МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ. Методические рекомендации по подготовке к практическим занятиям по модулю простое зубное протезирование
 Скачать 3.23 Mb.
|
|
ТЕМА: Пластмассы акрилового ряда, как аллергологический, химико-токсический и травматический факторы в развитии патологических изменений слизистой оболочки протезного ложа. Показания к изготовлению двухслойных базисов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ: Пластмассы акрилового ряда как аллергологический, химико-токсический и травматический факторы в развитии изменений слизистой оболочки протезного ложа Показания к изготовлению двухслойного базиса Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов Причины поломок пластиночных протезов и методы их починок Методика перебазировки съемных пластиночных протезов Протезы с двухслойным базисом. При неблагоприятных топографо-анатомических условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, т. е. там, где нет подслизистого слоя на челюсти, должна быть мягкая подкладка на протезе. Мягкая пластмасса призвана как бы восполнять недостающий подслизистый слой оболочки и ослаблять, амортизировать жевательное давление на ткани протезного ложа. Требования, предъявляемые к эластичным пластмассам, следующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, длительное время сохранять эластичность, обладать низкой водопоглощаемостью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться. Нужно признать, что в настоящее время эластичной пластмассы, полностью отвечающей перечисленным требованиям, нет. Мягкие подкладки показаны в следующих случаях: 1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протезов; 2) при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения; 3) при изготовлени сложных челюстно-лицевых протезов; 4) при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов; 5) при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта; 6) при аллергических реакциях на протезы из акрилатов; 7) при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки. Для этих целей медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы Ортосил, Ортосил-М, Эладент-100 Эластичная прокладка по краю протеза смягчает давление на подлежащие ткани. Методика нанесения эластичной подкладки из «Ортосила». На протезе снимают слой пластмассы толщиной 1—1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступая от него 2 мм, создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку слепочного материала «Ортокор», края которого обрезают на 2-3 мм шире края протеза и формуют его наружную поверхность. Затем протез с «Ортокором» разогревают над пламенем горелки или в горячей воде и вводят в полость рта на 10-15 мин для функционального оформления краев протезного ложа под жевательным давлением. Слепок можно получить и из других материалов, например из «Сиэласта» или «Дентола». После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край «Ортокора» по границе уступа (уступ делается для того, чтобы будущий край «Ортосила» не был тонким и не отслаивался по краю протеза). Затем можно повторить манипуляцию оформления краев во рту. Протез с «Ортокором» гипсуют в кювету прямым способом, до краев слепочного материала «Ортокор». После затвердевания гипса делают контрштамп. Затем, после погружения кюветы на 3-5 мин в горячую воду, «Ортокор» удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложе - катализатором «Ортосил». Размешивают нужное количество «Ортосила» с катализатором  Рис. 6.104. Технология изготовления двухслойного базиса: а - функциональный оттиск; б - гипсовка протеза в кювету; в - протез после полимеризации; г - припасовка протеза на модели после шлифовки (по инструкции), пакуют и ставят кювету под пресс на 1 ч. Кювету открывают обычным путем, а края «Ортосила» обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами (рис. 6.104). Методика нанесения эластичной подкладки из «Ортосила-М». «Ортосил-М» - эластичный материал на основе наполненного силиконового каучука, который вулканизируется под действием жидких катализаторов непосредственно в полости рта. Он позволяет быстро и легко получать эластичный слой подкладки к базису протеза, не прибегая к помощи зуботехнической лаборатории. Данный материал совершенно безвреден. Перед его нанесением поверхность протеза обрабатывают фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработанную поверхность протеза кисточкой наносят подслой (адгезив), который сушат на воздухе при комнатной температуре 5-10 мин до полного удаления растворителя (хорошо высушенный подслой не должен иметь специфического запаха растворителя). Пасту выдавливают из тубы и по бумажной линейке определяют количество капель катализаторов № 1 и № 2. Сначала пасту смешивают с катализатором № 1 до гомогенной консистенции (время смешивания не ограничено). Затем вводят катализатор № 2 (время смешивания с ним не более 3 мин). Полученную после смешивания композицию наносят шпателем на протез и вводят его в полость рта пациента. Время выдержки во рту - примерно 2-3 мин. Механическую обработку краев подкладки из «Ортосила-М» (удаление излишков эластичного материала) следует проводить не ранее чем через 24 ч после ее изготовления. После механической обработки протез можно наложить пациенту. Каждый вечер протез с эластичной подкладкой из «Ортосила-М» следует споласкивать в проточной воде, вытирать сухой тряпкой и хранить в сухом виде. Изготовление эластичной подкладки из материала «ГосСил». Кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии Московского государственного медицинского стоматологического университета совместно с ЗАО «Медсил» создан силиконовый материал для эластичных подкладок горячей полимеризации «ГосСил» и холодной полимеризации ПЭС-К. Материал «ГосСил» на основе монолитного силикона класса А используется в стоматологической практике для изготовления эластичных подкладок съемных зубных протезов при полном и частичном отсутствии зубов, иммедиат-протезировании, непереносимости к акрилатам, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, изготовлении челюстно-лицевых протезов. Применение материала способствует уменьшению болевых ощущений под протезом и улучшению его фиксации. Материал «ГосСил» представляет собой композицию горячей полимеризации на силиконовой основе, обладает высокими физико-механическими и санитарно-химическими свойствами. Для повышения прочности сцепления материала с акриловым базисом протеза в комплекте имеется адгезив. Материал «ГосСил» прост и удобен в работе, точно передает рельеф изготавливаемой поверхности протезного ложа. Изготовление гипсовой модели осуществляют по общепринятой методике. При изготовлении восковых базисов для постановки искусственных зубов зубному технику необходимо предусмотреть место для эластичной подкладки. Восковой базис должен быть толщиной 2,5-3 см. Особенно это относится к толщине на нижней челюсти под фронтальной группой зубов. В некоторых случаях приходится укорачивать зубы за счет их пришеечной части. Мягкая подкладка минимальной толщины не будет выполнять возложенных на нее задач по фиксации и уменьшению болевых ощущений под протезом. Тонкий слой эластичной подкладки (0,2 мм) можно применять только в том в случае, когда необходимо разделить жесткий базис протеза и слизистую оболочку при аллергии. После проверки врачом конструкции протеза в полости рта зубной техник изготавливает на модели восковую подложку толщиной 1,8-2 мм по границам будущего протеза, используя для этого пластинку базисного воска. Затем ее снимают и откладывают в сторону. Гипсовую модель с постановкой зубов на воск гипсуют по обычной методике в кювету. После этого воск вываривают, открывают кювету и обрабатывают модель изолирующим лаком. Далее на модель устанавливают восковую подложку, покрывают ее целлофаном и формуют пластмассовое тесто. После прессования кювету открывают, удаляют воск (подложку), целлофан и обрабатывают поверхность отпрессованной пластмассы адгезивом из комплекта материала «ГосСил». Через 2 мин укладывают пластинку силиконового материала на отпрессованную поверхность пластмассы, соединяют обе части кюветы, прессуют и полимеризуют на водяной бане согласно инструкции по полимеризации обычной пластмассы. После извлечения готового протеза из кюветы его обрабатывают и полируют, применяя специальные фрезы для эластичных подкладок.  Рис. 6.105. Съемные пластиночные протезы с двухслойным базисом после обработки Изготовление эластичной подкладки «ГосСил» на ранее изготовленный протез. Используя имеющийся протез, с помощью корригирующего силиконового оттискного материала снимают функциональный оттиск в прикусе, который вместе с протезом гипсуют в кювету обратным способом. Затем открывают кювету, удаляют оттискной материал и фрезой снимают около 1,8 мм пластмассы по всей площади протеза. Поверхность протеза очищают, высушивают и обезжиривают. После обработки поверхности пластмассового протеза адгезивом в течение 2 мин на модель накладывают пластинку силиконового материала «ГосСил», соединяют обе части кюветы, прессуют и полимеризуют на водяной бане согласно инструкции к обычной пластмассе. После извлечения протеза из кюветы его тщательно обрабатывают (рис. 6.105). Материал «ГосСил» следует хранить в сухом месте при температуре не выше +25 °С, избегать попадания прямых солнечных лучей. На основании клинического опыта работы с эластичной подкладкой можно сделать следующие выводы: • протезы с эластичной подкладкой требуют гораздо меньшего количества коррекций; • сила фиксации протезов с мягкой подкладкой увеличивается в 2-3 раза; • жевательная эффективность протезов (по И.С. Рубинову) без мягкой подкладки - около 37-46 %, а с материалом «ГосСил» - 61-79 %. Технология применения мягкой подкладки «Силагум». Мягкая подкладка холодной вулканизации «Силагум» немецкой фирмы DMG (рис. 6.106) для двухслойных базисов представляет собой силикон класса А на основе силиконовых эластомеров, который твердеет при температуре полости рта в течение 5-6 мин. Подкладка розового цвета, без запаха и вкуса.  Рис. 6.106. Комплект мягкой подкладки «Силагум» «Силагум» можно наносить на весь базис протеза или на его часть. У пациента проверяют прикус. С поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке, снимают слой пластмассы (1-2 мм в зависимости от назначения эластичной подкладки). По краю протеза делают углубление с помощью головки с обратным конусом (фрезой или колесовидным бором). По поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке, колесовидным бором делают насечки, ретенционные пункты. Протез тщательно высушивают теплым воздухом и покрывают адгезивом в один слой. Через 2 мин из картриджа с помощью специального шприца выдавливают в равной пропорции компоненты эластичного материала, тщательно размешивают и равномерным слоем наносят на базис протеза. Протез с подкладкой вводят в полость рта, пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии, затем языком и губами оформляет края. Время вулканизации «Силагума» - 5-6 мин при температуре полости рта. Затем протез выводят из полости рта, излишки мягкой пластмассы срезают скальпелем по линии фаски и зашлифовывают фрезой. В тех случаях, когда имеются экзостозы или острые костные выступы, в протезе на этом участке на 2 мм выбирается слой, все остальное производится по вышеуказанной технологии. При непереносимости акриловых протезов, когда надо отделить акриловый базис от слизистой оболочки, толщина мягкой подкладки может быть 0,5-1 мм. При болевых ощущениях толщина мягкой подкладки составляет около 2 мм. Пациенты отмечают прекращение болей под протезом и значительное улучшение фиксации. Данная эластичная подкладка считается временной и служит приблизительно 7-10 месяцев, а в дальнейшем манипуляцию можно повторить. В случае применения эластичных прокладок, как правило, отсутствуют жалобы на болезненность в области костных выступов, не возникает грубых повреждений слизистой оболочки протезного ложа, отмечается улучшение фиксации протезов, особенно на нижней челюсти, и быстрая адаптация пациентов. В то же время существующие эластичные пластмассы имеют ряд недостатков. Со временем они становятся жесткими, теряют первоначальную эластичность. Поэтому если у пациента отмечается стойкая непереносимость жестких базисов, то эластичные подкладки по мере их отверждения следует заменять новыми. К недостаткам мягких подкладок относятся также отсутствие прочной связи с жесткой основной базисной пластмассой, большая водопоглощаемость, слабая цветоустойчивость и недостаточная прочность. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. 2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: для студентов 3-го курса/ под ред. И. Ю. Лебеденко, В. В. Еричева, Б. П. Маркова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 432 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Жулев, Е. Н. Частичные съемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - 2-е изд. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. - 428 с. Пpактическое занятие №11 ТЕМА: Металлические, металлизированные базисы пластиночных протезов. Показания к применению. Причины поломок пластиночных протезов и методы их починок. Методики перебазировок съемных пластиночных протезов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ: Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов частичными съемными протезами с металлическим базисом. Показания к лечению частичными съемными протезами с металлическим базисом. 3. Показания для изготовления искусственных коронок для кламмерной фиксации 4.Клинико-лабораторные этапы изготовления протезов с металлическим базисом АННОТАЦИЯ: Металлический базис не заменил пластмассовых протезов. К его применению имеются свои показания. К общемедицинским показаниям относятся: 1) Идиосинкразия или аллергия к акрилатам, проявляющаяся, как правило в виде контактных акриловых стоматитов. 2) Нарушение терморегуляции тканей протезного ложа при использовании пластмассовых базисов. 3) Уменьшение свободного пространства в полости рта (особенно при макроглоссии и сужении зубных рядов) 4) Переломы протеза при эпилептиформных припадках, бруксизме, также невралгии тройничного нерва. Перечисленные явления устраняются при замене пластмассового базиса литым металлическим толщиной 0,3 – 0,6 мм. Он теплопроводен, а поэтому почти не изменяет температуру слизистой оболочки, прочен, а также, точно воспроизводит рельеф протезного ложа. Ко второй группе отнесены специальные показания: 1) Частые поломки базисов из пластмассы. 2) Глубокий прикус, осложненный уменьшением межальвеолярной высоты. 3) Замещение множественных включенных дефектов зубных рядов небольшой протяженности. 4) Недостаток места для базиса протеза из-за супраокклюзии нижних передних зубов. 5) Уменьшение межальвеолярной высоты при компенсированных формах патологической стираемости твердых тканей зубов(4,5). Металлические базисы обладают более высокой биологической индифферентностью и теплопроводностью по сравнению с пластмассовыми(3). У больных, пользующихся съемными протезами с литыми металлическими базисами, отмечено снижение или отсутствие электрических потенциалов в полости рта(2). Главным показателем для использования литых металлических базисов являются неоднократные поломки пластмассовых базисов. Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки полости рта, в результате чего уменьшается площадь поверхности рецепторного поля. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании протезами нарушаются вкусовые и температурные ощущения. В последующем эти нарушения частично устраняются благодаря коррелятивной деятельности рецепторов, не закрытых базисом протезов. Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей теплопроводностью. К таким материалам относятся сплавы благородных и неблагородных металлов.  Металлическая сетка для армирования базиса . Металлический базис протеза может быть изготовлен методом штамповки и литья. По данным Суппли (1964), металлический штампованный базис из золота был применен еще в 1757 г. Однако широкого распространения такие протезы не получили из-за несовершенства технологии, и после появления вулканизированного каучука их изготовление было прекращено. Изготовление штампованного металлического базиса - процесс трудоемкий и не дает точного отображения тканей протезного ложа. Многократная термическая обработка перед устранением складок и вмятин изменяет структуру металла, поэтому в настоящее время эту методику не применяют. В связи с непереносимостью больными акриловых пластмасс, а также частыми поломками съемных протезов стоматологи-ортопеды в последние десятилетия вновь вернулись к металлическому базису. Этому способствовало также совершенствование технологических приемов изготовления и появление новых сплавов металлов. Съемные протезы с металлическим базисом хорошо повторяют рельеф слизистой оболочки, особенно в области поперечных небных складок, и тем самым уменьшают ощущение инородного тела. Однако эти протезы тяжелее пластиночных пластмассовых, что является недостатком в случае их применения для верхней челюсти. Металлический базис обладает повышенной теплопроводностью и может причинять неудобства при приеме горячей или чрезмерно холодной пищи. В настоящее время металлические базисы можно изготовить методом точного литья из хромокобальтового сплава путем отливки на керамических моделях или со снятием восковой композиции с рабочей модели. С помощью литья можно изготавливать базисы из хромокобальтового сплава и для верхней, и для нижней челюсти; они могут покрывать слизистую оболочку как с небной, так и с вестибулярной стороны. Применяется и метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная - из пластмассы. Границы металлического базиса беззубой верхней челюсти. Металлический базис для верхней челюсти может быть трех типов. Металлический базис первого типа покрывает все протезное ложе, располагаясь в клапанной зоне преддверия и зоне линии «А». В этом случае исключается возможность непосредственного контакта пластмассы со слизистой оболочкой. Границы металлического базиса второго типа располагаются в пределах твердого неба и небного ската альвеолярного отростка, заканчиваясь на вершине его гребня и по линии «А». Металлический базис третьего типа имеет сокращенные границы, при этом он покрывает лишь часть твердого неба, не доходя 5-6 мм до гребня альвеолярного отростка и линии «А». Металлический базис первого и реже второго типов применяется у пациентов с непереносимостью или аллергией к акриловым пластмассам при благоприятном для протезирования протезном ложе (при отсутствии костных выступов, болтающегося гребня, высоком своде твердого неба и т.д.).  Металлический базис третьего типа Протезирование пациентов съемными протезами с металлическим базисом третьего типа показано при наличии у них равномерной атрофии альвеолярного отростка, неподатливой слизистой оболочки твердого неба, плохих условий для анатомической ретенции. Такие протезы по весу не отличаются от пластмассовых. Применение протезов с металлическим базисом такого типа дает возможность перебазирования пластмассовой части базиса. Границы металлического базиса беззубой нижней челюсти. В съемных протезах нижней челюсти применяются металлические базисы двух типов: с границами, соответствующими протезному ложу съемного протеза беззубой нижней челюсти, и с укороченными границами, которые не доходят до переходной складки 2-4 мм. Первый тип протезов с металлическим базисом, покрывающим все протезное ложе, применяется при наличии у пациентов непереносимости акриловых пластмасс или аллергии. Полный металлический базис утяжеляет протез и способствует его устойчивости. Второй тип применяется при частых переломах пластмассовых протезов, а также при полной атрофии альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти. При этом металлический базис не перекрывает внутреннюю косую линию, слизистые бугорки нижней челюсти и не доходит до переходной складки 2-4 мм. В этом случае край протеза оформляется пластмассовым базисом. Методика изготовления комбинированного базиса. Модель из высокопрочного гипса изготавливают обычным способом, очерчивают на ней границы будущего базиса. При наличии сохранившихся естественных зубов границу базиса вычерчивают в параллелометре. На вершину беззубого альвеолярного отростка укладывают восковую полоску толщиной 0,3 мм и шириной 2-3 мм для создания зазора между краем металлического базиса и поверхностью гребня, после чего производят дублирование, т.е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм над пламенем горелки, обжимают на огнеупорной модели и обрезают излишки воска по отмеченным границам. Для крепления пластмассы и искусственных зубов моделируют ретенционные петли. Для того чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, на оральном скате моделируют ступеньку (фальц) по типу ограничителя базиса бюгельного протеза. После моделирования приступают к установке литников и построению литниковой системы. В специальной кювете заформовывают модель с восковой заготовкой огнеупорной массой. После отливки базиса из хромокобальтового сплава и удаления литников его шлифуют и полируют. Изготовленную таким образом металлическую небную пластинку устанавливают на модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке искусственных зубов. Важным этапом изготовлениия протеза с базисом из металла является замена воска пластмассой. После удаления воска из кюветы следует приклеить металлический базис к модели с помощью клея БФ-2 или ацетонового клея для предотвращения смещения его в момент формовки пластмассы. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. 2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: для студентов 3-го курса/ под ред. И. Ю. Лебеденко, В. В. Еричева, Б. П. Маркова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 432 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Жулев, Е. Н. Частичные съемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - 2-е изд. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. - 428 с. 2.Ортопедическая стоматология: учебник для студентов./ Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким. – М., 2008. – 496с. Пpактическое занятие №12 |