Метод. Методические рекомендации по организации фтизиатрической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Приложение 1. Перечень основных руководящих документов, регламентирующих организацию противотуберкулезных мероприятий и фтизиатрической помощи в Российской Федерации и Вооруженных Силах Российской Федерации Конституция Российской Федерации. Закон Российской Федерации от 23 ноября 2011 года №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Закон Российской Федерации от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 года № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 06 мая 2014 года «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3114-13 «Профилактика туберкулеза». Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 21 декабря 2007 года № 93 «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации». «Концепция социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года», утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 года №1662-р. Приказ Минздрава и соцразвития РФ от 29 октября 2009 №855 "О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 23 марта 2003 №109". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 932н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Руководство по медицинскому обеспечению Вооружённых Сил Российской Федерации на мирное время. М., 2002. Методические указания по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий и флюорографического обследования в Вооруженных Силах Российской Федерации.М.,2005. Приказ Минздрава РФ, Минобороны РФ, МВД РФ, Минюста РФ, Минобразования РФ, Минсельхоза РФ и ФПС РФ от 30.05.2003 г. № 225/194/363/126/2330/777/292 «Об утверждении Перечня должностей, занятие которых связано с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза, дающих право на дополнительный оплачиваемый отпуск, 30-часовую рабочую неделю и дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда». Приложение 2. Основные угрожающие жизни состояния у больных туберкулезом легких и алгоритмы оказания неотложной помощи Легочное кровотечение (ЛК) – это выделение крови из бронхиальных или лёгочных кровеносных сосудов в просвет бронхов с последующим её откашливанием наружу через трахею и верхние дыхательные пути. В отечественной практике различают кровохарканье (гемофтиз), то есть выделение прожилок, отдельных плевков, сгустков жидкой или свернувшейся крови с мокротой, и ЛК (гемоптоэ), т. е. выделение при кашле чистой крови. В мировой практике аналогом кровохарканья является ЛК при выделении за сутки до 50 мл крови. Кровотечение с выделение за сутки до 100 мл называется малым, до 500 мл – средним, свыше 500 мл – большим, или профузным. Всех больных с кровохарканьем или ЛК немедленно госпитализируют. В самом начале оказания неотложной помощи при ЛК необходимо успокоить больного. Ему придают положение полусидя с опущенными ногами (обеспечить упор для них) и запрещают громко разговаривать. В качестве «домашней» помощи небольшими глотками дают крепкий раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан теплой воды), руки и ноги больного погружают в горячую воду. На конечности накладываются венозные жгуты (дистальнее жгутов должен пальпироваться пульс). Существуют три группы методов лечения ЛК: I – консервативное лечение; II – полурадикальные методы; III – радикальные методы. На догоспитальном этапе для спасения больного от кровопотери, асфиксии и развития аспирационной пневмонии проводят неотложное консервативное лечение, которое продолжают в стационарных условиях. Полурадикальные и радикальные методы лечения проводят на госпитальном этапе. Искусственная управляемая гипотензия (ИУГ). Этот метод лечения, безусловно, показан при наличии артериальной гипертензии. До тех пор, пока гипертензия не будет купирована, гемостатическая терапия окажется малоэффективной или вовсе неэффективной. Обычно добиваются понижения давления на 20–30% от исходного уровня. Оптимальным для гемостаза является снижение систолического давления до 90–80 мм рт. ст. ИУГ способствует также тромбообразованию. Противопоказанием является исходный уровень систолического давления 90 мм рт. ст. и ниже, диастолического – 60 мм рт. ст. и ниже. Приводя хотя бы к временной остановке ЛК, ИУГ позволяет выиграть время для дообследования больного, его транспортировки, при необходимости – подготовки к операции. ИУГ проводят в условиях строгого постельного режима (во избежание ортостатического коллапса) в течение 2–5 сут, а иногда и дольше. Введение препаратов осуществляют под контролем показателей артериального давления. Применяют ганглиоблокирующие средства (пентамин, арфонад, реже – бензогексоний) внутримышечно или внутривенно, контролируя артериальное давление и общее состояние. 5% раствор арфонада вводятся внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Введение начинают с 30–50 кап/мин с постепенным увеличением скорости до 120 кап/мин. В среднем вводят 150–250 мг препарата (3–5 мл). 5% раствор пентамина можно вводить внутримышечно или внутривенно. Внутримышечно вводят по 0,3–0,4–0,5 мл, при необходимости препарат применяют 2–3 раза в сутки, разовую дозу увеличивают до 2–3 мл. При внутривенном применении вводят капельно 0,8–1,2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида, при необходимости – дополнительно до общей дозы 120–180 мг (2,4–3,6 мл). Уменьшение активности протеолитических ферментов в крови. При кровохарканье ограничиваются приёмом 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты per os из расчета 0,1 г/кг повторно с промежутками в 4 ч (обычная суточная доза – 10–15 г). При ЛК целесообразно внутривенное капельное введение до 100 мл этого лекарственного средства, при необходимости с повторением каждые 4 ч. Применяют также препараты апротинина (контрикал, трасилол, гордокс). Например, контрикал вводят внутривенно струйно медленно или капельно по 10–20 тыс. единиц действия (ЕД) в 300–500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Кислородотерапия. Кислородную терапию проводят под контролем содержания газов крови. Нарастание гипоксемии корригируют дополнительным назначением ингаляции кислорода. Следует поддерживать РаО2 на уровне не ниже 50–60 мм рт. ст. При нарастании гиперкапнии и ацидоза необходимо решать вопрос об интубации трахеи и проведении ИВЛ. Возмещение кровопотери проводится при большом ЛК (500–1000 мл и более) с нарушениями гемодинамики и гиповолемией. Желательно переливать не цельную цитратную кровь, а взвесь эритроцитов или нативную плазму (150–250 мл капельно), или сухую свежезамороженную плазму (250–500 мл капельно-струйным методом) в сочетании с полиглюкином, реополиглюкином. Необходимо также внутривенное введение желатиноля (500–2000 мл струйно, затем капельно по 100–150 кап/мин до необходимого повышения артериального давления), 5% раствор альбумина (200-250 мл капельно), фибриногена (до 2–4 г в указанном на этикетке флакона количестве мл воды для инъекций, подогретой до 25-35°С). При отсутствии указанных препаратов вводят полиглюкин внутривенно струйно от 400 мл и более на одно вливание; при повышении артериального давления до уровня, близкого к нормальному, переходят на капельное введение. Возможно также внутривенное струйное или капельное введение реополиглюкина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида от 400 до 1500 мл и более. Профилактика аспирационной пневмонии. При кровохарканье, малом кровотечении кашель подавлять не следует. Умеренно выраженный кашель практически не провоцирует продолжения кровотечения, угнетение же кашля может привести к скоплению крови в нижних отделах лёгких и повысить вероятность развития аспирационной пневмонии. При среднем и большом кровотечении, сопровождающемся провоцирующим сильным кашлем, назначают противокашлевые средства (препараты кодеина, либексин и др.). Антибиотики широкого спектра действия назначают при ЛК сразу же, так как уже на следующий день после кровотечения развивается так называемая резорбционная лихорадка, а через 2 – 3 дня – аспирационная пневмония. Целесообразно применять препараты из групп полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов (кроме стрептомицина, канамицина и амикацина), цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов и др. Назначенные антибиотики должны сочетаться с противотуберкулёзными препаратами. Полурадикальные методы. Коллапсотерапия: искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум. Лечебный пневмоторакс выполняют при известной локализации источника кровотечения (на стороне поражения лёгких), пневмоперитонеум – при неизвестной локализации. Эндобронхиальные (выполнение бронхоскопии в этих случаях не противопоказано): 1) лекарственные и другие воздействия на зону кровотечения через бронхоскоп; 2) обтурация кровоточащих бронхов. Эндоваскулярные: эмболизация ветвей бронхиальных артерий. Радикальные методы. Различного характера и объёма лёгочные оперативные вмешательства при отсутствии эффекта от ранее применявшихся консервативных и полурадикальных методов лечения. Спонтанный пневмоторакс (СП) – поступление воздуха в плевральную полость. Различают СП симптоматический (при различных заболеваниях органов дыхания) и идиопатический (без видимых патологических изменений в лёгких). СП развивается без наружного повреждения грудной стенки, вследствие плевропульмональной перфорации. Чаще это происходит при распространённых деструктивных процессах с субплевральной локализацией. Идиопатический СП развивается внезапно у кажущихся здоровыми людей, преимущественно у мужчин в возрасте 20–40 лет. Туберкулёз лёгких является причиной симптоматического СП в 20% случаев. Тактика зависит от вида СП (открытый, закрытый или клапанный), но в любом случае необходима срочная госпитализация больного в стационар (хирургическое или реанимационное отделение). Менее опасен закрытый СП, при котором возможна выжидательная лечебная тактика. При клапанном СП прогноз наиболее неблагоприятный. Показано немедленное проведение неотложных мероприятий, так как высока вероятность развития плеврогенного болевого шока и острой ДН с нарушениями гемодинамики, особенно если пневмоторакс двухсторонний. Очень опасен любой вид СП, возникший в результате разрыва субплеврально расположенной каверны. В этих случаях пневмоторакс быстро осложняется эмпиемой плевры. При открытом и особенно клапанном СП наиболее высока вероятность развития осложнений – гемопневмоторакса, пиопневмоторакса, пневмоплеврита, подкожной эмфиземы и воздушной эмболии кровеносных сосудов. Во всех случаях необходимо рентгенологическое исследование для определения вида СП, степени коллапса лёгкого и наблюдения в динамике. Для этого же целесообразно выполнение манометрии плевральной полости. При закрытом пневмотораксе давление в полости плевры отрицательное, при открытом – чередование отрицательного и положительного давления, при клапанном – нарастающее положительное давление. Рентгенологическое исследование позволяет определить характер патологических изменений в лёгких. Лечение. При закрытом пневмотораксе, незначительном спадении лёгкого больного в положении лёжа транспортируют в стационар. В стационаре назначают постельный режим на 5–7 дней, противокашлевые и обезболивающие лекарственные средства. Как правило, через 1-2 нед отмечается полное расправление лёгкого. При значительном коллапсе лёгкого и признаках дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой с эвакуацией шприцем максимально возможного количества воздуха. Иглу вводят во второе межреберье по среднеключичной линии. Проводят лечение противокашлевыми, обезболивающими средствами и дыхательными аналептиками. После стабилизации состояния осуществляют перевод в стационар. В стационаре в плевральную полость вводят катетер для окончательной эвакуации воздуха с помощью водоструйного или электрического аспиратора, назначают постельный режим и симптоматические лекарственные средства по показаниям. Приоткрытом СП на догоспитальном этапе вводят противокашлевые, обезболивающие средства и дыхательные аналептики. В стационаре продолжают симптоматическую, а также предупреждающую развитие осложнений терапию. В плевральную полость вводят катетер для постоянной эвакуации воздуха с помощью водоструйного или электрического аспиратора. При гемопневмотораксе второй катетер вводят через шестое межреберье по средней подмышечной линии. Как правило, активная эвакуация воздуха при разрежении 20–30 мм вод. ст. в течение нескольких дней приводит к полному расправлению лёгкого. После этого аспирацию продолжают в течение 2–3 сут, затем катетер удаляют. При неэффективности этих мероприятий для герметизации лёгкого применяют временную обтурацию соответствующего долевого или сегментарного бронха поролоновой губкой с помощью фибробронхоскопа. Для этого же с помощью торакоскопа выполняют электрокоагуляцию, наложение биологического клея на дефект лёгкого, в плевральную полость вводят лекарственные средства для её облитерации (плевродеза). При неэффективности торакоскопических (закрытых) вмешательств выполняют торакотомию и осуществляют открытое хирургическое лечение. При клапанном СП, сопровождающемся одышкой, цианозом, смещением органов средостения, показана немедленная декомпрессионная терапия – дренирование плевральной полости и постоянная аспирация воздуха. Тем самым осуществляется перевод клапанного пневмоторакса в открытый. На догоспитальном этапе для этого производится под местной анестезией пункция плевральной полости толстой иглой. На канюлю иглы предварительно надевается резиновая трубка, к концу которой герметично прикрепляется надрезанный палец резиновой перчатки, который помещается в дезинфицирующий раствор (дренаж по Бюлау). С таким дыхательным клапаном быстро выравнивается плевральное давление, ликвидируется непосредственная угроза жизни больного и становится возможным его транспортировка в стационар. Более простой способ перевода клапанного СП в открытый – введение в плевральную полость 1–2 толстых игл. На госпитальном этапе лечения проводят такие же мероприятия, как и при открытом СП. Для обезболивания применяют в основном ненаркотические анальгетики. При выраженной боли, угрозе плеврального болевого шока целесообразно введение наркотических анальгетиков, которые не угнетают дыхание (омнопон, промедол). Приложение 3. Методика диспансерного динамического наблюдения и содержание лечебно-профилактических мероприятий при основных заболеваниях военнослужащих ВС РФ по профилю "Фтизиатрия".
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||