МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ. Методические рекомендации по подготовке к практическим занятиям по модулю простое зубное протезирование
 Скачать 3.23 Mb.
|
|
ТЕМА: Клинический этап проверки конструкции съемного пластиночного протеза. Сопоставление формы и цвета искусственных зубов с естественными. Уточнение правильности зафиксированного положения центральной окклюзии. Возможные ошибки, выявляемые на данном этапе и методы их устранения. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ: Оценка расположения границ, зубов и их соотношение в ЦО Проверка конструкции в полости рта Сопоставление формы и цвета искусственных зубов с естественными Ошибки, выявляемые на данном этапе, и методы их устранения АННОТАЦИЯ: Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборантдолжен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Этовторой клинический этап. Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией. Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают: –состояние относительного физиологического покоя; –центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей; –переднюю окклюзию; –заднюю окклюзию; –боковые — правую и левую окклюзии. Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются: –смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок; –совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей; –прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава. Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков: –верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок; –медиально-щёчныйбугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»); –щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров; –вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти  – каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний — с одноименным верхним и впередистоящим. Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные — в продольные бороздки верхних зубов При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов Рис. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов:а — не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам;б — определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках;в — определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках Искусственные зубы являются конструктивным элементом зубного протеза, они обеспечивают помимо эстетических требований обеспечение функции жевательного аппарата в разжевывании пищи и улучшении речи. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естественными. В зависимости от материалов зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора. Williams (1913 г.) установил соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти, соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и форме зубных дуг. Для астеников характерны длинные узкие прямоугольные зубы. Для нормостеников – зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной. Гиперстенику – широкие зубы с признаками овальности. Были определены 3 типа лица: 1) квадратное; 2) треугольное; 3) овальное (рис. 49).   Рис. 49. Зависимость формы фронтальных зубов от конституционального типа лица. Зубы, выпускаемые промышленностью, должны быть достаточно твердыми, износостойкими, монолитными, не изменять со временем цвет, хорошо соединяться с базисом протеза. Разработаны гарнитуры “Эстадент”, “Эстадент-0.2”, “Эстадент 0.3”. Благодаря введению люминофора дают они флюоресцирующий эффект. Зубы выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковыми зубами. Выпускают также альбомы зубов. В основу альбома положена система, позволяющая врачу подобрать оптимальный по размеру и фасону гарнитур зубов для протеза. Пользуясь схемой альбома, можно составить любые гарнитуры зубов. Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13 цветов от №28 до №40, что позволяет подобрать необходимый цвет зубов. Некоторые производители изготавливают зубы с наличием индивидуальных отличий, имитирующих стертость, трещины на эмали. При отсутствии симметричных зубов в полости рта ориентирами являются величина дефекта зубного ряда, количество отсутствующих зубов и анатомические данные (средняя линия, ширина ротовой щели, подъем верхней губы при улыбке). Следует обращать внимание и на форму и выраженность альвеолярного отростка. Пластмассовые зубы благодаря единству с химическим составом базисной пластмассы при полимеризации соединяются за счет образования химической связи. Фарфоровые зубы в виде гарнитуров выпускаются Ленинградским заводом. Они обладают механической прочностью, износостойкостью, эстетичностью, гигиеничностью и химической стойкостью. Подразделяют фарфоровые зубы на диаторические и крампонные. В корпусе диаторического зуба находятся каналы, куда во время прессовки входит пластмасса, и зуб прочно удерживается в базисе протеза механическим путем. Применяют в боковых отделах. Во фронтальных отделах применяют крампонные зубы. Крампоны бывают цилиндрические и пуговчатые. Они располагаются с внутренней поверхности поперечно на верхних и продольно на нижних зубах. Они так же предназначены для механического соединения фарфорового зуба с базисом протеза, выпускаются в гарнитурах по 6 зубов. Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди альвеолярного отростка не далее 5-7 мм от середины резцового сосочка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям, или по соседним зубам, если они есть у пациента. Постановку можно производить в окклюдаторах или артикуляторах. В окклюдаторах можно производить лишь вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Артикуляторы воспроизводят в большей или меньшей степени все движения нижней челюсти. В зависимости от количества потерянных зубов, их расположения на челюстях, зубы подбираются согласно имеющимся в полости рта естественным зубам и должны соответствовать их цвету, размеру и форме. При отсутствии фронтальной группы зубов, при малой атрофии альвеолярного отростка и форме ската альвеолярного отростка с навесом зубы притачиваются к альвеолярному отростку. Притачивание зубов производят на шлифовальном моторе. Припасовка искусственного зуба к десневому краю состоит в том, что сначала ему придают необходимую ширину, затем припасовывают десневую часть и укорачивают зуб. При значительной атрофии альвеолярного отростка фронтальные зубы устанавливают на искусственной десне, что значительно проще, т.к. припасовывать зубы к альвеолярному отростку не нужно. Жевательные зубы, как правило, устанавливают на искусственной десне, строго по альвеолярному гребню во избежание балансирования и поломки протеза. При этом жевательные поверхности должны быть тщательно подогнаны к антагонистам, а бугры сохранены. Должен быть плотный одномоментный фиссуро-бугорковый контакт. Правильное построение базиса протеза – одна из основных проблем фонетического аспекта протезирования. Базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пластиночного протеза рекомендуется делать толщиной 0,6 мм. Это не отражается на прочности протеза. K. Haake, E. Pound, Klein считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут играть важную роль в обеспечении четкости произношения звуков. Поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек, отразить рельеф небной поверхности. Наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. 2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: для студентов 3-го курса/ под ред. И. Ю. Лебеденко, В. В. Еричева, Б. П. Маркова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 432 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Жулев, Е. Н. Частичные съемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - 2-е изд. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. - 428 с. 2.Ортопедическая стоматология: учебник для студентов./ Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким. – М., 2008. – 496с. Пpактическое занятие №7 ТЕМА: Лабораторный этап замены воска на пластмассу. Виды гипсовки восковых композиций в кювету (прямой, обратный, комбинированный). Подготовка пластмассового теста, паковка. Методы полимеризации. Режим полимеризации «на водяной бане». Возможные ошибки, их проявления, профилактика. Отделка съемных протезов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ: Охарактеризовать лабораторный этап замены воска на пластмассу Виды гипсовки (прямой, обратный, комбинированный) восковых композиций в кювету Подготовка пластмассового теста, паковка Методы полимеризации Режим полимеризации на «водяной бане» Возможные ошибки, их проявления, профилактика Отделка съемных протезов АННОТАЦИЯ: Загипсовка в кювету восковой композиции протеза производится с целью перевода ее в пластмассу. Существуют три способа загипсовки моделей в кювету: Прямой способ При прямом способе поступают следующим образом. Отделив модель от окклюдатора или артикулятора, подготавливают ее так, чтобы она помещалась в основании кюветы. Наружные борта кюветы должны быть немного выше уровня зубов. Замешивают гипс и заполняют им половину основания кюветы, затем берут модель и погружают в центр основания кюветы. Вытесненным гипсом формируют валики вокруг зубов. Закрывают гипсом вестибулярную поверхность, режущий край и жевательную поверхность зубов. Таким образом, получается гипсовый валик, который покрывает все зубы. Свободны только небные поверхности. Валик должен быть достаточно толстым у коренных и немного тоньше у передних зубов, он не должен иметь никаких неровностей, навесов. Край кюветы очищают от гипса. Верхняя часть должна свободно надеваться и плотно прилегать по всему краю основания кюветы. Кювету погружают на несколько минут в холодную воду, чтобы новый слой гипса не прилипал к затвердевшему гипсу вследствие диффузии. Накладывают верхнюю часть кюветы и отливают контрформу. Замешивают гипс и небольшими порциями заполняют всю кювету, слегка постукивая ее, чтобы вытеснить весь воздух. После заполнения кюветы гипсом, закрывают ее крышкой и прессуют. После затвердения гипса части кюветы разнимают. Кювета свободно разнимается на две части: основание, в которое загипсована модель с восковым базисом и зубами, и верхняя часть - контрформу. Обратный способ Применяют при работе с пластмассой. Модель подготавливают: гипсовые зубы, на которые припасованы кламмеры, срезают с откосом в вестибулярную сторону так, чтобы наружное плечо кламмера было свободно от гипса. После этого модель погружают на несколько минут в воду. Замешивают гипс и заполняют им верхнюю часть кюветы, в которую погружают модель до шеек зубов. Загипсовывают только модель, а десна, зубы и небная поверхность остаются свободными от гипса. Гипс сглаживают на уровне бортов кюветы и помещают ее на несколько минут в холодную воду. Затем накладывают нижнюю часть кюветы на ее верхнюю часть. Замешивают гипс и небольшими порциями заполняют основание кюветы, слегка покачивая ее, чтобы гипс равномерно заполнял все пространство. Кювету закрывают крышкой и ставят под пресс. После затвердения гипса кювету погружают на 10 - 15 мин в горячую воду. Когда воск размягчится, кювету свободно раскрывают шпателем. В верхней ее части остается модель, а в основании -искусственные зубы, кламмеры и восковой размягченный базис. Вслед за этим можно приступить к вывариванию воска. Комбинированный способ Этот способ применяют в случаях, когда передние зубы поставлены на приточке или коренные зубы находятся близко к гребню альвеолярного отростка. При этом зубы на приточке покрывают валиком, коренные зубы и десна остаются свободными. Гипсование проводят в основании кюветы. После отливки контрформы кювету, не раскрывая, опускают в горячую воду. Когда воск размягчится, кювету раскрывают и воск выплавливают, подготавливая тем самым кювету к паковке. Нанесение на модель изоляционного материала: Изоляционный слой наносят до формовки пластмассы дважды: первый - после выварки воска, второй - после полного охлаждения кюветы. Жидкость на модель наносят с помощью кисточки. Подготовка пластмассового теста: Дозировка мономера играет большую роль в получении высококачественного протеза. Наиболее правильным объемным соотношением полимера и мономера следует считать 3:1. Процесс приготовления пластмассы проводят следующим образом: После отмеривания порошка его высыпают в фарфоровую или стеклянную баночку и по каплям туда вводят мономер, постоянно встряхивая при этом сосуд. Мономер вводят до полного насыщения порошка, затем массу перемешивают, и сосуд обязательно прикрывают крышкой. Через 3-5 минут над поверхностью массы появляется слой мономера, который необходимо удалить. Без удаления этого слоя мономера произойдет неодинаковое смачивание набухающего мономера, так как верхние его слои будут находиться под влиянием большего количества мономера, чем нижние. Это может привести к неоднородности массы. После удаления излишка мономера необходимо снова перемешать массу и закрыть крышку. Смесь оставляют в сосуде при комнатной температуре до тех пор, пока не образуется однородная масса, имеющая консистенцию крутого теста. После этого нужно снять крышку, тщательно перемешать массу и оставить ее открытой, чтобы тот свободный мономер, который остался в избытке, улетучился. О готовности пластмассы к паковке судят по следующим признакам: масса не должна тянуться за шпателем при растягивании ее не образуется длинных тянущихся нитей При изготовлении базисов протезов порошок берут из расчета 1 г на 1 искусственный зуб. Формование пластмассы 1. Формование методом прессования Шпателем пластмассу извлекают из сосуда и укладывают на ту половину, где имеются зубы (зубы предварительно протирают мономером). Поверхность массы покрывают целлофановой пленкой во избежание слипания массы с гипсом второй половины формы. Для придания эластичности целлофановой пленке ее смачивают водой. Обе части кюветы соединяют, и помешают под пресс. Уплотнение массы в процессе прессования достигается концентрированным давлением на площадь гнезда протеза в гипсовой форме с помощью ручного пресса. Рукоятку пресса поворачивают осторожно и медленно, чтобы ощущать податливость массы. Недопустимы перекосы частей кюветы, так как это может вести к повреждению гипсовой формы. Прессование проводят в два этапа. В первый постепенным прессованием части кюветы не доводят до полного смыкания (оставляют зазор 1,5 мм) и после небольшой паузы кювету раскрывают для контроля. Если имеются излишки, их срезают, удалив целлофановую пленку, по границам базиса. Если обнаружены недопрессовки, то в эти участки добавляют массу. После этого приступают к окончательной прессовке без целлофановой пленки, доведя части до полного смыкания. Заформованные протезы должны всегда находиться под давлением, вплоть до окончания полимеризации и охлаждения кюветы. Для поддержания давления кюветы помещают в обычные или пружинные струбцины (бюгели). 2. Формование пластмасс методом литья под давлением Для формования методом литья под давлением пластмасс акриловой группы создан ряд приборов, выполненных в виде шприц-пресса и специальной кюветы. Шприц-пресс – съемный различных размеров, предназначенный для изготовления как съемных, так и мостовидных протезов. В крышке кюветы имеются отверстия для установки шприца и ввода пластической массы. Внутри пресс-формы создаются литниковые каналы для подвода пластмассы к гнезду протеза. Приготовленную обычным способом формовочную композицию закладывают в шприц, который фиксируется на крышке кюветы. После закрепления в бюгеле медленно выдавливают пластмассу с помощью поршня шприца внутрь кюветы. Примерно через 10 минут после заполнения формы давление увеличивают, закрепляют поршень в сдавленном состоянии и приступают к полимеризации. С помощью пружины, имеющейся в шприц-прессе, поршень постоянно давит на массу. Методы полимеризации: 1. На водяной бане 2. В электрических печах с регулируемой температурой до 150° С. В электрический стерилизатор или специальный полимеризатор заливают воду и туда помещают кюветы. Повышение температуры воды от комнатной до 80° С. Осуществляют в течение 60 - 70 мин. После этого подогрев усиливают, температуру доводят до 100° С и выдерживают 20 - 25 мин. По истечении этого времени подогрев прекращают. Кювету охлаждают вместе с водой или вынимают из сосуда и охлаждают на воздухе. Кюветы с заформованной пластмассой помещают в печь, когда в ней достигнута температура 80 - 90° С. При этом температура в печи падает до 40 - 35° за 80 - 90 минут. Температура внутри печи автоматически повышается до 100 - 105 °С. При указанной температуре кюветы выдерживают 30-40 мин, затем печь отключают и через 30 мин кюветы охлаждают на воздухе. Строгое соблюдение режима полимеризации пластмасс позволяет получить зубные протезы хорошего качества. Возможные ошибки, их проявление и профилактика 1 .Несоблюдение соотношения полимер - мономер а) избыток мономера может вести к образованию в готовом протезе свободных, химически активных веществ (свободный мономер). Эти вещества оказывают раздражающее действие на организм больного. б) недостаток мономера. После полимеризации пластмасса пористая, хрупкая. 2. Нарушение режима полимеризации В процессе работы техники очень часто допускают отклонения от режима, проводя его в более короткий период, опуская кюветы в кипящую воду. Это приводит к образованию неоднородного по своим свойствам протеза с обилием пор, которые находятся внутри протеза и неразличимы из-за непрозрачности массы. Резкое охлаждение протеза ведет к образованию значительного внутреннего напряжения в массе и появлению на поверхности и внутри массы мельчайших трещин. Особенно хорошо эти трещины выявляются после полировки и в процессе пользования этими протезами. Поры и внутренние трещины ослабляют протезы и ведут к быстрым их поломкам. Отделка протезов Протез, вынутый из кюветы и очищенный от гипса, промывают в холодной воде чистой щеткой и приступают к отделке. Для отделки протезов применяются специальные инструменты: шаберы трехгранные, штихели полукруглые, прямые и острые, напильники с крупной насечкой, круглые, полукруглые и двусторонние. Сначала карборундовыми камнями, а затем напильниками снимают излишки пластмассы на границе протеза и отделывают края протеза до намеченных границ. Круглыми борами или фрезой оформляют границы протеза у шеек зубов. Штихелем снимают все излишки и неровности с поверхности протезов, счищают все возвышенности и придавая, таким образом, стороне протеза, обращенной к языку и слизистой оболочке губ и щек, равномерную толщину и гладкую поверхность. Поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, не отделывают, чтобы не нарушать архитектонику и границы, а лишь счищают и освобождают от гипса. Прямыми и острыми штихелями счищают лишнюю пластмассу у шеек искусственных зубов, а также между зубами, придавая им естественный вид. В специальный бумагодержатель вкладывают наждачную бумагу и вставляют в наконечник шлейфмотора. При вращении мотора наждачная бумага наматывается на дискодержатель и, таким образом, производится шлифование протеза. Полирование производят войлочными и фетровыми фильцами различной формы. Сначала полируют между зубами и сами зубы, все время смачивая при этом поверхность протеза кашицей из пемзы. После работы с фильцами переходят к полированию жесткой щеткой до получения гладкой блестящей поверхности, затем протез промывают в холодной воде и заканчивают полирование мягкой щеткой с мелом до зеркального блеска. Особо тонкий базис протеза рекомендуется полировать на гипсовой модели. После отделки утонченных базисов протезов их погружают в гипс, образуя гипсовую модель. Па этой модели производят шлифовку. Такой способ предохраняет от нагревания протеза и его деформации. ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА: Лебеденко И.Ю., Ортопедическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. 2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: для студентов 3-го курса/ под ред. И. Ю. Лебеденко, В. В. Еричева, Б. П. Маркова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 432 с. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА: 1. Жулев, Е. Н. Частичные съемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - 2-е изд. - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. - 428 с. 2.Ортопедическая стоматология: учебник для студентов./ Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким. – М., 2008. – 496с. Пpактическое занятие №8 |