практические навык. практические навыки (1). Методические указания для самостоятельной работы студентов 5 курсов лечебного и профессионального педагогического факультетов
 Скачать 402.58 Kb.
|
|
РАК КОЖИ Среди известных факторов, которые способствуют возникновению передракових заболеваний, рака и меланомы кожи, главное место занимает ультрафиолетовый спектр инсоляции, некоторые химические канцерогены - длительный контакт с гудроном, асфальтом, мышьяком; профессиональные особенности - рентген ассоциируемый рак кожи в рентгенологов, радиоактивное облучение, термические и механические травмы. К облигатным предракам кожи относят пигментную ксеродерму, болезни Боуена и Педжета, еритроплазию Кейра. К факультативным предракам кожи принадлежат кератоакантоми, старческие дис- но гиперкератозы, трофические язвы и другие. Рак кожи, в зависимости от морфологической структуры, разделяют на: • базальноклеточный рак; • плоскоклеточный рак Базальноклеточный рак рак кожи складывает 70-75% раковых опухолей кожи. Он отличается местно деструктивным ростом, развивается из дополнений кожи или из базального слоя эпидермиса. Установленная зависимость клинического хода рака кожи от гистологического строения опухоли. Рак кожи чаще встречается среди лиц в возрасте 60-70 лет, локализуется преимущественно на коже лица (70%). Различаются поверхностная, папиллярная и инфильтративная формы рака кожи. Клинические признаки заболевания характеризуются появлением уплотнения в виде серо-желтой бляшки, которое медленно увеличивается в размерах. Со временем образуется язва с подрытыми краями, усиливается инфильтрация окружающих тканей. Плоскоклеточный рак кожи чаще возникает на фоне передракових заболеваний. От базалиомы отличается более быстрым ростом, чаще рецидивирует после лечения и дает метастазы в лимфатические узлы, кости и внутренние органы (у 15-17% случаев). Диагноз рака кожи ставят на основании анамнеза, обзора, пальпации, цитологического и гистологического исследований. В случае трудностей диагностики рак кожи надо дифференцировать с передраковыми болезнями, неэпителиальными опухолями и хроническими специфическими воспалительными гранулематозными процессами - сифилисом, актиномикозом, бугорчаткой . Биопсия в диагностике и лечении опухолей кожи Кожа легко досягнулся для исследования. Именно поэтому врачи многих специальностей часто применяют биопсию при разных болезнях кожи. При заболеваниях кожи в практике лечебных заведений нашли применения эксцизионной и инцизионной биопсии, а также мазки-отпечатки. Поскольку во время эксцизионной биопсии выполняется полное удаление патологического очага, она является одновременно и лечебным мероприятием. эксцизионную биопсию следует применять в случаях небольшого поражения или такого его расположения, что позволяет удалить его, не нанося больному значительный косметический ущерб. эксцизионная биопсия является методом выбора при наличии подозрительного пигментного новообразования кожи, независимо о т его размеров, если оно имеет ульцерацию и путем мазка-отпечатка не удается получить материала, достаточного для цитологического исследования. эксцизионную биопсию, как правило, выполняют в амбулаторных условиях. Применяется местная анестезия. Техника эксцизионной биопсии простая. Пораженный участок кожи удаляют из двух эллипсоидных разрезов кожи, которые сочетают между собой. Направление разрезов, в частности при биопсии на лице, следует выбирать соответственно естественным складкам кожи для получения наилучшего косметического эффекта. Разрезы кожи должны проходить только в здоровых тканях как вокруг, так и вглубь. При выполнении инцизионной биопсии из края поражения высекается кусочек ткани вместе с участком здоровой кожи. Кусочек не должен быть слишком малым или полученным поверхностно, поскольку в таких случаях патолог не сможет высказаться о наличии или отсутствии инфильтративного роста опухоли, которая является одним из основных признаков злокачественности. После исключения кусочка гемостаз лучше выполнять путем диатермокоагуляции поверхности раны, при этом рана, как правило, не вшивается. Биопсии в виде мазков-отпечатков и соскаблианием несложные. Объектом исследования являются эродированные или рыхлые новообразования на коже. Процедура такой биопсии анестезии не требует. Перед получением материала поверхность поражения очищается от гноя и некротических наслоений. Материал для исследования получают путем прикладывания загодя приготовленного и обезжиренного предметного стекла в случаях, когда опухоль досягнулся для этого. Если опухоль расположена так, что отпечаток получить невозможно, тогда материал получают путем соскабливания ее поверхности шпателем, тупой стороной скальпеля или обратной стороной пинцета, переносится на стекло, а поверхность раны обрабатывается раствором йода. После этого на конце стекла пишется фамилия больного, номер его амбулаторной карточки и с направлением мазок-препарат передается к цитологической лаборатории. Следовательно, при диагностике и лечении опухолей кожи целесообразно сдерживаться такой тактики: 1. При клиническом распознавании злокачественных новообразований кожи диагноз опухоли не действителен без морфологического подтверждения его с помощью биопсии. 2. Лечение новообразований кожи должно начинаться лишь после получения вывода морфолога об их виду и структуре. 3. Наилучшим видом биопсии кожи за простотой, легкостью, беспечностью, малой травматизацию и скоростью получения достоверного вывода является биопсии в виде соскабливания и мазков-отпечатков (при условии изучения их квалифицированным врачом-цитологом). 4. При неудаче цитологических видов биопсии следует использовать хирургическую биопсию и, в первую очередь, в тех случаях, где это возможно и рационально, эксцизионную, поскольку она одновременно является и лечебным мероприятием, чаще всего единственным. 5. В диагностике любых пигментных новообразований никогда не следует применять инсцизионную биопсию, потому что она может стимулировать рост опухоли. 6. Широкое применение биопсии в диагностике предопухолевых изменений кожи со следующим их лечением может способствовать профилактике развития злокачественных новообразований кожи. МЕЛАНОМА КОЖИ Меланома - это злокачественная опухоль нейроэктодермальной природы (некоторыми авторами она рассматривается как представитель новообразований APUD -системи). Первые сведения о пигментных злокачественных опухолях относятся до времен глубокой давности. Они вспоминаются Гиппократом и в папирусе Ебера. Установлено, что они существовали 2400 лет потому, что подтверждается исследованиями мумий инков из Перу. В 1650-1760 годах появляются упоминания и в европейской литературе. Как самостоятельное заболевание меланому впервые в 1806 году описал французский врач Рене Лаєнек. Термин «меланома» был предложен в 1838 году Carswell. Заболеваемость на Украине составляет 5,1 случаев на 100 тыс. населения. Она является приблизительно одинаковой у мужчин и женщин. В основном это заболевание молодых людей (средний возраст около 45 лет). Заболеваемость на меланому более высока в регионах с повышенной солнечной инсоляцией. В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости на меланому в разных странах, что связывается с повреждением озонового слоя вокруг земного шара. Определенную роль в этиологии меланом отводят механической травме, радиационному облучению. Случаи меланомы в семействе также повышают риск ее возникновения. К эндогенным факторам относят гормональные расстройства. Мероприятия относительно профилактики меланомы заключаются в предотвращении лишнего облучения кожи солнечными и ультрафиолетовыми лучами, пользовании солнцезащитными кремами, а также предупреждении механической травматизации невусов. Меланома локализуется на коже туловища и конечностей, председателя и шеи, а также слизистых оболочках. У южноафриканских негров, которые не пользуются обувью и проживают в местности с сухой грубой почвой, злокачественная меланома часто возникает на подошвенной поверхности ступни. Меланоцит мигрирует из нейроэктодермы в раннем периоде эмбриологического развития к коже, глазу, дыхательным путям и кишечнику. Они способны образовывать в коже скопление клеток с разным уровнем дифференцирования которые называются невусами. Невусы разделяют на меланомобезпечні и меланомонебезпечні. К меланомобезпечних невусам относятся: 1. фиброэпителиальный невус; 2. бородавчатый невус; 3. «монгольское пятно«; 4. папилломатозный невус; 5. halo - nevus (невус Сеттона); 6. інтрадермальний невус; Развития меланом на фоне этих невусов практически не наблюдается. К Меланомоподобным невусам относятся: 1. Пограничный пигментный невус. Клинически имеет вид хорошо очерченного, плотного образования, расположенного в более толстые кожи, темно - коричневого цвета. Поверхность гладка, чаще всего блестяща, не имеет волосяной сени. 2. Голубой невус, или невус Ядосона-Тиче. Узел с четкими контурами, немного повышается над кожей в виде полусферы, размерами не больше 1 см. Цвет невуса от голубого к черному и зависит от глубины залегания меланина. Чаще локализуется на лице, ступнях, ягодицах, верхних конечностях. 3. Невус Та характеризуется наличием черных вкраплений«грязной кожей»за направлением И и ІІ веток тройчатого нерва. Поражает не только кожаные Покрова (кожа лба, ресниц), а также глаз. 4. Невус Іто -наличие черных вкраплений на коже верхнего плечевого поясу. 5. Гигантский пигментный невус. Всегда бывает прирожденным и отличается большими размерами пораженной кожи. Поверхность бугрувата или гладкая, цвет от розового к темно-коричневому 6. Ограниченный передраковий меланоз Дюбрея.Возникает чаще у женщин преклонных лет на коже лица. Цвет варьирует от светло -коричневого к черному. Кожаный рисунок сохранен, местами наблюдается лущение и участки гиперкератоза или атрофии. Малігнізація наблюдается у 30-75% случаев. Симптомы малігнізації невуса. До этого времени при диагностике меланомы врачи опирались на ряд признаков, которые обозначались первыми четырьмя буквами английского алфавита, : A - асимметричность невуса (asymmetry), B - неравный или размытый край (border иrregularиty), C - неодинаковый цвет разных частей невуса (color), D - диаметр невуса больше 6 миллиметров (dиameter). Эти критерии были предложены учеными из Университета Нью-Йорка 20 лет тому. Анализ современной медицинской литературы, посвященной меланоме, позволил им прибавить к этому ряду еще одну букву - E - переменчивость невуса (evolvиng). При развитии меланомы на неизмененном участке кожи опухоль может иметь вид темного пятна плоского, выпуклой, грибовидной формы. Поверхность гладкая или жесткая, может появиться язва и кровотечение. Иногда больного тревожит зуд в участке невуса. Агрессивное течение заболевания связано с ранним и бурным метастазированием (лимфо- и гематогенным). Внутрикожные метастазы в виде пигментных высыпаний вокруг опухоли называются сателлитами. Приблизительно в 25% больных не удается найти первичный очаг, а вся клиника предопределена регионарными лимфогенными метастазами. При распаде опухоли или дисеминации процесса возможна спонтанная меланурия. Реакция Якша - это выявление в моче больных метаболитов меланина с раствором хлорида железа после проведенного облучения меланомы (спровоцирована меланурия). Чаще всего опухоль локализуется в коже (87% согласно данных М. М. Нивинского); возможное поражение слизистых, глаза, участка заднего прохода и тому подобное. Поражение кожи чаще встречается на нижних конечностях, туловище, председателе и верхних конечностях. Диагностика меланомы Диагностика меланомы базируется на данных анамнеза, обзора, пальпации, эпилюменистентной микроскопии, цитологического исследования мазков- отпечатков из язвенной поверхности опухоли, радионуклидного исследования с радиоактивным фосфором 32Р , термографии и пальпаторного обследования регионарных лимфатических узлов. Для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенологическое обследование органов грудной полости и УЗД органов брюшной полости. Заключительный диагноз устанавливается после гистологического исследования удаленной опухоли (широкая высечка). Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями кожи, гемангиомами, меланомобезпечними и меланомонебезпечними невусами, подногтевыми и подэпидермальными гематомами, онихомикозом и твердым шанкером. РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ Эта опухоль преимущественно встречается у мужчин, которые жгут и у лиц, которые испытывают длительное влияние на красное обрамление нижней губы атмосферных факторов, таких, как изменение влажности, температуры, длительная инсоляция, хроническая травматизация губ. Возникновению рака также способствуют вирусная инфекция и нарушение гигиены полости рта. Как наиболее "визуальный" рак, это заболевание не должно оставаться незамеченным при каждом медицинском обзоре. Поэтому изучение рака нижней губы является важным не только для онкологов, но и для врачей общей больничной сети. Классификация передракових заболеваний и рака нижней губы Факультативные предраки: 1. хронический хейлит; 2. хронические трещины красной облямки; 3. эрозийная и гиперкератотична формы красного вовчака; 4. плескуватий лишай; 5. верукозна лейкоплакия; 6. диффузный дискератоз. Облигатные предраки: 1. дискератоз; 2. папилломы. По форме роста рак нижней губы разделяется на: екзофитний (папиллярная и бородавчатая формы) и эндофитный (язвенная и инфильтративная формы). Этиология и патогенез рака нижней губы Факторы, которые способствуют возникновению передракових заболеваний нижней губы, хорошо известны. Прежде всего, это длительное влияние на красное обрамление канцерогенных веществ, которые содержатся в табачном дыму. Особенно часто рак возникает в тех, кто пользуется трубками и мундштуками. При этом к химическому влиянию канцерогенов добавляется механическое раздражение красного обрамления. С другой стороны в тех, кто жжет сигареты достаточно часто возникают ожоги губы, и этот термический фактор усиливает действие предыдущих. Экстремальные атмосферные факторы в сочетании с курением усиливают возможность хронического повреждения центральных отделов красного обрамления нижней губы, которая ведет к защитным репаративних процессам, которые сопровождаются пролиферацией эпителия. Рядом с репаративними процессами появляются деструктивные изменения красного обрамления. Она теряет блеск, становится тусклой, шершавой, сухой. Эпителий ее грубые. Возникает диффузный хронический воспалительный процесс, который был назван Фолькманом еще в 1870 году хейлитом. Уже в нашем возрасте итальянский дерматолог Манганотті описал облигатное передраковий состояние нижней губы, которая оказывается круглыми или овальными эрозиями, которые немного повышены над уровнем эпителия без выраженной инфильтрации. Это заболевание получило название хейлит Манганотти. Производительные и деструктивные процессы изменяют строение красного обрамления. С одной стороны возникает повышение образования роговой чешуи - гиперкератоз. Перед этим может возникнуть уменьшение толщины эпителиального слоя, который дает картину "красного пятна", - еритроплакий. Местами эпителий, утолщаясь, углубляется вглубь, а сосочковые отростки продлеваются, это имеет название "акантоз", а в соч етании с повышенным ороговением ведет к возникновению "кератоакантомы". Разрастание сосочкового слоя ведет к появлению бородавчатых и папилломатозным выростам на губе. Очень выраженное локальное ороговение может привести к возникновению "кожаного рога". Следует обратить внимание на то, что все эти визуальные изменения могут существовать на губе месяцами и годами, не нанося больному особенных неприятностей. В настоящее время в онкологии есть тенденция к введению единственного морфологического критерия предрака - дисплазии. Дисплазия может возникнуть на фоне всех упомянутых выше процессов. Она характеризуется тем, что клетки эпителия изменяют свою форму - становятся атипичными. Обычно это отображается в неравномерном увеличении ядер, появлении клеточного и ядерного полиморфизма. Изменяется структура ядерного хроматина, появляются нуклеоми. Рядом с этим нарушается стратификация клеток в пределах эпителиального слоя. Тяжелая дисплазия стоит на пределе с прединвазивной карциномой, то есть состоянием, когда раковые клетки уже возникли, но еще не проникли за базальную мембрану, следовательно не могут метастазировать. На этом этапе организм больного уже распознает появление атипичных гетерогенизированных клеточных элементов и осуществляет сопротивление их вторжению, образовывая под базальной мембраной барьер из лимфоцитов. Когда и этот барьер прорван, клетки проникают через базальную мембрану - наступает инвазия. На этом этапе, независимо от размеров первичной опухоли, возможное метастазирование, а скорость прогрессии опухоли зависит как от степени дифференцирования и биологических свойств опухолевого клонам, так и от сопротивления макроорганизма, состояния его иммунной системы. Чаще превыше всего на нижней губе возникает плоскоклеточный епідермоідний рак разной степени дифференциации (роговеющий, нероговеющий, недифференцированный). Плоскоклеточный роговеющий рак встречается у 80- 90% случаев. Диагностика Во время обследования следует выполнить тщательную пальпацию не только пораженной губы, но и зон вероятного регионарно го метастазирования. Из дополнительных методов исследования в поликлинике можно сделать мазок- отпечаток из раковой язвы. Перед этим надо снять верхний слой детрита тампоном, смоченным физраствором. Обязательно при первичном обзоре больному выполняется под местной анестезией биопсия опухоли. При этом скальпелем удаляется кусочек опухоли на пределе с визуально не измененным красным обрамлением. Рана припаливается электрокоагулятором. Если опухоль не больше 1-1,5 см, то возможно выполнить эксцизиооную биопсию биопсию с электрокоагуляцией раны. Но это ни в коей мере не должно расцениваться как радикальное лечение. При гистологическом подтверждении раку больному назначается соответствующее лечение. При наличии увеличенных регионарных л/узлов обязательно выполняется аспирационная иголочная биопсия. |