Методические рекомендации по составлению истории болезни абдоминального хирургического больного архангельск 2009
 Скачать 291.3 Kb.
|
|
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С.М. ДЫНЬКОВ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ АБДОМИНАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО АРХАНГЕЛЬСК 2009 Методические рекомендации составлены на кафедре факультетской хи- рургии СГМУ. Пособие включает рекомендации по проведению обследо- вания и оформлению истории болезни для хирургических больных с неот- ложными заболеваниями живота, с учетом особенностей этой категории больных. Рекомендации по оформлению академической истории болезни учитывают требования современного законодательства в сфере здраво- охранения и неразглашения сведений, составляющих врачебную тайну. Рекомендации предназначены для студентов медицинских факультетов СГМУ Автор - Дыньков Сергей Михайлович, д.м.н., доцент, заведующий кафед- рой факультетской хирургии СГМУ Рецензенты: Дуберман Борис Львович к.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС СГМУ Одинцов Владислав Александрович к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии СГМУ Печатается по решению центрального координационного методического совета СГМУ от 26 февраля 2009 г. ВВЕДЕНИЕ На этапе изучения вопросов общей хирургии студенты обучаются приемам обследования хирургических больных, овладевают умением вы- делять локальный статус, определять характер основного патологического процесса. При изучении предмета хирургические болезни перед студентом стоят задачи овладения диагностикой наиболее часто встречающихся хи- рургических заболеваний. Этот этап обучения предполагает обязательную самостоятельную работу студентов у постели больного, в процессе кото- рой закрепляются умения объективного обследования больных и выраба- тываются умения по выявлению симптомов хирургических заболеваний, овладение методологией диагноза. Первый цикл хирургических болезней включает изучение острых заболеваний органов брюшной полости. Как правило, в этих ситуациях процесс диагностики достаточно сложен, по- скольку большинство случаев требует дифференциального диагноза. В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экс- тренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента. Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной па- тологией служит необходимость постановки диагноза и определение так- тики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инс- трументальных методов. При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные зада- чи: 1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного об- ращения пациента за медицинской помощью. 2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оце- нить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вме- шательства. «История болезни» является документом, который имеет лечебное, на- учное и юридическое значение. История болезни — это единственное средство, обеспечивающее преемственность и последовательность лече- ния больного, и главный источник для научных сообщений. Этот доку- мент должен быть оформлен аккуратно, грамотно и последовательно. За- полнение всех разделов истории болезни является обязательным и должно быть достоверным. История болезни в то же время является документом, наиболее адекватно отражающим настоящее состояние различных органов и систем больного, динамику их изменения в процессе лечения, характер самого лечения и позволяет достоверно прогнозировать исход заболева- ния. В истории болезни необходимо не только зарегистрировать полученные данные, но и тщательно их проанализировать. В истории болезни студент должен продемонстрировать овладение основами клинического мышления (умение решать конкретную лечебно-диагностическую задачу). В методической разработке по составлению истории болезни указано, на что надо обратить внимание при обследовании больного и как изло- жить сведения, которые получены в процессе обследования. Работа над историей болезни — большой и серьезный этап формирования врача. Со- ставление академической истории болезни — единственный путь к овла- дению навыком написания клинической истории болезни, которую пишет практический врач. Оформление титульного листа истории болезни СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ЗАВ. КАФЕДРОЙ: (ученая степень, звание), ф., и., о. ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: (ученая степень, звание), ф., и., о. И С Т О Р И Я Б О Л ЕЗН И (код больного*, возраст) Клинический диагноз: Основное заболевание -------------------------------------- Осложнение основного заболевания _______________ Сопутствующие заболевания ____________________ Время курацни с ___ по _______________ (число, месяц, год) Куратор — студент _ курса ____ группы _____________________ факультета I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Код больного* __________________ 2. Пол _____ . ____ __ ___ 3. Возраст ------------------------- 4. Семейное положение ---- , ______ , 5. Дата поступления в больницу (стационар) 6. Диагноз при направлении в стационар: __ 7. Диагноз при поступлении в стационар: 10. Клинический диагноз: Основное заболевание ___________ Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевания 11. Операция: {дата, название) 12. Дата выписки: *Паспортные данные пациента, также как и сам факт обращения его за ме- дицинской помощью, составляют врачебную тайну, поэтому академиче- ская история болезни закодирована и таким образом обезличена для слу- чайных свидетелей. Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Распознавание болезни основано на оценке жалоб больного, данных анамнеза, результатов физикального об- следования и результатов дополнительных методов исследования. Уста- новлено, что анамнез и результаты физикального обследования дают 60% сведений, необходимых для правильного диагноза, результаты инструмен- тальных методов - в среднем до 25%, а данные лабораторных исследова- ний - лишь 10-15% такой информации. I. ЖАЛОБЫ Основные жалобы больного и их детализация. В истории болезни жалобы фиксируются после краткого их анализа и систематизации. Сначала производится краткое перечисление жалоб, на- чиная с наиболее ярких, определяющих, и кончая менее заметными, второ- степенными. Рассмотрение жалоб ведется последовательно от главных к второстепенным, при этом отмечаются только те жалобы, которые беспо- коят в настоящее время и заставили обратиться к врачу. После перечисле- ния производится детализация каждой жалобы — подробная характери- стика каждой из них. Боль в животе - наиболее яркий симптом, указываю- щий на возникновение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий пациента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна, от непереносимых страданий до ощуще- ния небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широ- кий круг болезней. Следует учитывать, что причины болей в животе мно- гообразны. Они могут быть обусловлены: • поражением органов брюшной полости; • заболеваниями органов, расположенных экстраабдоминально; • системными болезнями. Если больной жалуется на боли, то следует описать их локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию Указываются время появления бо- лей, их частота, длительность, продолжительность, постоянство, нараста- ние или уменьшение, связь с физическими нагрузками, положением тела, приемом пищи и прочие провоцирующие или облегчающие боль факторы. и т. п. Нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопро- вождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в про- екции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брю- шины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Следует отме- тить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной брю- шиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются раз- литой болью без четкой локализации. После детализации основной жалобы следует подробно описать детали второстепенных жалоб. Если в течение пребывания больного в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жа- лобы при поступлении» и «жалобы в момент курации». II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В этом разделе следует строго в хронологическом порядке устано- вить и описать начало и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений до поступления в клинику. Указываются последовательно по мере появления первые признаки болезни, присоединение других сим- птомов. Далее указывается лечение до поступления в стационар (амбула- торное, курортное). Проводимые обследования и их результаты. Сроки предыдущих госпитализаций. Виды и сроки предыдущих оперативных вмешательств, выполненных по поводу основного заболевания. Более подробно указывается причина данной госпитализации. Ука- зать, как развивалось ухудшение состояния, последовательность развития симптоматики. Если у больного отмечаются боли в животе, обязательно следует уточнить область живота, где боль появилась первоначально, как менялась ее локализация и интенсивность, возможно, боль была чем-то спровоцирована. Также, следует уточнить, отмечалась или нет тошнота и рвота, характер последней. Тошноту и рвоту могут вызывать системные заболевания, поражения ЦНС, болезни желудочно-кишечного тракта. Дис- пепсия моет быть проявлением побочного действия лекарственных средств. Однако нередко она встречается при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Некоторые из них, как правило, сопровожда- ются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. На- пример упорная рвота, не приносящая облегчения, характерна для острого панкреатита. При механической кишечной непроходимости частота и ин- тенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому разви- тию водно-электролитных нарушений. Важное значение имеет также вре- мя возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начинается с болей в животе, а тошнота и рво- та появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции про- ксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым наблю- дается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с ка- ловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ либо на терми- нальную стадию кишечной непроходимости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции две- надцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка. Рвота кровью или «кофейной гущей» - характерный признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в живо- те играет информация о потере массы тела в ближайшие месяцы, предше- ствующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указы- вать на наличие онкологического заболевания, которое может осложниться перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением. Важно уточнить отмечался ли обморок или коллапс. Потеря созна- ния или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при нарушенной внематочной беременности, травме паренхиматозных органов и брыжейки кишки или разрыве аневризмы аорты. Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутренних органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровотечению обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, ди- вертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.Сведения о крова- вой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Важно уточнить характер стула. Следует учитывать, что консистен- ция и цвет каловых масс может меняться при желудочно-кишечных крово- течениях, механической желтухе. Если пациент не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобразный вид стула заставляет запо- дозрить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения при заболевани- ях правой половины толстой кишки. Выделение неизмененной крови из прямой кишки, как правило указывает на кровотечение из левой половины толстой кишки, однако иногда это может наблюдаться при профузном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Неболь- шие количества неизмененной крови в кале предполагают наличие патоло- гии в сигмовидной или прямой кишке. Задержка отхождения кишечных га- зов и каловых масс может быть характерным признаком кишечной непро- ходимости. Следует отметить, что для диагностики представляет ценность ак- тивно собранный анамнез. Врач после беседы с пациентом должен четко себе представлять, как возникло и развивалось заболевание. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Описание жизни больного с рождения и биографические сведения, которые имеют прямое или косвенное отношение к возникновению и тече- нию болезни. Дается общая характеристика типа психологического и со- матического развития в течение жизни. Условия жизни, труда в прошлом и в настоящее время. Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент, и ка- кими страдает в настоящее время. Обязательно выясняить, были ли у па- циента инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пнев- мония, заболевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диа- бетом. Утоняются перенесенные операции, ранения, контузии, их послед- ствия. Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только ос- ложняют диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск неотложного хирургического вмешатель- ства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и часто влияют на лечебную тактику. Выясняется семейный анамнез, болезни ближайших родственников, вредные привычки эпиданамнез. Следует выяснить наличие распространенных инфекционных забо- леваний - СПИДа, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципи- ально важно, поскольку данные болезни не только осложняют диагностику и лечение острой патологии органов брюшной полости, но и представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя обязательного проведения комплекса профилактических мероприя- тий. Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологи- ческой обстановкой, что может оказать существенную помощь в установ- лении правильного диагноза у пациентов с подозрением на острый живот. Гинекологический анамнез. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла, его нарушения, срок последних менструаций, аме- норея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения. Необходимо выяс- нить число беременностей, родов, абортов. Лекарственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в на- стоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме неспецифи- ческих противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов, антикоа- гулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преем- ственности лечения, но и для диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для выявления аллер- гических реакций. Некоторые лекарственные средства могут провоциро- вать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной по- лости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикосте- роидов или НПВС, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения необходимо исключить желу- дочно-кишечное кровотечение. При указании больным на аллергию на ле- карственные препараты, необходимо указать ее характер. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Оценивается общее состояние, сознание, положение, рост, вес. Внеш- ний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть заболевания. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалуется на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения за па- циентом, например, для диагностики перитонита, имеют существенное значение. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности мо- гут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита. Положение больного - поза, которую принимает пациент для ослабле- ния болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфорацией полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почечной колике больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровоте- чении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беременности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает иррадиацию боли в плечо и шею, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Вань- ки-Встаньки). При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напряжение подвздошно-поясничной мышцы. Кожный покров: цвет, рубцы после операций, ранений, ожогов, отеки, видимая сосудистая сеть на коже, слизистые. Тургор кожи. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Лимфатическая система. Локализация пальпирующихся лимфоузлов с их полной характеристикой. Опорно- двигательный аппарат: мускулатура конечностей, объем активных и пас- сивных движений суставов, позвоночника. Нервная система: тип нервной системы, черепно-мозговые нервы, реф- лексы, зрение, слух, обоняние, осязание, характер сна, дермографизм. Эндокринная система: данные осмотра и пальпации щитовидной желе- зы, вторичные половые признаки. Сердечно-сосудистая система: осмотр, пульс на лучевой артерии, ритм, наполнение и напряжение, наличие или отсутствие пульса на артериях ног, абсолютные и относительные границы сердца, сердечный толчок; артери- альное кровяное давление. Данные аускультации сердца, брюшной аорты и ее ветвей. Дыхательная система: голос, грудная клетка (данные осмотра и пальпа- ции). Форма грудной клетки, грудные железы. Тип дыхания, границы лег- ких, ширина полей Кренига, подвижность легочного края, данные сравни- тельной перкуссии и аускультации. Мочеполовые органы: осмотр наружных половых органов. Мочевой пу- зырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа, характер моче- испускания, асимметрия и другие изменения поясничных областей, паль- пация почек, наличие симптома Пастернацкого. Мочеиспускание, характер мочи. VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС Наличие в истории болезни status localis – отличительная черта хирур- гической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как за- частую от состояния локального статуса во многом зависит диагноз и оп- ределяется выбор тактики лечения. Для больных с неотложными заболе- ваниями органов брюшной полости локальным статусом является живот. Поэтому результаты обследования пищеварительной системы в Status praesens не регистрируются. Вся информация по обследованию пищевари- тельной системы, включая обследование ротовой полости (состояние зу- бов, миндалин, языка, акт глотания) и живота регистрируется в status loca- lis. Исследование живота должно включать в себя традиционный подход, при этом несколько меняется общепринятая последовательность примене- ния методов. Следует начинать с манипуляций, не вызывающих боли: ос- мотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, учас- тие брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных руб- цов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а ино- гда и видимая перистальтика кишечника, характерные для кишечной не- проходимости; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее перитониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появляется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера). Можно выявить выпячивания в местах выхода грыж. Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсут- ствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным сим- птомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости ки- шечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишеч- ника в начальную фазу. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних стадиях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсут- ствовать. У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо опреде- лять шум плеска, который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудочно-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с ки- шечной непроходимостью и может определяться при остром расширении желудка. Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без со- судистого шума. Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, по- скольку она, как и пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия по- зволяет установить место наибольшей болезненности. С помощью перкус- сии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (ки- шечная непроходимость). Тупой звук дают свободная жидкость в брюш- ной полости, заполненные жидкостью петли кишечника и объемные обра- зования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюшной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреатите или перитоните, а также мо- жет указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве парен- химатозных органов и нарушенной внематочной беременности. Тимпани- ческий звук определяют при наличии свободного газа в брюшной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной тупости и появ- ление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа. Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или по- кашливании (симптом Менделя) является достоверным признаком перито- нита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» мето- дам обследования, например, определению симптома Щеткина- Блюмберга. Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результа- те увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но мо- жет быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре. Пальпация. Еѐ нужно начинать по возможности дальше от болезнен- ного очага, чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследова- ния. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра пациент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхно- стную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей бо- лезненности и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классический признак прободной язвы желудка. Действие соляной кисло- ты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм. Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически ис- следуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности на- щупать образования или границы органа невозможно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемо- го участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к это- му моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. Данные, выявляемые при глубокой пальпации, в настоящее время во мно- гом могут уточняться при ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии, которые позволяют точно и безболезненно определить разме- ры внутренних органов, выявить патологические образования, недоступ- ные для пальпации, определить их характер. Особое внимание при пальпа- ции должно быть уделено обследованию пупочного, паховых колец и бед- ренных треугольников с целью выявления грыжевых ворот и возможного ущемления органов. Важное значение имеет выявление симптомов раздражения брюши- ны, их выраженность и локализацию. Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для от- дельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать сим- птомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при кишечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите. Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща- тельное обследование тазовой области и прямой кишки, вагинальное ис- следование. Вагинальное исследование сначала выполняется острожным введе- нием лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке. При этом можно получить ценную информацию, не прибегая к надавливанию на живот. Та- ким образом можно определить болезненность уретры, пузырно- влагалищной складки и мочевого пузыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болез- ненных ощущений при движении за шейку матки. Если при этом возника- ет боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает. Затем проводится бимануальное исследование с введением двух пальцев одной правой руки во влагалище, при этом ладонь левой пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпация жи- вота проводится путем острожного давления в направлении симфиза. Та- ким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо- лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определяя таким образом консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются ли источником боли придатки или же ис- точник боли расположен выше. В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на предмет нависания и инфильтрации стенок кишки и влагалища. Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки мат- ки во время исследования характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, осо- бенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемоперитонеума или скопления воспали- тельного экссудата и служит показанием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно проводится у всех пациентов с подозрением на острые заболевания органов брюшной полости.. При этом оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содержимого, наличие патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопление воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»). При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описы- вать характер кала, оформленный, кашецеобразный или жидкий, цвет ка- ловых масс. Характер дефекации, стула. VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз ос- новного заболевания или определяет узкий круг патологических состоя- ний, дающих сходную клиническую картину, выявляет также сопут- ствующие заболевания. Диагноз есть медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании или травме, о причи- не смерти, выраженном в терминах, предусмотренным принятыми класси- фикациями и номенклатурой болезней. Именно предварительный диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диаг- ностических исследований. VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Планируется выполнение лабораторных, биохимических, инструмен- тальных, рентгенологических исследований, необходимых конкретному пациенту с учетом особенностей клинической картины его заболевания. Определяют методы, которые позволяют поставить окончательный диаг- ноз основного заболевания, и его осложнений. Предполагается примене- ние тех методов, которые позволяют подтвердить или исключить предпо- лагаемые на предварительном этапе исследования болезни. Также определяют методы, которые позволяют оценить общее состоя- ние больного (функции жизненно важных органов и систем, состояние го- меостаза) и наличие сопутствующих заболеваний. В перечень таких обяза- тельных методов исследования включены общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию груди. Следует предусмотреть порядок (срочно, отсрочено) проведения диаг- ностических исследований. Для применения каждого диагностического исследования необходимо его обоснование. IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В историю болезни заносятся данные анализов. Указывается дата ис- следования, дается краткая интерпретация полученных данных. Указыва- ются описания результатов инструментальных методов исследования, по этим данным делается заключение о выявленных признаках патологиче- ского процесса X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ По способу установления клинический диагноз может быть прямой, то есть установленный на основании наличия в клинической картине типич- ной совокупности признаков, или по наличию патогномоничных для забо- левания симптомов, и дифференциальный диагноз, основанный на уста- новлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями всех заболеваний, при которых возможна сходная клиническая картина. При этом диагноз может быть установлен путем исключения всех, кроме одно- го, предполагавшихся возможных заболеваний. Это возможно на основа- нии различительных признаков, в том числе выявленных при целенаправ- ленном диагностическом обследовании, или в процессе наблюдения за развитием болезни. Дифференциальная диагностика начинается с того, что надо подвести итог выявленным при обследовании патологическим признакам и выде- лить ведущее проявление заболевания. Оно не должно быть слишком об- щим (повышенная температура, недомогание, утомляемость и т.п.). Более достоверные результаты диагностики наблюдаются, если учитывается наиболее вероятный и достаточно существенный симптомокомплекс или какое-то патологическое состояние – синдром. В неотложной хирургии наиболее часто могут отмечаться следующие проявления болезней: абдоминальный болевой синдром, синдром желу- дочно-кишечного кровотечения, диспептический синдром, синдром меха- нической желтухи, синдром гнойно-септической интоксикации, синдром пальпируемой опухоли. Следующим этапом дифференциальной диагностики является опреде- ление круга болезней, которые могут протекать с клинической картиной, сходной с наблюдаемым заболеванием. Необходимо перечислить заболе- вания, сходные по ведущему синдрому с заболеванием курируемого боль- ного. Далее дифференциальная диагностика строится на обнаружении раз- личий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клиниче- ской картиной каждого из заболеваний, при которых возможен тот же признак, который является ведущим у данного больного. Для дифферен- циации используется как можно большее число симптомов каждой болез- ни. Это повышает достоверность выводов. Из ряда возможных болезней в дифференциальную диагностику включают прежде всего те, которые наи- более вероятны по частоте или обстоятельствам заболевания. Различае- мые болезни сравнивают по числу и характеру симптомов сходных с на- блюдаемыми. Затем проводят различия как по отсутствию симптомов свойственных предполагаемой болезни, так и по наличию несвойственных или малосвойственных ей симптомов. При дифференциальной диагностике первоначально предполагавшееся заболевание должно исключаться на ос- новании одного из трех принципов дифференциации. Принцип существенного различия состоит в том, что при данном забо- левании отсутствует симптом, являющийся его постоянным признаком. Например, отсутствие «кинжальных» болей в эпигастрии при подозрении на типичную перфорацию язвы желудка. Однако это положение относи- тельно. Так перфорация язвы в полость малого сальника или гепатодуоде- нальную связку не сопровождается кинжальными болями. Скрытая перфо- рация также может протекать со сглаженной клинической картиной. Принцип исключения через противоположность – в частности, ана- цидное состояние, вряд ли может иметь место при язвенной болезни две- надцаперстной кишки, хотя и это положение не абсолютно. Принцип несовпадения признаков – так желтуха может наблюдать при повышенном гемолизе эритроцитов, паренхиматозных поражениях пе- чени вирусном, токсическом гепатите, циррозе печени, в результате обту- рации общего желчного протока желчным камнем и т.д. Однако если появ- лению желтухи предшествовал острый приступ боли в правом подреберье, то скорее всего можно исключить гемолитический и паренхиматозный ха- рактер желтухи, и больше оснований предположить механическую желту- ху в результате обтурации общего желчного протока камнем. На последнем этапе дифференциальной диагностики, когда установ- лены сходство данного случая с определенным заболеванием и отличие его от остальных возможных заболеваний, протекающих с подобной клиниче- ской картиной, ставится окончательный клинический диагноз. В практической работе врач- клиницист использует метод дифференци- альной диагностики уже с первых минут встречи с больным. Общий вид больного, поведение, походка, даже реакция на опрос о жалобах и сборе анамнеза сразу дают почву для мыслей о дифференциальном диагнозе. Сравнить патологию по признакам сходства и различия. При дифференци- альном диагнозе студент должен показать ход клинического мышления. Анализу и синтезу должны подвергнуться не только данные анамнеза, объективного исследования, но и результаты лабораторного и инструмен- тального исследований. Исключив на основании принципиальных разли- чий ряд предполагаемых заболеваний, необходимо прийти к клиническому диагнозу. XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Клинический диагноз строится на основании анализа проведенных субъективных, объективных и специальных исследований с учетом ре- зультатов проводимой дифференциальной диагностики. Формулирование клинического диагноза производится по единым пра- вилам, согласно которым в диагнозе последовательно указываются на пер- вое место основное заболевание, на второе месте – осложнение (я) основ- ного заболевания, и на третьем месте сопутствующее (ие) болезни. Должен соблюдаться нозологический принцип формулировки основного заболева- ния. Следует указывать основное заболевание (нозологическая единица), его фаза, стадия, локализация, характер и степень функциональных нару- шений, патогенез и этиология. Можно выделить четыре аспекта диагноза: этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный. Все это в зависимости от конкретного случая излагается кратко или под- робно, но так, чтобы указанные пункты были освещены. XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Излагается с современных позиций этиология и патогенез данного за- болевания. Если в результате анализа клинических данных удалось уста- новить, то указываются предполагаемые причины заболевания и патогенез основных симптомов у данного больного. XIII. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Вначале приводятся все существующие методы лечения данного забо- левания. Указывается стандартная или общепринятая тактическая схема ведения больных с подобным заболеванием. Затем обосновывается выбор метода лечения у курируемого больного. Лекарственные препараты выпи- сываются в виде рецептов. Указываются показания к оперативному лече- нию, отмечается план предстоящей операции (в том случае, если больной за время курации не подвергнут оперативному лечению, а показания к операции установлены), метод обезболивания (предоперационный эпи- криз). Оформляется протокол операции, если больной за время курации был оперирован. XIV. ДНЕВНИК Дата Состояние больного Назначения Дата каждо- го посеще- В дневнике дается оценка состояния са- мочувствия больного. Отмечаются жалобы больного за истекшие сутки. Указываются Диета, режим. Лекарственные ния б-го аппетит, сон, физиологические отправле- ния. Краткие объективные данные с обяза- тельным отражением динамики общего статуса и изменений в местном статусе с момента предыдущего посещения. (При наличии раны — описание динамики ране- вого процесса при перевязке, при наличии дренажей отмечается количество и харак- тер отделяемого). В дневник вносятся ле- чебные и диагностические манипуляции (пункции, блокады, и т. д.). Если в течение периода курации больному произведена операция, текст последней выписывается после дневника за соответствующее число, по возможности дается схема операции. назначения (изменения в назначениях). Физиотерапев- тические мето- ды. XV. ОФОРМЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА В температурном листе отмечаются температура, показатели АД, пуль- са. XVI. ЭПИКРИЗ Дается краткое изложение истории болезни. Ф. И. О. больного, возраст, когда и по какому поводу поступил в ста- ционар, диагноз при поступлении. Проведенное обследование, клиниче- ский диагноз. Проведенное лечение и его результаты. Если больной был оперирован, указывается дата и название операции. Указывается течение послеоперационного периода. Если отмечались послеоперационные ос- ложнения, то указывается, их проявления, методы диагностики и лечения. Состояние больного к концу курации. Исход (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный). Прогноз (в отношении жизни, вы- здоровления, трудоспособности, медицинской и социальной реабилита- ции). Необходимые рекомендации при выписке. XVIL СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Ф. И. О. Автора(ов). Название монографии, руководства,пособия. Го- род. Издательство. Год издания. Число страниц. Подпись куратора: Заключение преподавателя: В заключении приводится краткая рецензия на историю болезни. Указываются положительные стороны и недостатки. Особое внимание обращается на раздел дифференциального диагноза. Оценка ______ Дата проверки Подпись преподавателя: СПИСОК УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Методические указания по составлению истории болезни хирургиче- ского больного. – Архангельск. – АГМИ. – 1988. - С -12. 2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С.Савельева. Скомпилированный HTML –файл. 3. В.К. Султанов. Учебное пособие. Исследование объективного стату- са больного. – «ПИТЕР» - Санкт-Петербург. – 1997. - С – 237. 4. С.В. Петров Учебник Общая хирургия. « ГЭОТАР- Медиа». - Моск- ва. – 2005. – Глава 10. 5. Руководство по клиническому обследованию больного под редакци- ей А.А.Баранова. - Москва. - « ГЭОТАР- Медиа». – С 627. |