Метод. Методические рекомендации по организации фтизиатрической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Глава 4. Организация фтизиатрической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене Амбулаторно-поликлиническая помощь по профилю «фтизиатрия» оказывается силами и средствами штатных туберкулезных кабинетов военных поликлиник военно-медицинских организаций, а также нештатными гарнизонными фтизиатрами. Туберкулёзный кабинет поликлиники, как правило, организуется в гарнизонах, где отсутствуют фтизиатрические отделения военно-медицинских организаций. Работу кабинета возглавляет врач-фтизиатр, который непосредственно подчиняется заместителю начальника поликлиники по медицинской части. Основными задачами туберкулезного кабинета являются: - непосредственное участие в организации и проведении комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболевания туберкулезом военнослужащих, пенсионеров МО и членов их семей; - содействие в активном раннем выявлении больных туберкулезом, диагностика туберкулеза различных органов и систем, оказание помощи в госпитализации больных активным туберкулезом; - амбулаторное завершение основного курса противотуберкулезной терапии после выписки больных из стационара; - учет и диспансерное динамическое наблюдение за лицами, переболевшими туберкулезом до снятия их с учета, проведение им противорецидивных курсов химиотерапии; - консультативная помощь врачам поликлиники и воинских частей гарнизона по диагностике туберкулеза; - проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию, обучение профилактике заболевания, раннему выявлению туберкулеза и пропаганде здорового образа жизни среди контингентов, прикрепленных к поликлинике; - участие в проведении мониторинга туберкулеза; - оказание методической и практической помощи врачам войскового звена и врачам-специалистам гарнизонных и базовых военно-медицинских организаций округа (флота) по своему профилю; - оказание организационно-методической помощи врачам воинских частей гарнизона по планированию и проведению противотуберкулезных мероприятий; - изучение эпидемиологии заболеваемости, причин госпитализации военнослужащих гарнизона, разработку мероприятий по их снижению и совершенствованию фтизиатрической помощи в гарнизоне; - контроль качества проведения в воинских частях гарнизона диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими с повышенным риском заболевания туберкулезом; - взаимодействие с местными противотуберкулезными учреждениями гражданского здравоохранения по вопросам фтизиатрической помощи членам семей военнослужащих, гражданскому персоналу воинских частей гарнизона; - ведение медицинской документации и установленных форм медицинской отчетности; - контроль за своевременным проведением и полнотой охвата флюорографическим обследованием военнослужащих в зоне ответственности; - извещение в установленном порядке ЦГЭСН о выявленных больных туберкулезом; - участие в организации противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза (совместно с ЦГСЭН) в зоне ответственности. В соответствии с санитарными правилами и нормами для амбулаторно-поликлинических учреждений фтизиатрический кабинет должен иметь помещение с отдельным входом; в нем должны располагаться кабинет врача (16 м2), процедурный кабинет с вытяжной вентиляцией (10 м2), гардероб, туалет. Наряду с типовым оснащением (кабинет врача терапевтического профиля) кабинет фтизиатра оснащается шкафом с медикаментами, спирографом для исследования функции внешнего дыхания, а также всем необходимым для дезинфекции, сбора материала для исследования на микобактерии туберкулеза. Каждый кабинет оснащается бактерицидными установками, учет работы которых ведется в «Книге регистрации и контроля бактерицидных установок». Процедурная должна быть оснащена шприцами для проведения проб и сухожаровым шкафом для стерилизации инструментария. Мероприятия по дезинфекции выделений больных, посуды и белья осуществляет личный состав кабинета. Должностные обязанности и перечень оснащения туберкулезного кабинета представлены в приложении 2. Гарнизонный фтизиатр назначается приказом начальника гарнизона, по представлению начальника медицинской службы гарнизона из числа наиболее подготовленных врачей-терапевтов, врачей-пульмонологов или врачей-инфекционистов. При наличии фтизиатрического отделения в гарнизонной военно-медицинской организации гарнизонным фтизиатром назначается заведующий этого отделения. Гарнизонный фтизиатр обязан: - организовать в гарнизоне рациональную систему фтизиатрической помощи и противотуберкулезных мероприятий; - систематически анализировать заболеваемость туберкулезом среди военнослужащих, членов их семей, гражданского персонала на основании проверок медицинской отчетности воинских частей и лечебных учреждений гарнизона; - вести учет очагов туберкулезной инфекции в гарнизоне и активно участвовать в организации противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза; - участвовать в организации работы по гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни; - организовывать взаимодействие с местными противотуберкулезными учреждениями гражданского здравоохранения по вопросам фтизиатрической помощи членам семей военнослужащих, гражданскому персоналу воинских частей; - осуществлять учет и диспансерное динамическое наблюдение за военнослужащими, проходящими службу по контракту, больными туберкулезом после их стационарного обследования и лечения; - оказывать консультативную помощь врачам гарнизона в диагностике заболеваний, подозрительных на туберкулез; - организовывать совместно с гарнизонным рентгенологом своевременное флюорографическое обследование личного состава воинских частей гарнизона, проверку полноты охвата личного состава этим обследованием; - оказывать помощь в реализации планов противотуберкулезных мероприятий в воинских частях; - оказывать помощь медицинской службе воинских частей в организации выявления среди личного состава лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, диспансерного динамического наблюдения за ними и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий; - контролировать проведение нуждающимся военнослужащим противорецидивного лечения и химиопрофилактики; - проверять своевременность проведения в необходимых случаях туберкулинодиагностики у военнослужащих и правильность оценки результатов; - проверять знания врачебного и среднего медицинского состава по проведению мероприятий в очаге туберкулеза; - планировать и проводить учебные сборы с врачами гарнизона по вопросам организации противотуберкулезных мероприятий; - повышать уровень своей профессиональной подготовки, в том числе в виде рабочего прикомандирования на месяц-полтора в филиал №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, участвовать в научной работе по актуальным вопросам фтизиатрии. Глава 5. Организация фтизиатрической помощи в военно-медицинских организациях Порядок и стандарты оказания медицинской помощи военнослужащим больным туберкулезом регламентируются: Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 г. № 932-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом», Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (Приложение 1). В военно-медицинских организациях больным с различными формами и активностью туберкулезного процесса медицинская помощь оказывается в виде: - первичной врачебной медико-санитарной помощи; - первичной специализированной медико-санитарной помощи; - специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинскую помощь военнослужащим, больным туберкулезом, оказывают на основе стандартов медицинской помощи. Первичную врачебную медико-санитарную помощь оказывают врачи нетуберкулезных отделений, в которых выявляются больные туберкулезом. Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-фтизиатры туберкулезных отделений военно-медицинских организаций. При невозможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях военно-медицинских организаций при наличии медицинских показаний больной может быть направлен в медицинские организации государственной или муниципальной системы здравоохранения. Специализированную медицинскую помощь больным туберкулезом оказывают врачи-фтизиатры туберкулезных кабинетов, высокотехнологичную - туберкулезных отделений военно – медицинских организаций. Стационарная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь осуществляется в филиале №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России и в туберкулезных отделениях военно-медицинских организаций. В выявлении больных туберкулезом должны принимать участие медицинские работники различных специальностей военно-медицинской службы всех уровней (медицинских пунктов воинских частей, медицинских рот, войсковых лазаретов, военно - медицинских организаций и поликлиник). В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом и отсутствия в гарнизоне специализированного туберкулезного отделения для обследования и уточнения диагноза больных необходимо изолировать в боксированных палатах инфекционного отделения или изоляторах терапевтических (инфекционных) отделений. При подозрении на туберкулез у военнослужащего весь комплекс диагностических мероприятий проводится только в стационаре. Продолжительность диагностического периода, включая неспецифическую тест-терапию (при необходимости), не должна превышать 3 недели. При установлении диагноза туберкулеза или в случае невозможности исключения туберкулеза на данном этапе, больной подлежит переводу для лечения (обследования) в специализированное туберкулезное отделение военно-медицинской организации. Если больному установлен диагноз нетуберкулезного заболевания или неактивного туберкулеза (остаточных посттуберкулёзных изменений), его направляют к соответствующему врачу-специалисту на лечение или он подлежит выписке из военно-медицинской организации под диспансерное динамическое наблюдение медицинской службы войскового звена. В туберкулёзные отделения и туберкулезные кабинеты поликлиник на осмотр к фтизиатру с целью определения последующей тактики ведения должны направлять пациентов, у которых при обследовании выявлены следующие признаки: - при обследовании методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые бактерии; - при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки выявлены очаговые тени, ограниченные затемнения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный или ограниченный фиброз. Показаниями для направления на госпитализацию в туберкулезный стационар являются: - установленный фтизиатром диагноз туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций; - необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания и других органов; - рецидивирующая или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели; - необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов. В соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи по профилю «Фтизиатрия» в Российской Федерации обследованию на туберкулез подлежат: - лица, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, округлые и полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, жидкость в плевральной полости, расширение тени средостения и корней легких, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения); - лица, имеющие симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием субфебрилитета или лихорадки, потливости, потери массы тела, потери аппетита, быстрой утомляемости; - лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); - лица, у которых при обследовании обнаруживают выпоты неясной этиологии в плевральной полости, а в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота; - лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых имеют место частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель; - лица, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого нетуберкулезного заболевания выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза, возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается. - больные ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела. В медицинских организациях нетуберкулезного профиля обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по Цилю – Нельсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении. Микроскопическое исследование должно быть проведено трехкратно в течение 2-х дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинскую организацию с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы в указанный срок допускается получение ее в первый день с интервалом 2-3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением медперсонала. При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. При получении положительного результата исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии микроскопически или молекулярно-генетическими методами больной должен быть изолирован, осмотрен фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированное отделение. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ- инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в военно - медицинских организациях проводят обследование на туберкулез: - лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учётом пораженного органа, инструментальное исследование; - общий анализ крови, мочи; - осмотр профильным врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза; - исследование биологического материала (мочи, ликвора, пунктата, гноя, отделяемого свищей, выпота) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования (цитологические, гистологические). При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при СD4<100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации. При возникновении у больных туберкулезом военнослужащих жизнеугрожающих состояний (заболеваний) осуществляется медицинская эвакуация пациентов в отделения анестезиологии-реанимации или палаты реанимации и интенсивной терапии военно-медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах, с последующим переводом в туберкулезное отделение. В туберкулезных отделениях военно – медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетическим на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам (как минимум, к рифампицину), культуральным на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой или плотной питательной среде, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с биопсией для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала). При невозможности исключить туберкулез после проведения вышеуказанного комплекса диагностических исследований больного переводят для дальнейшего обследования в филиал №2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, где выполняют: микробиологические исследования диагностического материала, люминесцентную микроскопию, молекулярно-генетический поиск маркеров ДНК микобактерий туберкулёза и мутаций, видовую идентификацию выделенных культур, определяют устойчивость и лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулёзным препаратам, выполняют рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковые исследования органов. При необходимости верификации процесса и дальнейшей дифференциальной диагностики проводят фибробронхоскопию, фиброгастроскопию с биопсией для получения материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование). В показанных случаях используют хирургические методы (трансторакальную аспирационную биопсию легкого, пункционную биопсию плевры, видеоторакоскопию, открытую биопсию легкого) получения диагностического материала. Окончательный диагноз активного туберкулеза должен быть утвержден врачебной комиссией лечебного учреждения. В случае выявления множественной лекарственной устойчивости возбудителя (одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину), подтвержденной бактериологическим методом, по решению врачебной комиссии военно-медицинской организации, больного направляют (переводят) в палату для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. В случае выявления у больного ВИЧ-инфицирования, по решению врачебной комиссии военно-медицинской организации, его направляют в специализированное отделение или переводят в специализированную палату для лечения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. Медицинская помощь военнослужащим-женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», во время родов – в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология». Направлению на стационарное обследование и лечение в филиал № 2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, по согласованию с начальником филиала (тел. 8(495)-993-32-65, факс 8(495)-993-32-65) или заместителем начальника филиала по медицинской части (тел./факс 8(495)-993-37-60), подлежат военнослужащие и другие категории граждан, которые в соответствии с Федеральным Законом ФЗ № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военных медицинских учреждениях. Показаниями для направления на стационарное лечение и обследование в филиал № 2 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России являются: 1. Для всех военнослужащих и других категорий граждан, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских организациях: - распространенные и осложненные формы туберкулеза органов дыхания; - установленный диагноз туберкулеза внелегочных локализаций или подозрение на него; - необходимость проведения оперативного лечения (при согласии больного) по поводу туберкулёза (туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); - установленный диагноз туберкулеза органов дыхания; - выявленные изменения в легких неясной этиологии, подлежащие дифференциальной диагностике с туберкулезом; - повторное освидетельствование для профессиональной реабилитации офицеров, излеченных от туберкулеза всех локализаций, но не ранее 3-х лет (для туберкулеза позвоночника, трубчатых костей и суставов – 5 лет) после завершения основного курса лечения. 2. Для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и по контракту на должностях солдат и сержантов: - отсутствие положительной динамики после 4-х месяцев специфического лечения. - экссудативные плевриты (в том числе рецидивирующие) с замедленным обратным развитием и тенденцией к осумкованию; 3. Обязательному направлению, в уведомительном порядке, подлежат военнослужащие, проходящие военную службу на должностях рядовых и сержантов по призыву и по контракту; - при сохраняющемся бактериовыделении после 3-х мес лечения (приложение к приказу Министра обороны РФ 2003 г. № 200, ст. 238, п. ж); - при сохраняющейся деструкции легочной ткани после 4-х мес лечения; - при установленной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. При направлении военнослужащего по призыву на стационарное лечение в туберкулезное отделение за пределы гарнизона он обязан иметь при себе аттестаты на продовольствие, денежное и вещевое довольствие. Досрочное увольнение с военной службы военнослужащих по призыву, больных туберкулезом, когда их направление по месту прохождения военной службы может вызвать перерыв в оказании специализированной медицинской помощи, производится начальниками военно-медицинских организаций. После установления окончательного диагноза активного туберкулеза и в случае отсутствия необходимых для увольнения документов командиры воинских частей, по запросам соответствующих начальников военно-медицинских организаций, обязаны высылать в трехдневный срок военные билеты, учетно-послужные карточки, продовольственные, вещевые, денежные аттестаты и личные вещи, в том числе зимнюю форму одежды. При увольнении вышеуказанных военнослужащих начальники военно-медицинских организаций направляют в трехдневный срок в воинские части по месту прохождения ими военной службы выписки из приказов об их увольнении, на основании которых военнослужащие подлежат исключению из списков личного состава воинской части. |