МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ. Методические рекомендации по подготовке к практическим занятиям по модулю простое зубное протезирование
 Скачать 3.23 Mb.
|
|
ТЕМА: Критерии оценки качества съемных пластиночных протезов. Припасовка и наложение пластиночного протеза. Определение точек (поверхностей) ретенции протезов при погружении на ткани протезного ложа. Контроль окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами при всех видах окклюзии. Процесс адаптации пациентов к протезам. Наставления пациенту о правилах пользования съемными протезами, гигиене полости рта и уходу за протезами. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ: Критерии оценки качества съемных пластиночных протезов Припасовка и наложение пластиночного протеза Определение точек (поверхностей) ретенции протезов при погружении на ткани протезного ложа Контроль окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами при всех видах окклюзии. Процесс адаптации пациентов к протезам Наставления больному о правилах пользования съемными протезами, гигиене полости рта и уход за протезами Прогноз АННОТАЦИЯ: Правильно изготовленный каркас должен быть жестким, свободно вводиться в полость рта и выводиться из нее, хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Дуга и ее ответвления не должны касаться слизистой оболочки и слишком отстоять от нее. Кламмеры и их окклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не должны увеличивать межальвеолярную высоту и мешать боковым движениям нижней челюсти. Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно осматривают. При этом на поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке, могут быть выявлены острые края, выступы, шероховатости. После устранения перечисленных погрешностей протезы промывают водой (а перед этим можно обработать его ватным тампоном, смоченным этиловым спиртом и, ополоснув водой). Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит, прежде всего, на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить при помощи артикуляционной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно в несколько приемов с помощью фрез. Протез следует припасовывать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в полость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент. При удалении излишков пластмассы, мешающих наложению протеза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В образовавшиеся щели будет попадать пища. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. Особенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для одноплечих кламмеров. Для устранения подобных недостатков следует воспользоваться быстротвердеющей пластмассой, наслоив ее на края протеза в нужных местах. Следует предварительно полоскать рот содовым раствором как перед наложением протеза с пластмассовым тестом, так и после его затвердевания, Полоскание помогает нейтрализовать раздражающее действие мономера на слизистую оболочку. Последняя изолируется вазелиновым маслом или вазелином. Базис протеза должен покоиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. Осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить ее. Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают. В противном случае во время разговора, смеха они будут повреждаться краем протеза. Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке протеза могут отгибаться. При исправлении их не следует излишне подгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зубов. Затем проверяют устойчивость протеза. В случаях балансирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от различных причин: усадки оттиска, деформации рабочей модели, небрежности во время полировки. Наконец, балансирование возможно при недостаточной припасовке протеза, когда станет ясной причина неустойчивости протеза, следует принять решение. Недоведенную до конца припасовку следует закончить. Если это не даст результат, надо произвести перебазировку или начать изготовление нового протеза. Следующий этап припасовки - проверка окклюзии. Вначале смыкание зубов проверяют в ЦО. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах устанавливают при помощи артикуляционной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. При снижении межальвеолярной высоты увеличение ее производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем проводят новую постановку зубов. При проверке боковых окклюзии надо устранить блокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов. После припасовки больного обучают правилам пользования протезом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т. е. твердые продукты, требующие значительных усилий. Следует предупредить пациента в том, что в первое время пользования протезами он будет испытывать неудобства. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит привыкание, и ощущение протеза исчезнет. Под протезом могут появиться боли. При сильной боли рекомендуется вынуть протез на ночь и наложить его за 3 - 4 часа до приема врача. Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться самому произвести починку, надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры могут со временем ослабевать, поэтому 1 - 2 раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления. Беседой не заканчиваются обязанности врача. Больного назначают на прием ежедневно в течение первых трех дней, а затем по показаниям. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протезу, принимает с ним обычную пищу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. Это правило поведения врача соответствует принципу законченности лечения. За протезами необходим тщательный уход. Их следует как можно чаще, а после приема пищи обязательно, чистить зубной щеткой в проточной воде (теплой, но не горячей), можно с зубным порошком или пастой. При хорошем уходе пластмассовые базисы и зубы всегда сохраняют свой блеск и цвет. Возможно использование антисептических таблеток для обработки съемных протезов. Использование ультразвуковых ванночек. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. 2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: для студентов 3-го курса/ под ред. И. Ю. Лебеденко, В. В. Еричева, Б. П. Маркова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 432 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Жулев, Е. Н. Частичные съемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - 2-е изд. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. - 428 с. 2.Ортопедическая стоматология: учебник для студентов./ Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким. – М., 2008. – 496с. Пpактическое занятие №9 ТЕМА: Коррекция съемных протезов. Возможные осложнения при пользовании съемными пластиночными протезами. Онкологическая настороженность. Диагностика так называемых «протезных стоматитов». Дифференциальная диагностика. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ: Коррекция съемных протезов Возможные осложнения при пользовании съемными протезами Онкологическая настороженность Диагностика так называемых «протезных стоматитов» Дифференциальная диагностика АННОТАЦИЯ: Коррекция съемных протезов На коррекцию протезов обязательно назначают на следующий день и дают наставления: 1. После каждого приема пищи протезы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта прополоскать 2. На ночь протезы снимать, тщательно чистить жесткой щеткой с мылом и хранить в закрытом сосуде «Дента» в охлажденной кипяченой воде с добавлением в нее нескольких капель зубного элексира. Раствор необходимо менять ежедневно. При последующих коррекциях, которые проводят сначала раз в 3 дня, а затем раз в неделю, определяют болевые точки. Их отмечают на слизистой оболочке химическим карандашом и переносят на протез, корректируют с последующей шлифовкой и полировкой. В этом периоде тщательно выверяют артикуляционные контакты зубов, устраняют сбрасывающие моменты. Часто выводят из контакта клыки, т.к. при боковых движениях протезы могут опрокидываться. Иногда больным мешают внутренние бугорки, которые приходится сошлифовывать. Если больной жалуется на прикусывание языка или щеки, - необходимо «завалить» небные бугорки верхних зубов или щечные бугорки нижних жевательных зубов и хорошо отполировать их. Чаще всего наблюдается в случаях, если зубы поставлены не с перекрытием, а встык. «Заваливая» бугорки, дают возможность бугоркам зубов-антагонистов отодвигать мягкие ткани языка или щеки в сторону, в результате чего они не попадают в просвет между зубами и не прикусываются. Возможные осложнения при пользовании съемными протезами Любой протез, какой бы конструкции он ни был, будучи лечебным и профилактическим средством, одновременно выступает в полости рта как неадекватный раздражитель и может вызвать следующие осложнения: Протез изменяет привычные взаимоотношения органов челюстно-лицевой системы, т. к. сокращая объем полости рта, затрудняет движения языка, одновременно нарушая артикуляционные пункты, необходимые для образования звуков. Новые окклюзионные контакты искусственных зубов с естественными антагонистами могут изменять характер движений нижней челюсти. Изменение межальвеолярного расстояния, часто неизбежное и необходимое при протезировании, создает новые условия для деятельности жевательных мышц и ВНЧС Протез изменяет анализаторскую функцию нервных приборов слизистой оболочки, нарушая, таким образом, различные виды чувствительности. Протез задерживает самоочищение полости рта, а при плохом уходе загрязняет ее, изменяя микрофлору, как в количественном, так и в качественном отношении. 6. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, филогенетически неприспособленную для подобной функции. 7. Протез является инородным телом и в противоположность пищевым продуктам действует как отвергаемое вещество. Онкологическая настороженность. С возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, она становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже в случае незначительных повреждений слизистой оболочки полости рта протезами у пожилых людей с ослабленной трофикой тканей протезного ложа образуются болезненные, долго не заживающие декубитальные язвы. У лиц преклонного возраста отмечается выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области. Больные, пользующиеся съемными протезами длительное время, могут не чувствовать боли даже при значительных травмах полости рта. Это следует иметь в виду и предупредить больного о необходимости регулярного врачебного контроля. Особую настороженность вызывают пациенты, имеющие хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия). На фоне хронических травм от протезов плоская форма лейкоплакии может перейти в веррукозную, являющуюся предраковым состоянием, или образоваться хроническая, очень болезненная язва, плохо заживающая и часто рецидивирующая (эрозивно-язвенная форма лейкоплакии). Конструирование протезов при наличии лейкоплакии имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо предупредить возможность травмирования слизистой. Посредством оптимального восстановления высоты прикуса и объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания защитного бугоркового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ или щек (особенно там, где имеются очаги поражения). Учитывая слабую теплопроводность пластмассы, необходимо предупредить больных об отрицательном эффекте от приема горячей пищи. С особой тщательностью при изготовлении протезов для больных с лейкоплакией следует полировать и отшлифовывать протезы и заблаговременно устранять зоны повышенного давления под протезами и в пределах их краев. Значение имеет постоянное диспансерное наблюдение за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней диагностики возможной при этом заболевании малигнизации. II. . Протезный стоматит – это поражения слизистой оболочки, связанные с токсическим или травматическим действием протеза (пролежни, гингивиты, акриловые стоматиты, разлитые и ограниченные воспаления слизистой оболочки протезного ложа). Акриловые или токсические (токсико-химические) стоматиты возникают вследствие токсического действия мономера акриловой пластмассы при его избытке в базисе протеза, Последний возможен при нарушении режима полимеризации или при перебазировке протеза быстротвердеющими пластмассами, когда не соблюдаются меры, нейтрализующие мономер, попадавший на слизистую оболочку (полоскание содовым раствором). Клиническая картина острого токсического стоматитавозникает при действии высоких концентраций мономера, проникающего через верхние дыхательные пути или кожные покровы. Это случается при глубоких нарушениях техники безопасности у зубных техников. Токсическая реакция на акриловый протез возникает в случае нарушения режима полимеризации, когда увеличено содержание мономера. При этом развивается быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1-7 суток после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение слизистых оболочек рта под протезом, жжение губ. Снятие протеза значительно уменьшает эти ощущения или они исчезают полностью. Больные жалуются на сухость, иногда гиперсаливацию. Могут быть выражены неврологические нарушения: головные боли, нарушение сна; возможны диспептические расстройства желудочно-кишечного тракта. При осмотре полости рта отмечается гиперемия, сухость и отек слизистых оболочек под протезом, чаще верхней челюсти; Язык гиперемирован, сухой. Сосочки языка сглажены, атрофированы. Считают, что токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также ткань слюнных желез, что приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является гипосаливация. При гиперсаливации этих изменений обмена не отмечают. Мономер является сильным токсином и уже через 2 часа ношения акрилового протеза отмечается изменение в картине крови: лейкоцитоз, уменьшение количества эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Клинически при этом отмечаются явления анемии: жжения слизистой оболочки под протезом, общего недомогания, усталости, сонливости и др. Аллергия при пользовании протезами отмечается у лиц, пользующихся протезами, а также работающих с материалами, из которых протезы изготовлены. Эти материалы не имеют белковой природы, следовательно, не могут являться антигенами, но они приобретают эти свойства, когда соединяются с белками тканей организма (слущенные клетки эпителия, микроорганизмы живые и погибшие, продукты их жизнедеятельности, остатки пищи). Вне зависимости от технологии, по которой изготавливается и отделывается базис съемного протеза, на его поверхности происходит агрегация компонентов входящих в состав зубного налета. Аллергические реакции замедленного типа при пользовании протезами известны очень давно. Отек Квинке, крапивницу и стоматиты наблюдали еще в то время, когда базисным материалом при протезировании служил каучук. Учащение реактивных аллергических проявлений замечено в связи с широким использованием акриловых пластмасс в качестве базисного материала. Определенную роль играют добавки в виде красителей, наполнителей и др. Клиническая картина. По характеру проявлений аллергических реакций можно выделить контактную аллергию, которая проявляется в местах соприкосновения базиса протеза с тканями полости рта (протезное ложе), и аллергические реакции со стороны других систем организма. При аллергическом стоматите на акриловую пластмассу больные жалуются на невозможность или затрудненное пользование съемными протезами вследствие постоянного чувства жжения в области слизистой оболочки протезного ложа. Чувство жжения больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что связано, по-видимому, с буферными свойствами слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти. Иногда присоединяются жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ. Больные жалуются на сухость во рту. Слюна вязкая, “пенистая”, “клейкая”. Гипосаливация затрудняет пользование протезом и усугубляет клиническую картину аллергического состояния. Снятие протеза, как правило, устраняет субъективные ощущения. Часто субъективные ощущения превалируют над объективной картиной заболевания. Характерная жалоба больных – отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено глотание, иногда, язык не умещается во рту, “мешает”, больные прикусывают щеки, язык. Дифференциально-диагностическими тестамитоксико-химических и аллергических стоматитов являются: 1. Оценка качества и правильности конструкций зубных протезов. Эта оценка помогает дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления аллергического и токсико-химического генеза. Причинами механического раздражения могут быть длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза, деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической постановки зубов; технические ошибки. 2. Осмотр слизистой оболочки рта. При осмотре слизистой оболочки рта выявляются разлитое или очаговое воспаление, либо “отсутствие воспаления”. Очаговое воспаление связано с механическим раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического или аллергического генеза. Видимое “отсутствие” воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизистых оболочек. III. Ферментативная активность слюны: при токсико-химических стоматитах повышается активность щелочной фосфатазы, глутаматоксалацететаминотрансферазы, (ГОТ), глутаматпируваттранса-миназы (ГПТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уменьшается активность кислой фосфатазы (КФ). При аллергическом стоматите ферментативная активность не изменена. Основными диагностическими тестами являются иммунологические и аллергические. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом из того материала, на который больной отвечает гиперергической реакцией. Однако если воспаление слизистой оболочки при замене базиса из цветной пластмассы на бесцветную или металл исчезает либо уменьшаются, это еще не значит, что в первом случае имели место аллергические реакции. Новый протез мог более точно повторять рельеф слизистой оболочки протезного ложа и тем самым оказывать меньшее травмирующее действие. Дифференциальную диагностику при подозрении на контактный стоматит проводят с токсическим стоматитом вследствие избытка мономера и явлениями непереносимости относительно пластмассовых протезов. IV. Показаниями к изготовлению двухслойных базисов протезов являются: Резкая неравномерная атрофия альвеолярных отростков с сухой, мало податливой слизистой оболочкой, с плохими условиями фиксации протезов; Острые костные выступы и экзостозы на протезном ложе, выраженная внутренняя косая линия и противопоказания к хирургической подготовке, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения; Сложное челюстно-лицевое протезирование; Изготовление иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов; Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта; Установленная аллергическая реакция к протезам из акрилатов. Введение мягкой подкладки между жестким базисом и слизистой оболочкой протезного ложа может благоприятно сказываться на эффективности протезирования, так как в этих случаях жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. 2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: для студентов 3-го курса/ под ред. И. Ю. Лебеденко, В. В. Еричева, Б. П. Маркова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 432 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Жулев, Е. Н. Частичные съемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - 2-е изд. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. - 428 с. 2.Ортопедическая стоматология: учебник для студентов./ Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким. – М., 2008. – 496с. Пpактическое занятие №10 |