: Внебольничная долевая пневмония нижней доли правого легкого. Внимание врача привлекла иктеричность склер.
При обследовании больного установлено, что размеры печени и селезенки не увеличены, маркеры НАV, НВV, НСV отрицательные, уровень общего билирубина 35 мкмоль/л, неконъюгированного - 30, конъюгированного – 5 мкмоль/л, количество эритроцитов 4,8 х 10 12
л.