Методические указания для обучающихся практические занятия тема Предмет, задачи судебной медицины. Процессуальные и организационные основы судебномедицинской экспертизы в Российской Федерации. Судебномедицинская танатология
 Скачать 427.5 Kb.
|
|
Тема: Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел в связи с профессиональными правонарушениями медицинских работников Цели занятия: На основании знаний основополагающих правовых актов, ведомственных инструкций и правил уметь устанавливать дефекты оказания медицинской помощи в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников. Учебная карта занятия: Задания для самостоятельной работы с ситуационными задачами Студентам предлагается набор ситуационных задач, в которых необходимо ответить на ряд вопросов: Пример решения ситуационной задачи. Поводом для назначения комиссионной СМЭ явилось принятое районной прокуратурой заявление гр-ки В., 45 лет, из которого следовало, что при обращении за медицинской помощью в частный стоматологический кабинет ей был причинен вред здоровью в связи с неправильными действиями врача К. В представленной на экспертизу медицинской карте имеются сведения о том, что при обращении в стоматологический кабинет В. отмечала боль в области верхней челюсти справа, имеющую разлитой характер и усиливающуюся при легком постукивании по продольной оси 2-го премоляра. Больная жаловалась на удлинение пораженного зуба, который при закрытии рта соприкасался с зубом противоположной челюсти, что вызывало острую боль. Врачом было рекомендовано вскрытие канала 2-го премоляра по поводу предполагаемого острого периодонтита. Во время врачебной манипуляции больная почувствовала острую боль, иррадиирующую в верхний отдел правой щеки и скуловую область. Врач К. не нашел объективных причин для объяснения этой боли и после вскрытия канала наложил фосфатно-цементную пломбу, назначив повторный прием через 2 дня. К вечеру состояние В. резко ухудшилось, появились ноющие боли в области правой щеки. Больная обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи, где после осмотра и рентгенологического исследования лицевой части черепа поставлен диагноз: перфорация правой гайморовой пазухи в результате создания дренажа через канал корня 2-го премоляра верхней челюсти справа. Была проведена операция — радикальная антротомия правой гайморовой пазухи. Период стационарного лечения составил 23 дня. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. СМЭ проведена через 10 дней по медицинским документам. Вопросы, поставленные на разрешение: 1. Какие заболевания или патологические состояния выявлены в ходе экспертизы, каковы причины и условия их возникновения? 2. Имели ли место осложнения диагностических и лечебных манипуляций? 3. Своевременно и в полном ли объеме была оказана квалифицированная медицинская помощь? 4. Какие конкретные нарушения и дефекты допущены в оказании медицинской помощи? 5. Имеется ли, с медицинской точки зрения, прямая причинная связь между проведенными врачебными манипуляциями и неблагоприятным исходом лечения? Эталон ответа к ситуационной задаче 1. При проведении экспертизы установлено, что у гр-ки В имела место перфорация правой гайморовой пазухи. Данное повреждение возникло в результате создания дренажа через канал корня 2-го премоляра верхней челюсти справа. 2. В данном случае имело место осложнение диагностической манипуляции - вскрытие канала 2-го премоляра по поводу предполагаемого острого периодонтита. 3. После возникновения осложнения больной была оказана квалифицированная медицинская помощь не в полном объеме, в частности не установлена причина возникновения во время врачебной манипуляции острой боли, иррадиирующей в верхний отдел правой щеки и скуловую область. 4. Не было проведено рентгенологическое исследование корня 2-го премоляра верхней челюсти справа. 5. Между проведенными врачебными манипуляциями и неблагоприятным исходом лечения прямая причинная связь. Вопросы для подготовки к занятию: 1. Понятие проступок, преступление, врачебная ошибка, дефект оказания медицинской помощи. 2. Виды проступков и медицинских профессионально-должностных преступлений (ст. 122-125, 128, 236, 290-293 УК РФ) 3. Организационные особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел». 4. Классификация нарушений и дефектов в профессиональной деятельности медицинских работников. Методические указания к практическому занятию № 8 Тема: Осмотр трупа на месте его обнаружения. Судебно-медицинское исследование трупа, документация. Цели занятия: Знать общие правила и методы осмотра трупа на месте его обнаружения (происшествия), уметь оказывать помощь следователю при осмотре трупа на месте его обнаружения. Знать общие правила и порядок производства судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа. Иметь представление об особенностях проведения судебно-медицинских исследовании при ликвидации последствий массовых катастроф. Учебная карта занятия: Задания для самостоятельной работы с ситуационными задачами Данный этап занятий поможет оценить компетентность студентов, уровень их медицинского мышления и умение формулировать свое мнение или высказывать суждение по основным вопросам, разрешаемым при первоначальном осмотре трупа. Для этого студенту предлагается ознакомиться с содержанием ситуационных задач, представляющих собой выписки или фрагменты протоколов осмотра трупа, и провести всесторонний анализ имеющейся в задачах информации. В качестве примера предлагаются протокол осмотра трупа, оформленный с соблюдением всех процессуальных требований, и эталон ответов врача (мнение специалиста) на обычно возникающие в ходе осмотра вопросы. ПРОТОКОЛ ОСМОТРА ТРУПА _________________________________________________«_____»______________г. (место составления) Осмотр начат в _____ч _____мин Осмотр окончен в _____ч _____мин Следователь (дознаватель)______________________________________________________ наименование органа предварительного ________________________________________________________________________ следствия или дознания, классный чин или звание, ________________________________________________________________________ фамилия и инициалы следователя (дознавателя) получив сообщение_______________________________________________________ (от кого, о чем) прибыл по адресу: г. Челябинск, ул...., д. ...кв.________________________________ (куда) и в присутствии понятых 1.______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и место жительства понятого) 2.______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и место жительства понятого) с участием____________________________________________________________________ (процессуальное положение, фамилии, инициалы участвующих лиц) в соответствии со ст. 164, 177 и 178 УПК РФ произвел осмотр трупа. Перед началом осмотра участвующим лицам разъяснены их права, обязанности и ответственность, предусмотренные ст. 60 УПК РФ. ___________________________ (подпись понятого) ___________________________ (подпись понятого) Судебно-медицинскому эксперту (врачу, специалисту)_________________________ ..................................................................................................................................................(фамилия, имя, отчество) разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 58 (57) УПК РФ. ________________________________________________________________________ (подпись судебно-медицинского эксперта, врача, специалиста) Участвующим лицам также объявлено о применении технических средств _____________________________________________________________________________ (каких именно, кем именно) Осмотр проводился в условиях естественного освещения, при дневном (температура воздуха, погода, освещенность) свете, температуре воздуха 21 °С__________ Осмотром установлено: (что именно) Объектом осмотра является труп гр. И-ва А.С., 1950 г. рождения, находящийся в гостиной комнате квартиры №... дома №... по ул.... г. Челябинска. Труп располагается в центре комнаты на паркетном полу. Голова ориентирована к противоположной от входа в комнату стене и располагается на расстоянии 250 см от серванта, находящегося у левой стены по входу. Ноги направлены к входной двери в комнату. Расстояние от подошв стоп до дверного приступа составляет 150 см. Труп лежит на спине, лицо обращено вверх. Руки выпрямлены и отведены от туловища в плечевых суставах под острым углом. Тыльные поверхности кистей касаются пола. Ноги выпрямлены, слегка разведены. Расстояние между подошвами стоп составляет 10 см. На полу комнаты справа от трупа обнаружен пистолет системы «ТТ», калибра 7,62 мм, № 9654, выпуска 1944 г. Расстояние от дульного среза оружия до стены, у которой стоит сервант, составляет 100 см, до стены с окном - 200 см. Правая щечка рукоятки обращена к полу. Наиболее близко к пистолету расположена коленная область правой ноги трупа. Расстояние от нее до дульного среза пистолета составляет 52 см, расстояние между дульным срезом и кистью левой руки трупа - 124 см, между дульным срезом и правой кистью - 74 см. Дульный срез обращен в сторону серванта. На поверхности пистолета каких-либо следов наложений и дефектов не обнаружено. В магазине пистолета находятся два патрона, маркировочные обозначения которых состоят из двух пятиконечных звездочек и расположенных между ними цифр 3 и 47. Патронник пуст, курок спущен. В канале ствола виден пороховой нагар, ощущается нерезкий запах сгоревшего пороха. Слева от трупа на расстоянии 105 см от левой стопы на полу находится пистолетная гильза, изготовленная из металла желто-оранжевого цвета, калибра 7,62 мм, длиной 24,5 мм. Маркировочные обозначения на донышке гильзы соответствуют обозначениям патронов, обнаруженных в магазине пистолета «ТТ». В центральной части капсюля имеется вдавление от бойка ударника. Дульце гильзы обращено к противоположной стене по входу в комнату. Расстояние от затворной рамы пистолета до гильзы соответствует 205 см, расстояние от гильзы до дверного приступа - 208 см. От гильзы ощущается нерезкий запах сгоревшего пороха. На трупе надеты сатиновые трусы синего цвета без видимых на глаз повреждений и наложений. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительной упитанности, длина тела 174 см. Длина правой руки - 76 см. Трупные явления в 9 ч 30 мин: труп на ощупь равномерно охлажден на всех участках кожных покровов. Температура трупа в прямой кишке, измеренная ртутным термометром с ценой деления 0,2 "С, составляет 20 °С при окружающей температуре воздуха на уровне трупа 21 °С. Трупное окоченение умеренно выражено в жевательной мускулатуре, хорошо выражено в мышцах шеи и конечностей. Трупные пятна сине-багровой окраски, интенсивные, сливного характера, расположены по задней и боковым поверхностям туловища и конечностей. При дозированном надавливании на трупное пятно в поясничной области динамометром с усилием 2 кг/см2 последнее окраски не изменяет. При ударах неврологическим молоточком по тыльной поверхности правой кисти в пястной области сведения пальцев не происходит. При ударе по передней поверхности бедер, на 7-8 см выше наколенника, подтягивания (смещения) последнего не отмечается. При ударе молоточком в область трапециевидной мышцы подтягивания лопаток не происходит. При сильном ударе ребром металлической линейки по передней поверхности правого и левого плеча в месте удара образуется углубление. При исследовании электровозбудимости дозированным электроимпульсатором с использованием игольчатых электродов с повышением напряжения от 10 до 75 В сокращений мышц глаз и конечностей не наблюдается. В правой подвздошной области кожные покровы с зеленоватым оттенком. Волосы на голове черные с проседью, густые, прямые, зачесаны назад, длиной в области лба до 2-3 см. Волосы в затылочной области - с наложением подсохшего вещества красно-бурого цвета, похожего на кровь. Кожные покровы лица бледные с синюшным оттенком. Глаза приоткрыты, зрачки равные, по 0,4 см каждый. Соединительные оболочки глаз сероватой окраски, без кровоизлияний. Роговицы потускневшие. В углах глаз на белочной оболочке отмечаются участки тускло-серой окраски. При введении в переднюю камеру правого глаза последовательно 0,1 мл 1% раствора атропина и 1% раствора пилокарпина реакции зрачка не отмечается. Наружные слуховые проходы и носовые ходы чистые и свободные. Рот приоткрыт. Переходная кайма губ уплотнена, тускло-серой окраски. Зубы целы. Язык - в полости рта за линией смыкания зубов. Шея соразмерна туловищу, без видимых повреждений. Грудная клетка правильной цилиндрической формы, межреберные промежутки сглажены. Живот располагается на уровне реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Язв, рубцов на половом члене нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Кожные покровы стоп и кистей без видимых наложений. Патологической подвижности костей свода черепа, лицевого скелета, ребер, костей таза и конечностей на ощупь не определяется. Температура трупа в прямой кишке в 10 ч 30 мин составляет 20 °С при окружающей температуре воздуха на уровне трупа 21 °С. Повреждения: в лобной области справа на расстоянии 2,5 см от верхнего края зоны роста волос правой брови, в 5,5 см от срединной линии лба ив 165 см от подошвенной поверхности стоп имеется рана круглой формы диаметром 0,8 см. В центре раны определяется округлый дефект кожи и прилежащих мягких тканей диаметром 0,6 см. Края его ровные, стенки отвесные, гладкие, темно-красного цвета. Непосредственно по краю раны имеется наложение черного цвета в виде кольца шириной от 0,8 до 1,3 см, снаружи которого определяются единичные точечные вкрапления в кожу темно-серого цвета на участке 6x5 см. При сведении краев раны образуется кожная складка. В глубине раны видны рыхлые свертки крови красного цвета. От раны в направлении к правой глазничной области отходит вертикальный потек крови красно-бурого цвета шириной 0,4 см и длиной 8,5 см. Аналогичного характера потек шириной 0,5 см и длиной 17 см распространяется от раны горизонтально через щеку в направлении к мочке правого уха. Других телесных повреждений при наружном осмотре трупа не обнаружено. Под трупом на полу, соответственно затылочной области головы с растеканием вправо от него на 51 см, имеется лужа с красными свертками и подсохшими корочками по периферии общей шириной 15 см и толщиной до 0,2-0,3 см. В ходе осмотра проводилась фотосъемка (фотоаппарат «Зенит-122», фотопленка «ФН-64»), видеосъемка камерой «Panasonic M3500» ________________________________________________________________________ (фото-, видеосъемка, аудиозапись) В ходе осмотра изъяты:__________________________________________________ (перечень и индивидуальные признаки изъятых предметов, образцов, их упаковка) 1) марлевый тампон с содержимым из лужи на полу, контрольный марлевый тампон, которые завернуты в 2 листа белой бумаги, опечатаны печатью РУВД г. Челябинск, подписаны следователем и понятыми; 2) пистолетная гильза, обнаруженная на полу комнаты, завернута в лист белой бумаги, уложена в картонную коробку с ватой, опечатана печатью РУВД г. Челябинск, подписана следователем и понятыми; 3) пистолет с магазином системы «ТТ» №9654 и двумя патронами, упакован в картонную коробку с ватой, которая опечатана печатью РУВД г. Челябинск подписана следователем и понятыми; 4) отпечатки с ладонных поверхностей правой и левой кистей трупа на светлую дактилоскопическую пленку. Пленки помещены в конверты, опечатаны печатью РУВД г. Челябинск, подписаны следователем и понятыми. К протоколу осмотра трупа прилагаются: схематический чертеж места происшествия _____________________________________________________________________________ (схема, фототаблица и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра трупа от участвующих лиц ____________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) заявления____________________________________________________________________ (поступили, не поступили) Содержание заявлений: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Понятые ____________________ (подпись) ____________________ (подпись) Судебно-медицинский эксперт, (врач, специалист) ____________________ (подпись) Иные участвующие лица ___________________ (подпись) Протокол прочитан____________________________________________________________ лично или вслух следователем (дознавателем) Замечания к протоколу__________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Понятые ____________________ (подпись) ____________________ (подпись) Судебно-медицинский эксперт (врач, специалист) ____________________ (подпись) Иные участвующие лица ____________________ (подпись) Труп направлен________________________________________________________________ (куда) Понятые ____________________ (подпись) ____________________ (подпись) Судебно-медицинский эксперт (врач, специалист) ____________________ (подпись) Иные участвующие лица ____________________ (подпись) ____________________ (подпись) Настоящий протокол составлен в соответствии со ст. 166 и 167 УПК РФ. Следователь (дознаватель) _______________________ (подпись) Эталон ответов (мнение специалиста) 1. В ходе осмотра трупа на месте его обнаружения выявлены достоверные признаки смерти: охлаждение трупа, наличие трупных пятен, мышечного окоченения и участков высыхания на слизистой оболочке глаз (пятна Лярше). 2. Характер и степень выраженности трупных изменений, показатели термометрии и результаты оценки исследованных суправитальных реакций позволяют считать, что смерть наступила не ранее 24 ч и не позже 48 ч до момента начала осмотра. 3. Обнаружены телесные повреждения в виде входной огнестрельной раны на лобной области справа, которая могла быть причинена пулевым снарядом при выстреле из огнестрельного оружия с близкой дистанции. Это подтверждается формой раневого отверстия, дефектом ткани в его центре, наличием полоски осаднения по краям и импрегнированными в кожу микрочастицами, а также наличием следов действия дополнительных факторов выстрела - отложением копоти вокруг раневого отверстия и внедрением несгоревших порошинок. 4. Каких-либо признаков, свидетельствующих об изменении первоначального положении трупа или его перемещении, при осмотре не выявлено. 5. На месте обнаружения трупа выявлено скопление темно-красной жидкости, напоминающей кровь, подлежащее изъятию и направлению на лабораторное исследование. Вопросы для подготовки к занятию: 1. Этапы осмотра трупа на месте обнаружения (происшествия) 2. Констатация факта смерти 3. Суправитальные реакции, ранние и поздние трупные изменения 4. Общие правила и порядок исследования трупа 5. Техника исследования мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов 6. Документация составляемая при осмотре трупа на месте обнаружения (происшествия), при исследовании трупа в секционной. 7. Оформление «Заключение эксперта» 8. Заполнение и выдача «Медицинского свидетельства о смерти» Методические указания к практическому занятию № 9 |