Метод. Методические рекомендации по организации фтизиатрической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Режимы камерной дезинфекции.
Примечания: По пароформалиновому методу обеззараживают вещи, которые портятся при 600 С: кожаные, меховые, резиновые, обувь и следующие виды синтетических тканей (по I варианту): триацетатные, ацетатные, вискозные, полипропиленовые, лавсановые, нитроновые, капроновые, хлориновые, ацетохлориновые, поливинилхлориновые. По паровоздушному методу обеззараживают вещи, которые не портятся при 50-600 C: шерстяные, хлопчатобумажные, клеенчатые, вещи из бархата, шелка натурального, синтетического, а также подушки, одеяла, матрацы. По этому методу обрабатывают синтетические ткани: триацетатные, ацетатные, вискозные, полипропиленовые, лавсановые, нитроновые, а также различные их сочетания с натуральными волокнами (хлопок, лен, шерсть). Книги дезинфицируют в камерах увлажненным нагретым воздухом при 70-750 C, относительной влажности от 60-70% до 100%, при трехчасовой экспозиции и загрузке из расчета 650-700 книг на 1 м3 объема камеры. Камерную дезинфекцию осуществляют в стационарных и подвижных дезинфекционных (дезинфекционно-душевых) установках воинских частей и военно-медицинских организаций, а также с использованием сил и средств дезинфекционных станций и территориальных ЦГСЭН Роспотребнадзора на договорной основе. Проведение текущей и заключительной дезинфекции в эпидемическом очаге туберкулеза регистрируют в журнале учета дезинфекционных мероприятий медицинского пункта (медицинской роты) воинской части. О проведении камерной дезинфекции вещевого имущества составляется акт. В случае проживания заболевшего военнослужащего вне воинской части о случае выявления активного туберкулеза необходимо сообщить в территориальный ЦГСЭН Роспотребнадзора для проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге по месту жительства. 3.7 Эпидемиологическое обследование очага туберкулезной инфекции. 3.7.1 Задачи эпидемиологического обследования: - поиск источника инфекции и установление возможного срока развития заболевания (до начала военной службы или в период службы) и его патогенеза (проникший, рецидивный или возникший туберкулез); - выяснение пути передачи и условий, способствующих распространению инфекции, определение границ эпидемического очага; - определение лиц, подвергшихся опасности заражения (контактировавших с больным) и подлежащих химиопрофилактике; - планирование противоэпидемических мероприятий в очаге. 3.7.2 Основные этапы эпидемиологического обследования: - уточнение эпидемиологической обстановки; - сбор анамнеза и изучение медицинской документации больного; - опрос и обследование здоровых людей в очаге; - обследование внешней среды (условий военного труда и быта); - эпидемиологический анализ. 3.7.3 Уточнение эпидемиологической обстановки. Следует проанализировать заболеваемость туберкулезом за последние три года в данной воинской части и других воинских частях гарнизона, уточнить возможность эпидемиологических связей. 3.7.4 Сбор анамнеза и изучение медицинской документации больного. Необходим целенаправленный опрос больного до его госпитализации с уточнением клинического и эпидемиологического анамнеза. Если по какой-то причине это не удалось выполнить в воинской части, то войсковой врач должен быть направлен в стационар для проведения опроса больного. Если больной уже убыл в специализированный стационар за пределы гарнизона, следует уточнить сведения анамнеза у врачей-фтизиатров этого стационара по средствам связи. Выясняются: вопрос о ранее перенесенном туберкулезе, все возможные тубконтакты больного (до начала военной службы, в период службы в своей воинской части, в частях, где до этого служил больной, вне части и т.д.). Уточняется дата возникновения ранних симптомов туберкулеза. Устанавливаются особенности жизни, службы, труда и быта больного, важные с точки зрения эпидемиологии туберкулеза (срок и маршрут службы, условия размещения в казарме, общежитии или другом месте проживания, характер служебной деятельности, пребывание в учебных подразделениях, командировках, боевых действиях, местах лишения свободы и т.д.). Изучается медицинская документация больного - сроки и результаты предыдущего флюорографического обследования, сведения о нахождении на диспансерном учте, обращения за медицинской помощью и т.д. 3.7.5 Опрос и обследование здоровых людей в очаге. Составляется список контактных лиц в очаге, объединенных общим размещением в казарме, общежитии или другом месте проживания, общим местом службы (учебы, работы и др.), неформальными связями (приятели, земляки и т.д. из других подразделений). Уточняется возможность выноса инфекции из очага в связи с отправкой личного состава к новым местам службы, составляется их список, организуется оперативное информирование командования по месту убытия контактных лиц о необходимости проведения в их отношении всего комплекса противоэпидемических мероприятий. После определения круга лиц, подвергшихся риску заражения в очаге, проводится их целенаправленный опрос и медицинский осмотр с целью выявления ранних клинических симптомов туберкулеза. По эпидемическим показаниям организуется внеочередное флюорографическое обследование. 3.7.6 Обследование внешней среды (условий военного труда и быта). Изучаются вопросы, касающиеся предпосылок для возникновения и распространения туберкулезной инфекции в воинском коллективе (размещение военнослужащих, содержание помещений и территории, отопление, проветривание, освещение, распределение времени и внутренний порядок, организация учебных занятий, приема пищи, суточного наряда, состояние охраны здоровья военнослужащих и др.). 3.7.7 Эпидемиологический анализ. Эпидемиологический анализ включает анализ полученных данных, определение границ эпидемического очага туберкулеза и планирование противоэпидемических мероприятий в очаге. Эпидемическим очагом туберкулеза называется место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний. Наиболее опасны для окружающих больные туберкулезом органов дыхания, у которых выделение МБТ установлено любым из обязательных при обследовании методов (бактериоскопия, посев). Источниками инфекции являются и больные туберкулезом органов дыхания без установленного указанными методами бактериовыделения. Ввиду выделения незначительного количества МБТ, они опасны в основном для детей, подростков и других лиц со сниженным иммунитетом. Очаги туберкулеза формируют также больные внелегочными локализациями процесса, которые выделяют возбудителя через свищевые ходы, с мочой, испражнениями и другими биологическими субстратами. Эти больные представляют меньшую эпидемическую опасность для окружающих, чем больные туберкулезом органов дыхания. Эпидемические очаги туберкулеза имеют пространственные и временные границы. В пространственные границы очага входят жилище больного, место его работы, обучения, лечения, а также коллективы и группы людей, с которыми он общается постоянно, периодически или временно. Очагом может быть квартира, дом, общежитие, подразделение, отдельная воинская часть или закрытый военный городок, если его жители тесно общаются между собой. Здоровые люди, оказавшиеся в очаге туберкулеза, являются контактными. Временные границы существования очага включают два срока: весь период общения с больным туберкулезом (возможен у военнослужащих по контракту, проживающих в отдельных квартирах) и продолжительность инкубационного периода у контактных. В воинских коллективах вероятность повышенной заболеваемости в очаге сохраняется не менее двух лет после изоляции больного. Опасность больного туберкулезом, как источника инфекции, и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основных факторов: - локализации процесса у больного, так как поражение органов дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм передачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсеменением очага; - массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности; - наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к инфекции; - характера жилища (казарма, общежитие, коммунальная или отдельная квартира), тесноты общения с контактными, их количества, а также санитарно-бытовых условий. В воинском коллективе пространственные и временные границы очага туберкулеза и риск инфицирования определяются наличием деструкции легочной ткани и бактериовыделения, продолжительностью контакта, и часто не зависят от расположения больного в спальном помещении. В установлении времени развития заболевания и продолжительности контакта больного с окружающими его лицами существенную помощь может оказать ретроспективный анализ флюорографического архива больного. При выявлении среди военнослужащих больного туберкулезом органов дыхания с распадом или бактериовыделением контактными следует считать всех военнослужащих подразделения, а также других близких больному лиц вне его подразделения (родственников, земляков, приятелей, соседей по рабочему месту и т.д.). В отдельных случаях контактными следует считать весь личный состав отдельной воинской части (корабля). При контакте с больным туберкулезом органов дыхания без распада и бактериовыделения могут инфицироваться до 30% военнослужащих из его ближайшего окружения. В этом случае контактными следует считать соседей больного по спальному помещению казармы (кубрика), рабочему месту (боевому расчёту), а также близких лиц из других подразделений. При заболевании туберкулезом военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, прежде всего - офицера, в число контактировавших обязательно включается весь офицерский состав воинской части, а также члены семей, соседи по квартире, общежитию. И, наоборот, при выявлении туберкулеза у члена семьи или соседа по квартире (общежитию) военнослужащие, проходящие службу по контракту, должны считаться контактировавшими. Больной туберкулезным экссудативным плевритом не представляет практически значимой эпидемиологической опасности для воинского коллектива. Однако следует учитывать, что у военнослужащих плеврит, в ряде случаев, развивается в результате свежего заражения и может быть первым проявлением группового заболевания туберкулезом. Поэтому, при выявлении в воинской части (особенно - в одном подразделении) двух и более больных туберкулезным экссудативным плевритом, а также первичных форм туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), необходимо провести внеочередное флюорографическое обследование личного состава воинской части (подразделения) с расширением круга контактных, включая декретированные контингенты (работники питания, бытового обслуживания и т.д.). Если извещение о случае туберкулеза поступило в воинскую часть из медицинской организации, куда военнослужащий был госпитализирован с иным диагнозом, то независимо от срока, прошедшего после госпитализации, противоэпидемические мероприятия в очаге должны быть проведены в полном объеме. При выявлении больного туберкулезом во время профилактической флюорографии эпидемиологическое обследование значительно облегчается. Отпадает необходимость во внеочередной флюорографии контактных лиц. Вместе с тем в этом случае необходимо обеспечить в максимально короткие сроки 100% охват флюорографическим обследованием личного состава. Следует учитывать, что в воинской части как источниками инфекции, так и лицами, подвергнувшимися риску заражения от больного, могут оказаться не только военнослужащие, но и гражданский персонал, а также сотрудники сторонних гражданских организаций, выполняющих для войск различные хозяйственные функции (организация питания, банно-прачечного обслуживания, обслуживание казарм и общежитий, обслуживание техники, уборка территории, вывоз мусора и т.д.) на основе специальных договоров (аутсорсинг). В каждом конкретном случае пространственные и временные границы эпидемического очага туберкулеза определяют государственный санитарный врач, фтизиатр, рентгенолог и врач воинской части комиссионно. Планирование и проведение противоэпидемических мероприятий. На основании результатов эпидемиологического обследования очага планируются конкретные меры, направленные на ликвидацию условий, способствующих распространению туберкулезной инфекции в воинском коллективе. Каждый случай выявления больного туберкулезом требует анализа всей системы противотуберкулезных мероприятий, проводимых в воинской части, и срочного устранения недостатков. Следует обращать внимание не только на состояние профилактики и активного выявления больных туберкулезом, но и на условия размещения, питания, труда и отдыха военнослужащих, профессиональные вредности и т.д. План противоэпидемических мероприятий в очаге разрабатывает и подписывает начальник медицинской службы воинской части и утверждает командир воинской части (Приложение 6). Противоэпидемические мероприятия осуществляются медицинской службой воинской части под руководством специалиста ЦГСЭН, а также при участии гарнизонного фтизиатра и рентгенолога. При возникновении в воинской части групповых или повторных случаев заболевания туберкулезом противоэпидемические мероприятия в очаге проводятся специалистом ЦГСЭН под руководством главного государственного санитарного врача, главного фтизиатра и рентгенолога округа (флота). Доклад о результатах работы. По результатам эпидемиологического обследования и проведённого комплекса противотуберкулезных мероприятий, в соответствии с директивой начальника ГВМУ МО РФ 2000 г. № ДМ-1 «Состояние противотуберкулезной работы в ВС РФ и мероприятия по ее совершенствованию» оформляется "Внеочередное донесение начальника медицинской службы о случае активного туберкулеза" в двух экземплярах, один из которых направляется вышестоящему начальнику медицинской службы, второй - по каналам связи санитарно-эпидемиологической службы представляется в ГВМУ МО РФ, а также заполняется "Карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания" (форма 23) [Приложение 8 ]. Заведующие туберкулезными отделениями военно-медицинских организаций в течение 7 дней после установления окончательного диагноза должны представлять "Извещение о больном с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза (обострением, рецидивом)"(Приложение 9) во всеармейский регистр больных туберкулезом филиала № 2 ГВКГ им. Н.Н.Бурденко по адресу: 141200, г. Пушкино, Московской области, ул. Лесная 67. Одновременно, в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ 2003 г. №109 по порядку ведения государственного статистического наблюдения в области предупреждения распространения туберкулеза, заведующие туберкулезными отделениями обязаны направлять извещения о больных (из числа военнослужащих, военных пенсионеров, членов семей военнослужащих и др.) с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза по форме МЗ РФ №089 Т/У в областные (краевые, республиканские, окружные) противотуберкулезные диспансеры по месту дислокации воинской части (по месту выявления больного)[Приложение 10]. 3.10 Расчёт потребности в препаратах для проведения химиопрофилактики туберкулеза в воинской части. Одним из важнейших противотуберкулезных мероприятий в воинской части является химиопрофилактика с целью предупреждения заболевания военнослужащих туберкулезом. Химиопрофилактика проводится в плановом порядке и экстренно. В плановом порядке химиопрофилактика проводится военнослужащим, зачисленным в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. Она позволяет снизить заболеваемость среди этих лиц в 5-7 раз. Длительность курса плановой химиопрофилактики – 3 месяца. Экстренная химиопрофилактика проводится военнослужащим, подвергшимся риску свежего заражения (как правило, контактировавшим с больным туберкулезом из числа военнослужащих или гражданского персонала воинской части, а также членов семей военнослужащих по контракту). Эта химиопрофилактика проводится с целью быстрого развития защитного эффекта и позволяет снизить заболеваемость туберкулезом в 13-14 раз. Длительность курса экстренной химиопрофилактики - также 3 месяца. При установлении факта длительного (более 3-х недель) пребывания в казарме больного туберкулезом с распадом или бактериовыделением, курс химиопрофилактики целесообразно повторить в ближайший весенний или осенний период. Основной препарат для химиопрофилактики - изониазид в таблетках по 0,3 г. Препарат включен в Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ. Стандартный режим приёма изониазида с целью химиопрофилактики - 1 раз в сутки по 0,6 г (2 таблетки). Потребность в препарате на трехмесячный курс химиопрофилактики на 1 человека: изониазид в таблетках по 0,3 г. – 54 г (180 таблеток). Начальнику медицинской службы воинской части следует учитывать, что группа лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом составляет в среднем 5-6% от всего пополнения, поступающего с призывом (а также впервые поступающего на военную службу по контракту). При расчете потребности в изониазиде для плановой химиопрофилактики необходимо уточнить у командования воинской части, какое количество пополнения (по призыву и по контракту) планируется принять в следующем году. Исходя из этого, легко рассчитать ожидаемое число лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом и потребность в препарате для них. При определении возможной потребности в изониазиде для экстренной химиопрофилактики контактным лицам в эпидемических очагах туберкулеза в воинской части на предстоящий год, начальнику медицинской службы следует учитывать заболеваемость туберкулезом за последние 2-3 года, реальное количество контактных лиц в очагах, число проведенных курсов экстренной химиопрофилактики и фактический расход изониазида в них. При подготовке отчета-заявки наличия и потребности в медицинском имуществе текущего довольствия по форме 14/мед на предстоящий год, рассчитанные потребности в изониазиде для плановой и экстренной химиопрофилактики суммируются. Учитывается общий фактический расход препарата за отчетный год, реальная обеспеченность изониазидом к началу планируемого года. Порядок расчета окончательной заявленной потребности указывается в объяснительной записке. В дальнейшем, в случае непрогнозируемого превышения заявленной ранее потребности в изониазиде по эпидемическим причинам (при росте заболеваемости туберкулезом и возникновении новых эпидемических очагов на территории воинской части), дополнительный отпуск препарата для экстренной химиопрофилактики производится по решению начальника медицинской службы военного округа (флота), на основании внеплановой заявки, подписанной командиром воинской части и начальником медицинской службы. К заявке прилагают объяснительную записку и другие документы, обосновывающие дополнительную потребность. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||