Метод. Методические рекомендации по организации фтизиатрической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
УТВЕРЖДАЮ Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации генерал-майор медицинской службы  МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по организации фтизиатрической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации г. Москва 2016 год Методические рекомендации подготовлены начальником филиала №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России – Главным фтизиатром МО РФ к.м.н., подполковником медицинской службы Р.В. Безносиком, заведующим кафедрой фтизиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова д.м.н. Данцевым В.В., заведующим диспансерным отделением филиала №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России к.м.н. Гришиным, преподавателем кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Р.Д. Мучаидзе, заведующим туберкулезным отделением филиала №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России В.А. Москаленко, заведующим методическим кабинетом филиала №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России д.м.н., профессором Г.Г. Савицким, врачом-фтизиатром филиала №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России А.В. Гришиным, доцентом кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова к.м.н. М.Г. Спициным, преподавателем кафедры фтизиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Ю.Н. Шитовым. В методических рекомендациях изложены вопросы организации фтизиатрической помощи военнослужащим и лицам из числа контингентов, имеющих на это законодательное право, в воинских частях (соединениях) и в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации; проанализированы данные заболеваемости и увольняемости по туберкулезу; рассмотрены вопросы ранней диагностики туберкулеза, изоляции и госпитализации заболевших; вопросы профилактики туберкулеза в войсках; представлены формы документов, заполняемых в случаях выявления больных туберкулезом. Методические рекомендации предназначены для врачей-фтизиатров военно-медицинских организаций Министерства обороны Российской Федерации, нештатных гарнизонных фтизиатров, для врачей войскового звена. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ВИЧ-инфекция – вирус иммунодефицита человека. ВВК – военно-врачебная комиссия. ВВООВПО – высшая военная образовательная организация военно - профессионального образования ВС РФ – Вооруженные Силы Российской Федерации. ГВМУ – Главное военно-медицинское управление. ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота. ИУГ – искусственная управляемая гипотензия. КУМ – кислотоустойчивые микобактерии. ЛК – легочное кровотечение МБТ – микобактерии туберкулеза. Медрота – медицинская рота. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации. МО РФ – Министерство обороны Российской Федерации. ОГП – органы грудной полости. ОМедБ – отдельный медицинский батальон. ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция. ПРК – подвижный рентгеновский кабинет. СП – спонтанный пневмоторакс. ФГКУ – федеральное государственное казначейское учреждение. ФНО – фактор некроза опухоли. ЦГСЭН – центр государственного санитарно- эпидемиологического надзора. Введение. Усилия, предпринимаемые в стране по снижению заболеваемости населения туберкулезом, принесли ощутимые результаты: показатель заболеваемости за последние 5 лет снизился с 77,2 до 59,5 на 100 000, смертности – с 15,4 до 10 на 100 000 населения. Стабилизации и тенденции к снижению заболеваемости в немалой степени способствовали ежегодно увеличивающийся охват населения медицинскими осмотрами (диспансеризацию в 2014 году прошли 66,5 % граждан страны), реализация требований руководящих документов, регламентирующих борьбу с туберкулезом в Российской Федерации (Приложение 1). Реорганизации, поведенные в Вооруженных Силах Российской Федерации, переход на годичную службу по призыву, оказали непосредственное влияние и на работу военно-медицинской службы. Основными принципами ее реформирования явились: сохранение военно-медицинских организаций в пунктах дислокации соединений и крупных воинских частей; укрупнение лечебных учреждений и создание единых госпитально-поликлинических комплексов, способных оказать все виды медицинской помощи. Повышение денежного довольствия, пенсий положительно сказалось на благосостоянии и укреплении здоровья всех категорий военнослужащих, пенсионеров МО РФ и членов их семей, на снижении заболеваемости туберкулезом. В то же время все проблемы профилактики и выявления туберкулеза в Вооруженных Силах Российской Федерации остались прежними. Объективность ситуации поддерживается тем, что по-прежнему при призыве и поступлении на военную службу по контракту в ВС РФ проникают граждане, страдающие туберкулезом; существуют сложности в проведении флюорографического обследования военнослужащих; имеются дефекты в организации и осуществлении ранней диагностики заболевания. В связи с этим перед медицинской службой стоят следующие задачи по профилактике туберкулеза: - не допускать в ряды ВС РФ больных туберкулезом с молодым пополнением, а также поступающих на военную службу по контракту; - добиваться полного охвата военнослужащих флюорографическим обследованием, а нуждающихся – диспансерным динамическим наблюдением; - повысить качество работы врачей воинских частей с лицами повышенного риска заболевания туберкулезом; - своевременно выявлять среди личного состава лиц, заболевших туберкулезом; - организовать и проводить полноценную работу в очагах туберкулезной инфекции; - повысить качество медицинской помощи на этапах стационарного лечения больных туберкулезом; - совершенствовать организацию диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими по контракту, переболевшими туберкулезом; - осуществлять тесное сотрудничество военных фтизиатров с фтизиатрической службой МЗ РФ; - совершенствовать методы гигиенического воспитания и обучения военнослужащих в вопросах профилактики туберкулеза. Глава 1. Система фтизиатрической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации Сложная эпидемическая ситуация по туберкулезу в России требует проведения в ВС РФ комплекса противотуберкулезных мероприятий в полном объеме и в порядке, предусмотренном настоящими Методическими рекомендациями. В этих мероприятиях должны участвовать фтизиатры, государственные санитарные врачи, рентгенологи, но основная роль принадлежит войсковому врачу. Организационно-методическое руководство всей противотуберкулезной работой в войсках осуществляют нештатные главные фтизиатры военных округов. Ответственность за состояние противотуберкулезной работы в войсках несёт начальник медицинской службы военного округа. Во всех округах, флотах создана территориальная система оказания фтизиатрической помощи, сформированы рабочие группы по контролю организации противотуберкулезных мероприятий. В ряде округов (флотов) практикуются выступления фтизиатров перед личным составом частей и соединений по вопросам заболеваемости военнослужащих туберкулезом и его профилактики. Ежегодно проводятся госпитальные и гарнизонные конференции с привлечением врачей войскового звена по усилению борьбы с туберкулёзом в войсках. Практикуются ежегодные сборы в зонах ответственности с привлечением фтизиатров, рентгенологов, государственных санитарных врачей на тему: "Итоги профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у военнослужащих". С целью поддержания преемственности в работе практикуется проведение совместных научно-практических конференций военных фтизиатров и специалистов противотуберкулезной службы МЗ РФ. Наибольшая нагрузка при массовом обследовании военнослужащих ложится на стационарные флюорографы, размещенные в военно-медицинских организациях отдаленных гарнизонов, поликлиниках и поликлинических отделениях военно-медицинских организаций, пунктах приема молодого пополнения (флотских экипажах), учебных центрах, отдельных медицинских отрядах и медицинских ротах. В указанных военно-медицинских организациях (подразделениях) 93 стационарных флюорографа. Для рационального проведения противотуберкулезных мероприятий в ВС РФ используют систему, позволяющую осуществлять централизованный контроль (мониторинг) за отдельными направлениями работы, проводимый сотрудниками филиала № 2 ФГКУ « ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России. В проведении мониторинга участвуют все туберкулезные отделения и кабинеты путем оформления извещений о больных туберкулезом (выявленных, завершивших стационарный этап лечения, взятых на диспансерный учет). Система мониторинга позволяет контролировать эпидемическую ситуацию по туберкулезу в войсках, качество и полноту объема, проводимых противоэпидемических (профилактических) мероприятий в войсковом звене, вести наблюдение за очагами групповой и повторной заболеваемости в воинских частях, учитывать и анализировать дефекты в организации противотуберкулезной помощи, оценивать эффективность лечения больных туберкулезом военнослужащих и другую оперативную информацию, которую нельзя получить из данных стандартной военно-медицинской статистики. Глава 2. Состояние заболеваемости туберкулезом личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации Заболеваемость туберкулезом военнослужащих по призыву составляет 0,29- 0,30 ‰, что на 44,2% ниже показателей 2013 г. -0,52‰. Заболеваемость военнослужащих по контракту на протяжении последних нескольких лет остается на уровне 0,23‰. Уменьшается число воинских частей, в которых установлена групповая и повторная заболеваемость. Вместе с тем, несколько увеличилось число выявленных больных в очагах от числа всех заболевших туберкулезом с 24,5% до 29,2%, соответственно. Сохраняются случаи призыва и поступления на военную службу граждан, страдающих активным туберкулезом, причинами которых являются: - отсутствие флюорографического обследования в ближайшие 30 дней перед призывом или поступлением на службу; - просмотр патологических изменений на флюорограммах; - невнимательное отношение врачебного состава к жалобам призывников; - отсутствие должного контакта между военными комиссариатами и противотуберкулезными диспансерами; - неправильное экспертное решение призывных комиссий. Основной причиной групповой заболеваемости в воинских частях являются грубые нарушения основных принципов противотуберкулёзной работы в воинских коллективах, недостаточная работа войсковых врачей с военнослужащими, заболевшими туберкулезом, их несвоевременная изоляции и госпитализация в специализированные отделения. Недостатки в организации флюорографического обследования молодого пополнения, прибывающего в воинские части для продолжения службы, военнослужащих по контракту, нарушения периодичности обследования ведут к длительной задержке в воинских коллективах эпидемически опасных больных и создают предпосылки для возникновения случаев групповых заболеваний. Более того, продолжают наблюдаться случаи призыва на военную службу в ВС РФ больных активным туберкулезом. Причиной неправомерного призыва и поступления на военную службу по контракту в 93,6% случаев является неполноценное обследование медицинскими комиссиями при военных комиссариатах. Анализ структуры методов выявления больных туберкулезом свидетельствует: о недостаточной эффективности плановой флюорографии или неполноценном ее использовании; упущениях при формировании группы «риска» по заболеванию туберкулезом и регулярному обследованию лиц, в нее включенных; недостаточном объеме и качестве обследования в очагах туберкулезной инфекции. Одной из причин сохраняющейся нестабильной эпидемической ситуации по туберкулезу в войсках являются грубые нарушения объемов и сроков проведения профилактических (противоэпидемических) мероприятий, диагностической и дифференциально-диагностической работы специалистов военных медицинских организаций. Основой дефектов в организации противотуберкулезной помощи служит и значительное снижение интенсивности и эффективности работы нештатных главных фтизиатров военных округов и флотов по контролю и обучению врачей войскового, поликлинического и госпитального звеньев по ранней диагностике и профилактике туберкулеза у военнослужащих. Дефекты диспансерного динамического наблюдения отмечены в 13,9% случаев. Причинами возникших дефектов являются недостатки в организации лечебно-диагностического процесса (57,5%), неполноценное обследование больного (20,0%), невнимательное отношение к больному (8,7%). Отсутствие химиопрофилактики по поводу контакта с больными туберкулезом до призыва установлено у 5,0% больных. Одним из основных мероприятий в комплексе мер по предупреждению распространения туберкулеза в войсках является выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития от 2009 года № 855 н (Приложение 1) факторами высокого риска заболевания туберкулезом являются: - эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным); - медико-биологические: сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе; хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения, длительный приём (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов; ВИЧ-инфекция; 3) социальные: алкоголизм, наркомания, миграция и др.. Подлежат зачислению в группу повышенного риска заболевания туберкулезом и нуждаются в диспансерном динамическом наблюдении военнослужащие: болевшие туберкулезом ранее, контактировавшие с больными туберкулезом, рентгенположительные, с выраженным дефицитом массы тела, с заболеваниями, подозрительными на туберкулез. Вместе с тем, работа по формированию «групп риска» в воинских частях проводится недостаточно активно. Войсковые врачи практически не выявляют лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, а фтизиатры военно-медицинских организаций чаще обращают внимание только на установление переболевших (обострения и рецидивы) и в меньшей степени на выявление контактных и других категорий повышенного риска. Частота туберкулеза органов дыхания с распадом легочной ткани у военнослужащих уменьшилась до 27,6%, при этом у военнослужащих по контракту рядового и сержантского состава данный показатель составляет 34,0%. Частота выявления бактериовыделения уменьшилась с 11,3% до 10,0%. Внелегочные формы туберкулеза у впервые выявленных больных составляют 1,5 – 3,0% от всех форм туберкулёза (по Российской Федерации – 5,9%). Низкий показатель заболеваемости внелегочными формами туберкулеза обусловлен недостатками выявления и диагностики данных форм заболевания, что вызывает необходимость повышения знаний о внелегочном туберкулезе у специалистов различного профиля (травматологов, урологов, гинекологов, окулистов и др.). Длительность лечения больных туберкулезом, завершивших стационарный этап, в ВС РФ составляет в среднем 5,4 мес для военнослужащих по призыву и 5,9-7,3 мес - для военнослужащих по контракту, что являются оптимальными сроками стационарного этапа лечения военнослужащих. Длительные сроки лечения офицеров обусловлены еще и тем, что у 53% впервые выявленных больных и у 50% больных с рецидивами и обострениями имеются отягощающие факторы (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, сахарный диабет и др.). В результате полноценного лечения удалось добиться закрытия полостей распада у 88,7% военнослужащих. В 62,3% случаев полости распада были закрыты в течение 4 месяцев. У 34,8% больных деструкция легочной ткани ликвидирована в поздние сроки – 7-12 месяцев. Длительное сохранение деструкции легочной ткани (более 4 месяцев) является показанием для перевода больного на оперативное лечение. В то же время, треть больных направляют на оперативное лечение после 6 мес лечения. Прекращение бактериовыделения достигнуто у военнослужащих, завершивших стационарный этап лечения, в 96,7% случаев. В 81,8% случаев бактериовыделение прекращено в первые 3 мес. У остальных пациентов длительное бактериовыделение (в течение 4-8 мес) было обусловлено остропрогрессирующими формами туберкулеза с волнообразным течением и наличием лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Улучшается ситуация с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. Абсолютное число военно-медицинских организаций, где имеются туберкулезные отделения, заключили договоры с территориальными противотуберкулезными учреждениями на их производство. Вместе с тем, определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, без чего в современных условиях проводить эффективную химиотерапию туберкулеза невозможно, в отдельных туберкулезных отделениях не производится из-за крайне низкого числа посевов. Недостаточно активно применяют методы коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум), без использования которых лечение больных лекарственно устойчивым туберкулезом менее эффективно. Одной из причин является отсутствие аппаратов для проведения коллапсотерапии. В лечении больных туберкулезом широко используют физические методы лечения, в том числе ингаляционное введение противотуберкулезных препаратов. В целом по ВС РФ ежегодно возвращаются в строй 96,7% офицеров и прапорщиков, переболевших туберкулезом. Всего из числа заболевших туберкулёзом по результатам лечения признано не годными к военной службе 5,1% военнослужащих по призыву, 3,3% офицеров и прапорщиков, 11,1% военнослужащих по контракту на должностях сержантов и солдат. Из числа уволенных практически у всех военнослужащих сохранялись деструкции легочной ткани, а у каждого четвертого - бактериовыделение. Ежегодно из рядов ВС РФ досрочно увольняют около 200 заболевших туберкулезом военнослужащих. Основными причинами, обусловившими нестабильную эпидемическую ситуацию по туберкулезу в войсках, являются: - грубые нарушения порядка медицинского освидетельствования при призыве и приеме на военную службу по контракту; - сохраняющаяся напряженная ситуация в стране, большой резервуар туберкулезной инфекции в отдельных регионах страны; - значительные упущения в выполнении профилактических мероприятий среди молодого пополнения, проведении профилактической и противоэпидемической работы среди военнослужащих по призыву в очагах туберкулезной инфекции; - недостаточная работа по диспансерному динамическому наблюдению за военнослужащими из очагов туберкулезной инфекции. - отсутствие флюорографического обследования перед выпуском из учебных частей и подразделений, а также перед направлением в командировки в районы боевых действий и возвращением из них. Глава 3. Организация медицинской помощи по профилю "Фтизиатрия" в войсковом звене Медицинская помощь по профилю "Фтизиатрия" в войсковом звене оказывается в виде: - первичной доврачебной медико-санитарной помощи; - первичной врачебной медико-санитарной помощи. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь по профилю "Фтизиатрия" оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь по профилю "Фтизиатрия" оказывается врачами воинских частей. 3.1 Пути выявления больных туберкулезом среди военнослужащих. - плановое флюорографическое обследование; - обследование лиц, находящихся на диспансерном учете ("группа риска"); - обследование контактных лиц в очаге туберкулеза; - стационарное лечение по поводу нетуберкулезных заболеваний; - обращение больного за медицинской помощью с симптомами туберкулеза; - посмертное выявление. 3.2 Порядок и сроки проведения флюорографического обследования. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, проходят флюорографическое обследование 2 раза в год: по прибытии к первому месту прохождения военной службы и перед началом следующего периода обучения. Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, проходят флюорографическое обследование по прибытии к первому месту прохождения военной службы, а в дальнейшем - 1 раз в год, причем лицам старше 40 лет оно выполняется в двух проекциях - прямой и левой боковой. В ВВООВПО МО РФ абитуриенты, в том числе граждане иностранных государств, проходят флюорографическое обследование при окончательном освидетельствовании непосредственно в ВВООВПО МО РФ; курсанты 1-го курса - через 6 месяцев от начала обучения, курсанты 2-го и старших курсов - 1 раз в год. Военнослужащие, зачисленные в группу повышенного риска заболевания туберкулезом, проходят флюорографическое обследование 2 раза в год. Лица, контактировавшие с больным туберкулезом в период военной службы, проходят флюорографическое обследование в очаге заболевания по эпидемическим показаниям: - в случае выявления среди военнослужащих больного туберкулезом без деструкции легочной ткани и бактериовыделения контактные лица проходят внеочередное флюорографическое обследование. В дальнейшем эти лица проходят контрольное обследование 2 раза в год до снятия их с учета; - в случае выявления среди военнослужащих больного туберкулезом с деструкцией легочной ткани или бактериовыделением, по решению главного государственного санитарного врача и главного фтизиатра военного округа (флота), весь личный состав подразделения, а также все другие выявленные контактные лица проходят внеочередное обследование - двухкадровую флюорографию (передний и задний прямые снимки). В дальнейшем эти же лица проходят контрольное обследование через 3, 6, 9 и 12 месяцев. При этом в сроки через 3 и 6 месяцев также обязательно выполняется двухкадровая флюорография (передний и задний прямые снимки). Решение принимается по результатам эпидемиологического обследования очага. Больные туберкулезом военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, продолжающие основной курс лечения амбулаторно после выписки из стационара, а также клинически излеченные, проходят контрольное рентгенологическое обследование в соответствующих группах диспансерного учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Население в Российской Федерации подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года, а в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения - не реже 1 раза в год. Соответственно, лица гражданского персонала МО РФ проходят обследование при приеме на работу, а в дальнейшем - в установленные для них сроки. Сотрудники противотуберкулезных военно-медицинских организаций (подразделений) проходят обследование 2 раза в год. Также флюорографическое обследование 2 раза в год проходят: - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом; - лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; - лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в органах дыхания, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; - ВИЧ-инфицированные; - лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных. Ежегодное флюорографическое обследование проходят: - сотрудники военно-медицинских организаций; - работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в т.ч. молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания, работники водопроводных сооружений; - работники организаций социального обслуживания, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных организаций для детей и подростков; - больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; - больные сахарным диабетом; - больные онкогематологическими заболеваниями; - лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-α, генно-инженерные биологические препараты. Во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят: - лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; - лица, обратившиеся за медицинской помощью в медицинские организации по поводу нетуберкулезного заболевания или травмы, если они не проходили обследование в обычные установленные для них сроки или сведения об этом в их медицинских документах отсутствуют. При экстренном поступлении на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара; - лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев; - лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года; - лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с даты последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев; - лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4A - 4B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл); - абитуриенты образовательных организаций (в том числе факультетов подготовки гражданских специалистов ВВООВПО МО РФ) при поступлении на обучение, если с даты последнего флюорографического обследования прошел 1 год и более; - лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учёта, - при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулёз за последний год. При подозрении на туберкулёз органов дыхания больной в трехдневный срок направляется из войскового звена в военно-медицинскую организацию для проведения обследования, включающего следующие клинические исследования: - обзорная рентгенография органов грудной клетки; - общий анализ крови; - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом световой микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями трехкратно; - диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (диаскинтест); - молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ). В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится компьютерная томография. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации больной в трехдневный срок направляется из войскового звена в военно-медицинскую организацию для проведения обследования, включающего следующие клинические исследования: - лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование; - общий анализ крови, мочи; - осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза; - исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот и др.) из предполагаемого очага туберкулеза на КУМ методами световой микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями и посева на МБТ, и морфологические исследования: цитологические и гистологические; - диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (диаскинтест). До убытия из войскового звена для проведения обследования на туберкулез больной должен быть изолирован из своего подразделения в изолятор. При отсутствии в гарнизонной военно-медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез, данные исследования следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза, или направить больного в вышестоящую военно-медицинскую организацию. 3.3 Организация проведения диспансеризации в воинской части Важнейший этап всего комплекса противотуберкулезных мероприятий - углубленное медицинское обследование молодого пополнения войск (военнослужащих по призыву и военнослужащих по контракту) по прибытии к первому месту прохождения военной службы, а также абитуриентов ВВООВПО МО РФ, в том числе граждан иностранных государств, - при окончательном освидетельствовании непосредственно в ВВООВПО МО РФ. Задачи этого этапа: Выявить среди молодого пополнения больных туберкулезом, не допустив их попадания в организованный воинский коллектив. Выделить среди молодого пополнения группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом. Для решения этих задач необходимо выполнить: - флюорографическое обследование органов грудной клетки (независимо от срока предыдущего исследования); - изучение медицинской документации: карты медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу; карты медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту; карты медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в ВВООВПО МО РФ и др.; - объективное обследование (антропометрия и определение индекса массы тела, оценка состояния (статуса) питания, опрос жалоб, целенаправленное изучение анамнеза, врачебный осмотр). По результатам углубленного медицинского обследования молодого пополнения врач воинской части, корабля, военно-учебного заведения, организации (далее - воинской части) должен выделить следующие группы: Больные туберкулезом (с характерными патологическими изменениями на флюорограмме). Они подлежат срочной госпитализации в туберкулезный стационар (до госпитализации помещаются в изолятор). Лица, нуждающиеся в дообследовании по результатам флюорографии (подозрение на наличие патологических изменений или технический брак снимка). Их рентгенологическое дообследование должно быть завершено в течение 3 дней. Лица с симптомами, свидетельствующими о возможном заболевании туберкулезом (пониженное питание, субфебрилитет и др.). Этих лиц в трехдневный срок направляют из войскового звена в гарнизонную военно-медицинскую организацию, где они проходят полное клиническое обследование у соответствующих специалистов по профилю заболевания с обязательным рентгенологическим, бактериологическим (микроскопия на КУМ мокроты или любого другого патологического материала) и гистологическим исследованием, консультацию фтизиатра. При обнаружении во время обследования признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза в течение 3-х дней пациента направляют в туберкулезный стационар. Лица с патологией нетуберкулезного характера или подозрением на нее - подлежат дальнейшему обследованию в гарнизонной военно-медицинской организации (амбулаторно или стационарно). Лица с повышенным риском заболевания туберкулезом: - болевшие туберкулезом и состоявшие на учете в противотуберкулезном диспансере до начала военной службы; - имевшие контакт (семейный, квартирный, бытовой, производственный, профессиональный и др.) с больным туберкулезом; - "рентгеноположительные" - лица с остаточными изменениями в органах дыхания (плотными и кальцинированными очагами и фокусами различной величины, фиброзными изменениями в легочной ткани и лимфатических узлах, плевральными наслоениями и сращениями) после перенесенных ранее болезней, в том числе туберкулеза. Этих лиц врач воинской части в трехдневный срок обязан представить на обследование гарнизонному фтизиатру (штатному или нештатному) для исключения у них активного туберкулеза. Обследование проводится с участием гарнизонного рентгенолога (с обязательным повторным чтением флюорограмм), других специалистов (при необходимости). Дополнительные лучевые и другие исследования проводят по показаниям. По заключению фтизиатра эти лица могут быть госпитализированы в туберкулезный стационар для решения вопроса о годности к военной службе. В дальнейшем они должны быть зачислены в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. При прибытии военнослужащих для дальнейшего прохождения службы из других воинских частей их медицинское обследование должно проводиться аналогично углубленному медицинскому обследованию молодого пополнения. Особое значение следует придавать ознакомлению с медицинской книжкой и изучению анамнеза. В случае обнаружения дефектов предшествующего обследования принимаются срочные меры по их устранению (флюорография, осмотр фтизиатром и др.). По показаниям военнослужащих также зачисляют в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. Группа лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом составляет в среднем 5-6% от всего молодого пополнения. При этом она же «поставляет» около 40% всех заболевших туберкулезом военнослужащих. Заболеваемость лиц из группы риска в 10 раз превышает таковую среди военнослужащих, не входящих в группу риска, особенно в первые 6 мес военной службы. Поэтому профилактические мероприятия в группе повышенного риска являются приоритетным направлением в комплексе противотуберкулезных мероприятий в войсках. Эти мероприятия включают: Проведение химиопрофилактики с целью предупреждения заболевания туберкулезом. Диспансерное динамическое наблюдение для своевременного выявления заболевания на ранней стадии. При выявлении в воинской части больного туберкулезом врач воинской части самостоятельно определяет круг контактировавших с ним лиц и назначает им экстренную химиопрофилактику до проведения внеочередного флюорографического обследования и осмотра фтизиатром. В дальнейшем более конкретно круг лиц, подвергшихся риску заражения, определяется по результатам комплексного эпидемиологического обследования очага туберкулеза с участием врача воинской части, государственного санитарного врача, фтизиатра и рентгенолога. Экстренная химиопрофилактика проводится в течение 3-х мес. В случае установления факта длительного (более 3 недель) пребывания в воинском коллективе больного туберкулезом с деструкцией легочной ткани или бактериовыделением, курс химиопрофилактики необходимо повторить в ближайший весенний или осенний период. Основной препарат для химиопрофилактики туберкулеза - изониазид в дозе 10 мг/кг массы тела (обычно 0,6 г в сутки при однократном приеме всей суточной дозы). Применение менее активного гомолога - фтивазида в дозе 1,0 г в сутки в целях химиопрофилактики оправдано лишь у отдельных лиц с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и нервной системы при плохой переносимости ими изониазида. При выявлении лекарственной аллергии на изониазид препарат не заменяется фтивазидом. Военнослужащему необходимо обследование у фтизиатра для индивидуального подбора препарата для химиопрофилактики. При получении сведений из туберкулезного стационара о выявлении лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза у больного или при обоснованном подозрении на лекарственную устойчивость химиопрофилактику, по решению фтизиатра, целесообразно проводить двумя препаратами: изониазид 10 мг/кг + этамбутол 20 мг/кг в сутки или изониазид 10 мг/кг + пиразинамид 25 мг/кг в сутки при однократном приеме всей суточной дозы. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, а также курсанты ВВООВПО МО РФ принимают препараты ежедневно после приёма пищи, вечерней проверки или в любое иное установленное командованием время при обязательном присутствии ответственного медицинского работника (контролируемая химиопрофилактика). Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, получают препараты на руки на 10-14 дней под роспись. Эффективность химиопрофилактики напрямую зависит от качества её организации и проведения. С целью предупреждения негативного отношения к химиопрофилактике и скрытого уклонения от ежедневного приема препаратов врачу воинской части необходимо предварительно в доступной форме провести разъяснительную работу с военнослужащими. Список лиц, подлежащих химиопрофилактике, время и порядок приема препаратов, а также ответственных за ее проведение должностных лиц отдают приказом по воинской части. Военнослужащие, получающие препараты с профилактической целью, больными не считаются и исполняют служебные обязанности без ограничений. Лиц летного состава авиации на период химиопрофилактики необходимо отстранить от полетов. О назначении, начале и окончании курса химиопрофилактики туберкулеза, переносимости препаратов и побочных реакциях врач воинской части делает отметку в медицинской книжке военнослужащего. Кроме лиц из группы повышенного риска заболевания туберкулезом, диспансерному динамическому наблюдению подлежат: - больные туберкулезом военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, продолжающие основной курс лечения амбулаторно после выписки из туберкулезного стационара, а также клинически излеченные, признанные ВВК годными к военной службе с незначительными ограничениями или ограниченно годными к военной службе - подлежат диспансерному динамическому наблюдению врача воинской части и гарнизонного фтизиатра (штатного или нештатного), назначающего все контрольные диагностические исследования и необходимые лечебно-профилактические мероприятия; - военнослужащие, имеющие заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета и создают условия для развития туберкулеза (психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания, ВИЧ-инфекция, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы, сахарный диабет, онкогематологические заболевания, кортикостероидная, цитостатическая, лучевая терапия, терапия ингибиторами ФНО-α, генно-инженерными биологическими препаратами и др.) - подлежат диспансерному динамическому наблюдению врача воинской части и соответствующих врачей-специалистов по профилю заболевания. Осмотры фтизиатром проводят при необходимости. Химиопрофилактика (превентивное лечение) туберкулеза назначается фтизиатром индивидуально по показаниям. Методика диспансерного динамического наблюдения военнослужащих ВС РФ и содержание лечебно-профилактических мероприятий при основных заболеваниях по профилю "Фтизиатрия" представлены в соответствующей таблице (Приложение 3). Вся работа врача воинской части по диспансеризации военнослужащих регистрируется в документах медицинского учета: медицинских книжках (форма 1-3), книге учета больных в амбулатории (форма 5), а также в Плане профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, назначенных военнослужащим воинской части, проходящим военную службу по контракту (призыву) и Журнале учета военнослужащих, проходящих военную службу по контракту (по призыву), состоящих под диспансерным динамическим наблюдением (приложения № 5 и № 8 к Руководству по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации, утвержденному приказом МО РФ от 18.06.2011 № 800). Основные сведения по организации противотуберкулезных мероприятий в войсковом звене отражены в таблице 3.14 объяснительной записки к медицинскому отчету о состоянии здоровья личного состава и деятельности медицинской службы воинской части по форме 3/МЕД. 3.4 Особенности противотуберкулезных мероприятий при медицинском обеспечении длительного автономного плавания. Заболевание военнослужащего туберкулезом в автономном плавании ставит перед начальником медицинской службы корабля ряд задач, связанных, прежде всего, с невозможностью срочной эвакуации больного. В период подготовки к длительному плаванию начальник медицинской службы корабля разрабатывает и включает в план медицинского обеспечения следующие противотуберкулезные мероприятия: - внеочередную флюорографию со 100% охватом всего личного состава, в т.ч. прикомандированных, если предыдущее обследование проводилось более 3 мес назад; - выполнение всех регламентированных мероприятий в отношении лиц, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом; - проведение в отдельных необходимых случаях осмотра фтизиатром; - создание необходимого запаса антибактериальных средств (рифампицин, изониазид, пиразинамид) для лечения заболевшего туберкулезом до его эвакуации. Лечение начинают рифампицином в дозе 0,3 г х 2 раза в день, изониазидом - 0,3 г х 2 раза в день, пиразинамидом – 0,75 г х 2 раза в день. При хорошей переносимости суточную дозу назначают в один прием внутрь; - создание запаса туберкулостатических препаратов для проведения химиопрофилактики из расчета 54 г изониазида или 90 г фтивазида на одного военнослужащего из группы контактных (при расчёте учитывают класс корабля и максимально возможное количество контактировавших лиц); - создание запаса дезинфицирующих средств (на корабле - хлорсодержащих препаратов, на подводной лодке - только перекиси водорода!), а также прорезиненных мешков для хранения инфицированной одежды и постельных принадлежностей. При расчете необходимо учитывать заболеваемость за последние 2-3 года, а при ее отсутствии - возможность появления одного случая туберкулеза. При выявлении больного туберкулезом в автономном плавании на корабле осуществляется весь комплекс противоэпидемических мероприятий. 3.4 Социально-оздоровительные мероприятия, направленные на профилактику и снижение заболеваемости, в том числе туберкулезом, среди военнослужащих. В ВС РФ целям сохранения и укрепления здоровья военнослужащих в качестве социальной профилактики заболеваний служит деятельность командования, направленная на достижение внутреннего порядка, оздоровление условий службы и быта, улучшение размещения и питания личного состава, закаливание и занятия физической культурой и спортом. Это повышает сопротивляемость организма и тем самым уменьшает вероятность возникновения туберкулеза и других заболеваний органов дыхания. За последние годы в результате реформирования ВС РФ нашей страны важным вкладом в социальную профилактику самых различных заболеваний военнослужащих, в том числе и туберкулеза, явились: - сокращение срока военной службы по призыву до 1 года; - преимущественно территориальный принцип комплектования войск; - строительство жилья, благоустройство казарм и общежитий, учебно-материальной базы и объектов инфраструктуры военных городков, совершенствование военной формы одежды, увеличение времени отдыха в распорядке дня военнослужащих, освобождение их от хозяйственных работ, другие меры по повышению привлекательности и престижа военной службы, как важного вида трудовой занятости и упорядоченной деятельности граждан; - улучшение качества и организации питания военнослужащих; - обязательное тестирование на ВИЧ граждан при призыве, поступлении на военную службу по контракту и поступлении в военно-учебные заведения. 3.5 Пропаганда гигиенических знаний, здорового образа жизни среди военнослужащих по профилактике туберкулеза. Проводится медицинской службой в соответствии с руководящими документами. Эффективность санитарного просвещения обеспечивается целенаправленностью, плановостью и непрерывностью проведения, а также активным участием в этой работе не только медицинского состава воинской части, но и командиров всех степеней. Поэтому проведению пропаганды гигиенических знаний, здорового образа жизни среди военнослужащих по профилактике туберкулеза должны предшествовать занятия с офицерами и сержантами подразделений воинской части. На этих занятиях врачи знакомят эти категории военнослужащих не только с сущностью туберкулеза, как социально обусловленного инфекционного заболевания, и путями его распространения, но и с необходимыми мерами соблюдения здорового образа жизни, и на этой основе - мобилизации личного состава воинских подразделений на сознательное выполнение соответствующих требований воинских уставов, приказов, руководств. Основными задачами пропаганды гигиенических знаний, здорового образа жизни по профилактике туберкулеза в ВС РФ являются: во-первых, ознакомление военнослужащих с опасностью и путями заражения туберкулезом, а во-вторых, разъяснение того, что туберкулез излечим при условии раннего его выявления. Пропаганда гигиенических знаний, здорового образа жизни проводится по плану, разработанному начальником медицинской службы и утвержденному командиром воинской части. В этом плане предусматривают различные виды мероприятий: лекции, беседы, викторины, выставки, стенгазеты, вечера вопросов и ответов, бюллетени, радиобеседы, выступления военнослужащих, переболевших туберкулезом и др. В тематику следует включать следующие вопросы: - понятие о туберкулезе как о социально обусловленном инфекционном заболевании; - основные факторы риска заболевания туберкулезом; - борьба с туберкулезом в Российской Федерации; - ранние признаки заболевания туберкулезом и порядок обращения за медицинской помощью; - как предохранить себя от заражения туберкулезом; - основные пути профилактики туберкулеза среди военнослужащих; - туберкулез излечим; - негативные социальные последствия туберкулеза; - личная гигиена - залог профилактики туберкулеза; - здоровый образ жизни - надежный путь предупреждения заражения и заболевания туберкулезом и др. Пропагандой гигиенических знаний, здорового образа жизни, направленной на профилактику туберкулеза, следует охватывать членов семей военнослужащих, а также гражданский персонал воинских частей. 3.6. Организация противоэпидемических (профилактических) мероприятий в воинской части при выявлении больного активным туберкулезом. При выявлении в воинской части больного активным туберкулезом начальник медицинской службы обязан: - обеспечить изоляцию и госпитализацию больного; - доложить о случае туберкулеза командиру воинской части, старшему медицинскому начальнику и известить центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН), курирующий данную воинскую часть; - организовать дезинфекцию в очаге заболевания; - провести эпидемиологическое обследование очага туберкулеза; - составить план противоэпидемических мероприятий и обеспечить его реализацию; - выявить лиц, контактировавших с больным туберкулезом, организовать их обследование и проведение им комплекса профилактических мероприятий, включая химиопрофилактику и диспансерное динамическое наблюдение. - доложить командиру воинской части, старшему медицинскому начальнику о проведенных противоэпидемических мероприятиях. 3.6.1 Изоляция и госпитализация больного. Выявленный больной туберкулезом должен быть незамедлительно помещен в изолятор медицинского подразделения воинской части или другое временно приспособленное для этого помещение, а затем без задержки госпитализирован в специализированный туберкулезный стационар. 3.6.2 Доклад о случае туберкулеза. Доклад командиру воинской части, старшему медицинскому начальнику и извещение в ЦГСЭН, курирующий данную воинскую часть, осуществляет начальник медицинской службы воинской части (или лицо его замещающее) рапортом, в устной и письменной форме (Приложения 7). 3.6.3 Дезинфекция в очаге туберкулезной инфекции. Дезинфекцию в очаге инфекционного заболевания подразделяют на текущую и заключительную. Текущая дезинфекция проводится ежедневно в изоляторе или другом помещении, где временно размещен больной. Она включает обеззараживание предметов ухода, плевательниц с мокротой, посуды, остатков пищи, белья, предметов обихода и самого помещения изолятора. Заключительная дезинфекция проводится в спальном помещении казармы, кубрике, отсеке подводной лодки, комнате общежития, где жил больной, в служебных помещениях и на объектах воинской части, где он нёс службу (работал, учился), местах общего пользования, месте для курения, столовой, где питался, а также в изоляторе (другом приспособленном под него помещении) не позднее 3 ч после эвакуации больного. В некоторых случаях (при проживании в закрытых военных городках) заключительная дезинфекция проводится в квартире (общежитии) военнослужащего, проходящего военную службу по контракту. В этом случае объем дезинфекционных мероприятий зависит от наличия распада легочной ткани и массивности бактериовыделения у больного туберкулезом, наличия в семье детей и подростков, жилищных условий. На основании приказа командира воинской части, по представлению начальника медицинской службы, личный состав подразделения, контактировавший с больным, проходит внеочередную помывку со сменой нательного и постельного белья. Обмундирование больного и его постельные принадлежности подвергаются камерной дезинфекции. В казарме и других помещениях все объекты и поверхности подвергаются обеззараживанию. Спинки кроватей, тумбочки, табуретки, дверные ручки, сантехническое оборудование протирают дезраствором. Раскрывают двери шкафов и тумбочек, выдвигают ящики столов и равномерно орошают их из гидропульта или автомакса из расчета 150-300 мл на 1 м2 поверхности. Стены подвергают обработке на уровне 1,5 м от поверхности пола, окна; мебель и пол обрабатывают, переходя от наиболее удаленных объектов к выходу (двери). При обработке помещений особое внимание обращают на места скопления пыли (плинтусы, карнизы, отопительные батареи). После окончания дезинфекции помещения закрывают на 60 мин, затем тщательно проветривают. Если в помещении обнаружены мухи (тараканы), то после обеззараживания пола помещение обрабатывают раствором дезинсектанта и закрывают на 4 часа. Подобным же образом обрабатывают места общего пользования, где мог находиться больной и куда могли попасть его выделения. Заключительную дезинфекцию в спальных и служебных помещениях, изоляторе проводит санинструктор-дезинфектор (штатный, нештатный) при участии временно выделенных в помощь военнослужащих подразделения, под методическим руководством врача (фельдшера) части (корабля), с соблюдением установленных требований безопасности. Методы, средства и режимы обеззараживания отдельных объектов в очагах туберкулеза показаны в таблице 1. При текущей и заключительной дезинфекции используют разрешенные для этих целей дезинфекционные средства (хлорсодержащие, перекись водорода и др.) и установки по режимам, приведенным в инструкциях (методических указаниях) по применению конкретных средств и установок при туберкулезе, утвержденных в установленном порядке (Приложение 5). Таблица №1. |